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CFAO et facteurs de croissance — Domaines clés de l’innovation en odontologie

Dr Nilesh R. Parmar

Dr Nilesh R. Parmar

mer. 12 mars 2014

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L’odontologie a fait bien du chemin depuis l’époque où nos confrères devaient utiliser des fraises dentaires à pédale et préparer les amalgames en mélangeant les composants bruts. Les équipements et les matériaux dentaires de notre monde moderne sont à l'intersection des innovations de la médecine et de l’odontologie, et des foires commerciales telles que le salon dentaire international (IDS) nous font découvrir les projets de demain. Aujourd’hui, le matériel du chirurgien-dentiste n’est plus limité à une sonde droite et un foret dentaire. Nous disposons maintenant de scanners, de l’imagerie 3D, des facteurs de croissance et d’un choix presque illimité de matériaux. En écrivant cet article, j’ai pris la ferme décision de me concentrer uniquement sur ce que je crois être les domaines clés de l’innovation en odontologie. Ces domaines sont ceux de l’imagerie, de la technologie de conception et de fabrication assistée par ordinateur (CFAO) et des facteurs de croissance, et je pense qu’ils joueront un rôle prédominant dans la chirurgie dentaire de demain.

CFAO
La conception et la fabrication assistées par ordinateur fait partie de l’odontologie depuis près de 20 ans. Toutefois, seuls les développements des dix dernières années ont réellement marqué la différence quant à la fiabilité, la facilité d’utilisation et la fonctionnalité de cette technologie. Nous disposons maintenant d’équipements CFAO (notamment, CEREC, iTero, Lava) capables de scanner une arcade complète, de concevoir et fabriquer des restaurations entièrement en céramique au cabinet dentaire même. La popularité des outils CFAO au fauteuil n’a jamais été aussi grande. Les matériaux dont nous disposons pour travailler avec les scanners CFAO sont passés des blocs monolithiques et monochromes aux constructions en disilicate de lithium multicouches, entièrement en céramique, pouvant être frittées et finalisées en 15 minutes à peine.

On pourrait dire de ces restaurations, quoique réclamant toujours une qualification (et un sens artistique) du chirurgien-dentiste, qu’elles ont un aspect comparable à certaines fabrications en laboratoire, tout en conservant les avantages d’une restauration au fauteuil effectuée en une seule visite. La technologie CFAO est à présent utilisée presque partout pour la fabrication de piliers implantaires et de barres de conjonction, dont elle réduit les temps de conception, de fabrication et d’ajustage. Aujourd’hui, les chirurgiens-dentistes commencent à utiliser les dispositifs CFAO au fauteuil, pour restaurer les implants dentaires sans le besoin d’aucune prise d’empreinte.

Scanners CBCT et intégration de la CFAO
La tomographie volumique à faisceau conique (CBCT) est aujourd’hui monnaie courante en odontologie, particulièrement en implantologie où, en 2007, Grondahl a évalué que 40 pour cent de tous les examens CBCT étaient réalisés dans le cadre des traitements implantaires. Étant donné la portée des scanners 3D, l’acte chirurgical était perturbé par un manque de données, pour reproduire réellement en bouche les informations obtenues. Une innovation récente a consisté à superposer les images des dents et tissus mous du patient, acquises par le scanner, aux données d’imagerie CBCT. Ce procédé offre une représentation précise des tissus durs et mous et de leur relation les uns par rapport aux autres. Par exemple, le logiciel de planification de traitement implantaire autorise la conception d’un implant, dont l’angulation tient compte de la position idéale de la couronne définitive. L’imagerie CBCT en permet également la visualisation.

Auparavant, pour parvenir à ce résultat, le chirurgien-dentiste était contraint d’élaborer un modèle d’étude, puis de réaliser un montage en cire du contour idéal de la restauration définitive, en prenant soin d’ajouter un peu de sulfate de baryum à la cire, afin de la rendre bien visible sur l’image acquise par le scanner. Cette procédure était à la fois coûteuse et très longue. Les derniers développements ont permis d’acquérir des images de la situation intrabuccale au moyen d’équipements appropriés, tels qu’un appareil CEREC ou iTero, et de les superposer aux images CBCT. Aucun modèle, aucun montage en cire n’est nécessaire. La procédure est presque instantanée et peut être réalisée sur le patient au fauteuil. Ce format visuel est un outil très précieux pour informer le patient, car il lui permet de comprendre pleinement la restauration qui lui est proposée ainsi que ses modalités de réalisation.

