Dental Tribune France

Allongement coronaire chirurgical et toxine botulinique

By Dr Irineu Gregnanin Pedron, Brésil
January 14, 2019

La demande des traitements esthétiques connait une croissance exponentielle. Outre le respect du principe de la promotion de la sante, l’esthétique du sourire est aussi un objectif des chirurgiens-dentistes, tout comme des médecins, car le sourire est un moyen pour communiquer et exprimer les sentiments dans la societe.1–3 L’harmonie esthétique du visage est directement liée au sourire qui, à son tour, est lie à l’union de trois composantes : les dents, les gencives et les levres.1–4 Le sourire ne devient esthétiquement plaisant que si les proportions de ces éléments sont appropriées et la visibilité du tissu gingival limitée à 3 mm. Une gencive visible sur plus de 3 mm correspond à un critère inesthétique qualifie de ≪ sourire gingival ≫, dont certains patients sont psychologiquement affectés.

Plusieurs modalités thérapeutiques ont été proposées pour la correction du sourire gingival, dont la gingivectomie ou la gingivoplastie,1–3, 5, 6, 8 la myectomie6, 8 et la chirurgie orthognathique.6, 8, 9 Les deux dernières interventions sont de nature plus invasive et sont associées a un taux élevé de morbidite.7 Pour éviter une chirurgie, il est possible d’envisager l’utilisation de la toxine botulinique car celle-ci représente un traitement plus conservateur, plus efficace, plus rapide et plus sûr que les protocoles chirurgicaux.5, 10

La toxine botulinique est synthétisée par la bactérie anaérobie a Gram positif Clostridium botulinum. Elle inhibe la libération d’acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire et prévient ainsi les contractions musculaires.3, 6, 8, 9 On distingue sept sérotypes de toxines (A, B, C1, D, E, F et G), mais en pratique clinique, le plus fréquemment utilise, et aussi le plus efficace, est le sous-type A.3, 6 La toxine botulinique s’est révélée efficace dans le traitement du sourire gingival chez des patients présentant une hyperfonction des muscles qui participent au sourire, ainsi que chez des patients atteints d’autres troubles, tels qu’un dysfonctionnement de l’articulation temporo-mandibulaire (hypertrophie du muscle masséter, bruxisme, serrage anormal des dents) et une douleur myofasciale.3, 6, 9 Le but de cet article est de présenter un cas de sourire gingival qui a été pris en charge par un traitement combinant un allongement coronaire chirurgical (gingivoplastie) et l’injection de toxine botulinique.

Étude de cas

Le patient était une femme d’ascendance africaine âgée de 27 ans, très affectée par son sourire gingival (Fig. 1). Cliniquement, il existait une inharmonie anatomique entre la longueur des dents antérieures et l’exposition du tissu gingival, supérieure à 3 mm, qui était la cause du sourire gingival (Fig. 2a). Une jauge de proportion de Chu (Hu-Friedy, Chicago, Etats-Unis) a été utilisée pour mesurer la longueur des dents (Fig. 2b). Le traitement propose consistait en un allongement coronaire chirurgical (gingivoplastie) qui serait suivi, après la présentation des résultats, de l’injection de toxine botulinique pour corriger le sourire gingival. La patiente a toutefois été informée sur la réapparition du sourire gingival six mois après l’application, en raison de l’effet temporaire du produit. Après une anesthésie locale par infiltration, une sonde millimétrique a permis de définir des points sanglants et la ligne passant par ces points a été marquée par électrocautérisation.2 La longueur des dents a été augmentée pour caractériser le zénith dentaire. Ensuite, un curetage a été réalisé, un peu à la manière d’une gingivectomie a biseau externe, afin d’améliorer la cicatrisation des tissus. Il n’est nullement besoin d’utiliser un ciment chirurgical puisque la cicatrisation de la plaie est un processus de seconde intention. La patiente n’a signalé aucun trouble ou aucune complication postopératoire.

