Dental Tribune France

CFAO : les différents domaines de l’art dentaire touchés par l’innovation

By Dr Maxime Jaisson, France
December 11, 2013

La pratique de notre métier serait-elle en train de changer ? Je ne parle pas de ses fondements, des démarches diagnostiques et thérapeutiques mais plutôt de la façon d’y arriver.

Les nouvelles technologies seraient elle à l’origine de ce changement de paradigme. Une chose est sûre, c’est que les nombreux domaines composants notre pratique sont touchés par l’innovation. Mais pourquoi s’y intéresser, « ça marchait bien avant » ? Il est vrai que cela ne se fait pas sans effort, en temps mais aussi en argent ! Certes, la courbe d’apprentissage est différente des techniques conventionnelles, parce qu’il est nécessaire de penser différemment et que les solutions numériques viennent s’immiscer entre le praticien et le prothésiste. Mais alors, qu’avons-nous à gagner ? Outre l’aspect financier difficilement chiffrable, les différents protagonistes ayant choisi de passer à l’ère numérique, vous parlerons d’un confort partagé au sein du trio patient, dentiste, prothésiste.

Les sociétés industrielles productrices des technologies CAD/CAM d’aujourd’hui et de demain, travaillent d’arrache-pied afin de mieux répondre aux attentes des praticiens, et sont bien souvent à l’origine du changement de notre façon de pratiquer. Cette modification des protocoles a besoin d’être expliquée et les résultats démontrés, c’est pour cela que des sociétés scientifiques gagnent leurs légitimités en défrichant les intérêts cliniques au sein des différentes offres. Les éléments de preuves d’une certaine indépendance seront les garants de cette légitimé aux yeux des acteurs du marché que sont les dentistes et les prothésistes.
 

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Les dépenses des sociétés détentrices des principales technologies numériques en recherche et développement sont considérables. L’enjeu est de rester leader sur le marché. C’est le cas pour les quatre « grandes » marques de caméras optiques que sont l’Itero™, le CEREC, le TRIOS® et le Lava™C.O.S. Mais pas moins de neuf nouveaux modèles ont fait une entrée remarquée sur le marché, témoignant d’un marché important à conquérir. L’engouement se fait sentir et il y a des signes qui ne trompent pas : les systèmes CAD/CAM et les technologies de flux de travail numérique ont suscité un intérêt particulier chez les visiteurs et les exposants de l’IDS. 2 à 3 % de la superficie de l’IDS était occupée par ces mêmes systèmes en 1995, 9 à 10 % en 2005, et 40 % cette année.

Il devient difficile de faire son choix, dans la mesure où s’équiper s’impose. Les indications s’élargissant, l’empreinte optique séduit de plus en plus. C’est le cas avec les inlays cores ou encore les piliers implantaires sur mesure (Figs. 1a et b).

L’adoption d’un système d’empreinte n’est plus synonyme de « fabrication centralisée de la prothèse au cabinet dentaire » avec ses limites en terme d’applications cliniques (inlay/onlay, couronne, voir bridge de petite étendue) et de manutention associée.

Les choix sont plus vastes avec la possibilité de panacher ses achats et les étaler dans le temps. Il est toujours proposé de s’équiper de la chaîne complète composée de l’empreinte optique, du logiciel de CAO et de la centrale d’usinage du même fournisseur mais la tendance va vers des solutions plus légères, plus ouvertes et mieux connectées. Nous retrouvons d’ailleurs ces caméras d’empreinte optique directement disponible à côté du contre angle sur le fauteuil du chirurgien- dentiste.

Les logiciels associés permettent d’envoyer en un seul clic l’empreinte digitale au laboratoire. Mais une question reste en suspens et est souvent soulevée auprès des constructeurs. La solution d’empreinte digitale convoitée est-elle compatible avec les machines-outils à commande numérique dont est équipé le laboratoire en bout de chaîne ? L’offre va dans ce sens avec des outillages plug’n’play à brancher sur son PC en port USB, avec en sortie un format de fichier compatible avec la grande majorité des logiciels de conception.

Et puis, les fichiers 3D des empreintes optiques sont désormais couplables avec une autre source de fichiers 3D que sont les scanners cone beam et permettent au praticien d’accéder à une autre source d’information ; le volume osseux.

L’association cone beam/empreinte optique a un grand intérêt en implantologie à l’étape de la planification implantaire, mais aussi de respect des règles d’émergence implantaire et d’axe prothétique (Fig. 2).