Si l’on pousse ce raisonnement un peu plus loin, la chirurgie implantaire guidée nous permet aujourd’hui non seulement de planifier la pose d’un implant au moyen des meilleurs protocoles de techniques restauratrices, mais aussi de fabriquer un guide chirurgical, au cabinet dentaire ou en laboratoire, qui facilitera la mise en place de cet implant. Les études réalisées concluent à une modalité de traitement précise, qui peut être réalisée de manière très fiable. La chirurgie sans lambeau avec temporisation immédiate a le potentiel de révolutionner le parcours thérapeutique du patient, et de nous aider à répondre à ses attentes.

Scanners faciaux
Un domaine restreint mais en évolution rapide de l’odontologie numérisée, est celui des scanners faciaux. Ces appareils en sont à leurs balbutiements, et de nombreuses sociétés cherchent toujours à régler les défaillances de leurs appareils. Les possibilités d’application dans le domaine de la chirurgie esthétique, de l’esthétique faciale, de l’orthodontie, de la chirurgie implantaire et de la chirurgie orthognatique sont inépuisables.

J’ai eu le privilège d’examiner un prototype de scanner facial développé par Sirona et j’ai même eu la possibilité de faire scanner mon visage (Figs. 1 et 2). Les détails que l’on peut obtenir avec ces dispositifs sont impressionnants. Après la combinaison des données avec les images 3D, images des dents et de l’articulation de la mâchoire, une représentation pleinement fonctionnelle et mobile de la tête du patient peut être visualisée sur l’écran de l’ordinateur, ce qui permet de planifier et d’évaluer le traitement prévu, sans le besoin de voir le patient. On pourrait dès lors envisager l’application de cette technique dans les pays en voie de développement. Elle permettrait à des spécialistes du monde entier d’examiner des cas complexes de reconstruction faciale, sans réellement rencontrer le patient. Comme indiqué précédemment, les possibilités d’informer le patient sont immenses et dans le cas d’interventions telles qu’une chirurgie esthétique et une chirurgie orthognatique, où la procédure de consentement pleinement éclairé est très délicate, les scanners faciaux aideront grandement les cliniciens.

Facteurs de croissance
Les facteurs de croissance sont connus depuis très longtemps en médecine et en odontologie, mais jusqu’à récemment, leur utilisation était réservée aux doctrants et aux professeurs. L’usage du plasma enrichi en plaquettes (PRP) a refait surface grâce à de nouvelles recherches qui ont démontré la nette amélioration de la prolifération des ostéoblastes (Parmar 2009), ainsi que l’accélération de la cicatrisation des tissus mous par le PRP. Les sociétés proposent actuellement des cours cliniques aux chirurgiens-dentistes, afin de les inciter à préparer et utiliser le PRP dans les 15 à 30 minutes de leurs interventions chirurgicales personnelles. Le principal avantage du PRP est sa gratuité. Il est préparé à partir du propre sang du patient et élimine en outre le risque de rejet. Il peut également être produit en grandes quantités. Plus les résultats de la recherche seront diffusés, concomitamment avec la fabrication de kits de préparation simplifiée, plus l’utilisation du PRP augmentera dans tous les domaines de la chirurgie dentaire invasive.

Cet article ne représente qu’une brève description des développements actuels dont nous disposerons demain. L’odontologie n’a jamais été aussi étroitement liée à la technologie. Nul doute que les 10 prochaines années se révéleront enthousiasmantes et j’attends avec impatience d’apprendre, de voir et d’utiliser les nouvelles technologies que l’on prépare aujourd’hui.

Note de la rédaction : cet article est paru dans CAD/CAM France, numéro 01/2014.

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