Lors de la consultation, 30 jours plus tard, l’appareil orthodontique a été retiré et a révélé une cicatrisation satisfaisante des tissus (Fig. 3). Aucun changement ou trouble n’a été signalé par la patiente mais, cependant, elle déplorait toujours son sourire gingival (Fig. 4). La toxine botulinique a été injectée au cours de la même consultation mais avant, la surface de la peau a été désinfectée à l’alcool éthylique a 70% et le sébum superficiel a été nettoyé afin d’éviter une infection locale. Les points d’injection ont été marqués à côté de chaque narine. Ensuite, un anesthésique local (EMLA, AstraZeneca) a été appliqué, pour assurer un certain confort durant l’intervention. La toxine botulinique de type A (Botox 200, Allergan) a été diluée dans 2 ml de solution saline, selon les instructions du fabricant, et deux unités ont été injectées dans les sites prédéfinis, latéralement par rapport à chaque narine.

Apres l’injection, il a été conseillé à la patiente de ne pas pencher la tête en avant pendant 4 heures et de ne pas se livrer à une activité physique au cours des premières 24 heures suivant l’intervention. Après dix jours, l’examen de la patiente a montré un mouvement d‘ouverture équilibre de la lèvre supérieure (Fig. 5). Aucun effet indésirable ou trouble n’a été signalé.

Discussion

Le sourire gingival est caractérisé par une exposition de la gencive supérieure a 3 mm lors du sourire,1, 3, 5, 7 et il affecte souvent les femmes.10 La fréquence plus élevée chez la femme peut s’expliquer par la présence plus courante d’une ligne du sourire basse chez l’homme.4, 5 Plusieurs étiologies du sourire gingival ont été évoquées, dont un excès de développement vertical du maxillaire,4–6, 8, 9 une éruption passive alteree,4, 6, 7, 9 une hyperfonction des muscles participant au sourire6, 7, 9 et une longueur réduite de la couronne clinique des dents.1, 2, 7 Ces pathologies surviennent séparément ou en même temps, et déterminent le type de traitement à utiliser.

Le cas d’un sourire gingival cause par une hyperactivité musculaire est une indication d’injection de toxine botulinique. Outre l’approche plus conservatrice par rapport aux protocoles chirurgicaux (myectomie ou osteotomie de Lefort I), l’utilisation de la toxine représente le traitement de choix en termes d’application aisée et sure, et il agit rapidement.3–11 Les résultats cliniques apparaissent dans les deux à dix jours qui suivent l’injection, et l’effet le plus visible se remarque 14 jours après l’injection.3, 5 Celui-ci dure environ trois à six mois.3, 5, 6, 9

Le sourire est lié à l’action de plusieurs muscles faciaux, tels que le muscle élévateur de la lèvre supérieure, le muscle élévateur de la lèvre supérieure et de l’aile du nez, les muscles grands zygomatique et petit zygomatique, les muscles de l’angle de la bouche (élévateur et abaisseur), le muscle orbiculaire des lèvres et le muscle risorius.3–6, 8–10

Parmi ceux-ci, les trois premiers ont une influence plus importante et déterminent le degré d’élévation labiale. Ils devraient donc être les muscles cibles par l’injection de toxine botulinique. Dans la mesure ou les fibres de ces muscles convergent vers une même zone, en forme de triangle, il est possible d’administrer la toxine simultanément dans les trois muscles, au moyen d’une seule injection. Une fois injectée, la toxine diffuse dans une zone de 10 à 30 mm ou elle peut agir efficacement.3–5 Le site prévu pour l’injection est positionne latéralement par rapport à l’aile du nez.3, 4, 8–10 Après l’injection dans les zones prédéfinies, la toxine diminue les contractions des muscles responsables de l’élévation de la lèvre supérieure, ce qui réduit l’exposition du tissu gingival.3–11

Chaque muscle qui intervient dans l’élévation de la lèvre supérieure à sa propre fonction pendant le sourire. Les points d’injection sont déterminés par la contraction de groupes de muscles particuliers, qui contrôlent différentes zones de l’exposition gingivale. Plusieurs classifications du sourire gingival ont été proposées : antérieur, postérieur, mélange et asymétrique, selon les groupes de muscles concernes.4, 10 Le sourire gingival de type antérieur doit être traité par la technique classique, les injections se faisant latéralement par rapport à l’aile du nez. Chez des patients présentant un sourire gingival de type postérieur, les injections de toxine doivent cibler les muscles grands zygomatique et petit zygomatique, au niveau de deux points différents : le premier point au niveau du site de plus grande contraction des sillons nasogéniens pendant le sourire, et le second point à 2 cm du premier, latéralement et à hauteur de la ligne passant par l’aile du nez et le tragus de l’oreille. Dans le cas de patients présentant un sourire gingival mixte, la toxine doit être injectée dans tous les points susmentionnés.