Récemment les scanners à RX se sont vus détourner de leur vocation première d’établir un examen tomodensitométrique du patient. Ils sont maintenant aussi une source de digitalisation des arcades dentaires et cela de façon non invasive et indirecte par radiographie de l’empreinte au silicone (Figs. 3a et b). Cette solution s’adresse aux praticiens désireux d'investir dans un cone beam et qui sont à la recherche d'une transition vers le CAD/CAM, sans avoir à investir dans l'équipement supplémentaire pour capturer les modèles numériques.

Mais l’intérêt d’un examen radiographique cone beam est tout de même de mieux appréhender en 3D les structures alvéolo-dentaires, pour conduire son traitement. La plupart des scanners génèrent des fichiers numériques, dont le format est exploitable par des logiciels de modélisation. La recherche actuellement va dans ce sens, avec une application directe en chirurgie implantaire. Les pertes de substances osseuses imposent souvent une apposition d’un matériau de substitution, afin de rendre un volume suffisant à la crête osseuse, futur lit de l’implant, pour en assurer la pérennité à long terme. Grâce à l’avènement d’imprimante 3D grand public à des tarifs très abordables, il est désormais possible de matérialiser la zone intéressée par la perte de substance (Fig. 4).

Ce modèle est utile à la fois pour anticiper son geste chirurgical, mais également pour mettre en forme et prévoir l’apposition du futur greffon ou substitut osseux. Le temps de l’intervention et son invasivité sont alors réduits.

Dans ce cas, la révolution passe aussi par les matériaux et leurs mises en forme. En implantologie, de nouveaux implants « trabéculés » ont vu le jour. Les concepteurs se sont inspirés de l’organisation de l’os alvéolaire pour leur implant. Cela n’aurait jamais été possible sans l’electron beam melting « EBM », le frittage de poudre de titane par faisceau d’électron (Fig. 5d).

En prothèse dentaire, pour bénéficier de la précision offerte par les technologies CFAO, la chaîne numérique doit être complète, de l’acquisition de l’image à la matérialisation de la conception numérique. Pour cela le couple machine- outils/matériaux prend aussi toute son ampleur et une place considérable dans la chaîne CFAO.

Les restaurations unitaires usinées font parties d’un protocole de traitement bien éprouvé, mais les avancées technologiques intéressent maintenant les reconstructions de plus grande étendue. La prothèse complète à appui muqueux n’est pas en reste. Quelques logiciels de CAO ont intégrés une technique de conception de ce type de prothèse à leurs bases de données.

L’empreinte conventionnelle reste incontournable du fait de l’enregistrement de la dépressibilité des tissus et des limites de la future prothèse par des matériaux de différentes viscosités. Le côté innovant apparaît au stade de fabrication de la base résine. Celle-ci est usinée dans un bloc de résine rose, et le logement des talons des dents du commerce y est aménagé. Au préalable l’arrangement des dents se fait au sein du logiciel en piochant dans la bibliothèque de dents, afin de trouver la forme la plus adaptée (Figs. 5a–d).

La gestion de l’occlusion devient essentielle dès lors que les reconstructions sont de grande étendue. Les logiciels ont dû rapidement intégrer en leur sein des outils d’analyse des contacts interarcade et trouver des solutions pour les reproduire lorsqu’ils font défaut.

Des solutions ingénieuses comme la reproduction informatique du FGP ou des algorithmes d’analyse géométrique des dents environnantes, peuvent s’avérer utile en prothèse unitaire. Or, la gestion des paramètres des déterminants postérieurs de l’occlusion est souvent essentielle, pour assurer la bonne intégration occlusale de restaurations de grande étendue. C’est pourquoi l’articulateur virtuel trouve toute sa place dans la chaîne de conception numérique au laboratoire ou au cabinet dentaire (Fig. 6).

Ces articulateurs se voient même couplés à un scanner optique pour numériser le visage et faciliter le repérage des différents plans de référence et le positionnement des arcades dentaires. Cette approche favorise aussi une meilleure conception esthétique grâce au modelage des dents antérieures par rapport aux tissus labiaux (Figs. 7a et b, 8).

Nous avons dressé une liste non exhaustive des nouvelles applications déjà disponibles sur le marché et de quelques axes de recherche qui feront partis de notre quotidien futur. Nous nous apercevons que les limites de la CFAO sont cadrées par notre façon de penser. L’intelligence numérique dépasse déjà l’intelligence mécanique et nous surprend à dépasser nos espérances. Mais ce ne sont que des outils et ils ne peuvent en aucun cas remplacer l’homme de science, mais offre à ce dernier de nouveaux domaines d’expertises qu’il sera à même de mettre au service de son patient.

Note de la rédaction : une liste complète des références est disponible auprès de l’éditeur. Cet article est paru dans la version française de CAD/CAM, Vol. 2 , No. 2, juin 2013. 

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