Toutefois, la dose doit être réduite de 50% au niveau du point situé latéralement par rapport à l’aile du nez.5 Dans les cas d’asymétrie labiale, qui sont dus à des différences de l’activité musculaire,4 les patients reçoivent des injections différemment dosées de chaque côté du visage.5, 10

La toxine botulinique de type A est une poudre hydrophile, stérile et stable, conservée sous vide.3, 6, 8 La solution est reconstituée par l’introduction régulière d’un diluant (chlorure de sodium a 0,9 % ) dans le flacon. Elle doit ensuite être conservée entre 2 °C et 8 °C et être utilisée dans un délai de 4 à 8 heures, afin de garantir son efficacite.3, 9

Le traitement a commencé par la prise de photographies extra-orales, notamment du sourire en gros plan. Plusieurs auteurs insistent sur l’importance d’une photo du sourire avant et après l’injection de la toxine.6, 10, 11 Il est conseillé de stimuler chacun des muscles par un courant électrique durant la photographie du sourire, afin de garantir le contrôle précis et reproductible des contractions musculaires car un sourire spontané est extrêmement difficile à répéter.

De plus, les patients savent que le traitement est réalisé afin de créer un sourire diffèrent et, sur ce point, on note une tendance inconsciente à sourire différemment lors des photographies prises après le traitement.11

L’injection de toxine botulinique, quoi qu’elle soit une technique simple et sure, peut être associée à certains effets indésirables, tels qu’une douleur au point d’injection, une contusion, une infection, un oedeme, une dysphonie, une dysphagie, une ptose ou encore un allongement de la lèvre supérieure et une asymétrie du sourire. Le chirurgien-dentiste doit prêter attention au dosage, à la précision de la technique et aux emplacements des points d’injection.3, 5, 6, 9, 11

Dans le cas que nous présentons, ni troubles ni changements résultant de l’injection n’ont été signalés. Les contre-indications à l’utilisation de la toxine botulinique sont la grossesse, l’allaitement, l’hypersensibilité (allergie) à la toxine botulinique, au lactose et à l’albumine, les maladies musculaires et neurodégénératives (myasthénie grave et maladie de Charcot-Marie-Tooth), et l’utilisation concomitante d’antibiotiques de type aminoside, qui renforcent les effets de la toxine.3, 9

Dans notre cas, la combinaison des traitements (gingivectomie et injection de toxine botulinique de type A) a produit un résultat très satisfaisant en termes d’équilibre du sourire de la patiente. L’utilisation d’un seul traitement n’aurait pas permis d’obtenir ce résultat presque parfait. Initialement, la création du nouveau zénith dentaire durant la gingivectomie a facilité l’obtention de la nouvelle architecture dentaire et favorise l’harmonie entre les gencives, les dents et le visage de la patiente. Ensuite, l’injection de toxine botulinique de type A a attenué le sourire gingival grâce au mouvement d’ouverture équilibré de la lèvre supérieure, et adoucit les lignes faciales du sourire, comme on peut l’observer au niveau des sillons nasogéniens sur le côté des ailes du nez en comparant les Figures 1 et 5.

Conclusion

Pour résumer, l’injection de toxine botulinique est une solution de traitement moins invasive, plus rapide, plus sure et plus efficace, et elle mène à des résultats harmonieux et plaisants lorsqu’elle est utilisée sur les muscles cibles, dans le respect de la dose appropriée et du type de sourire attendu. Elle représente donc un traitement d’appoint pour améliorer l’esthétique du sourire et produit de meilleurs résultats lorsqu’elle est associée à une gingivectomie.

Note de la rédaction : une liste des références est disponible auprès de l’éditeur. Cet article est paru dans le magazine ortho, Vol. 3, numéro 1/2018.

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