Intérêt des provisoires dans les cas de reconstructions complexes

La présentation du cas suivant illustre une approche multi-disciplinaire pour recréer un sourire esthétique chez une patiente avec une dentition compromise, esthétiquement et fonctionnellement.

Les patients nécessitant une prothèse de réhabilitation ont souvent des préoccupations multiples (esthétiques, fonctionnelles et de santé) et ont reporté leur réhabilitation pour un certain temps en raison du coût, des contraintes de temps de la peur. L'objectif du traitement est de fournir une denture fonctionnelle et esthétique avec un minimum de maintenance, à long terme.

Plan de traitement et procédures

L'objectif principal était de recréer un sourire esthétique et d'établir une occlusion fonctionnelle. Cela incluait des modalités parodontales, orthodontiques et réparatrices.

Traitement parodontal

Le patient a subi un plan de traitement préliminaire qui comprenait une hygiène bucco-dentaire professionnelle et le renforcement des pratiques d'hygiène bucco-dentaire.

Traitement orthodontique

Afin de remédier à la version et migration des dents mandibulaires, conséquence des dents manquantes.

Wax-up de diagnostic

Ceci permet à l'équipe de prévisualiser l'aspect esthétique souhaité. Le wax-up fournit des lignes directrices du traitement désiré et un plan pour la restauration finale. Cette cire permet également la fabrication de clés pour la provisionalisation et de guides de réduction en putty pour le processus de préparation.

Remodelage gingival

Un laser à diode de 940 nm (Biolase EZlase) a été utilisé pour améliorer l'esthétique des tissus mous. Un sondage osseux parodontal a été effectué pour s'assurer que la largeur biologique n'a pas été envahie et tissus gingivaux ont été traités au laser pour améliorer le contour gingival, la symétrie et les zéniths gingivaux.

Préparation

Pour les couronnes tout-céramique, il est recommandé de faire une réduction axiale de 0,8 mm à 1 mm et une réduction occlusale de 2 mm, car ces matériaux ont besoin d'une certaine épaisseur pour résister à la mastication et aux stress parafonctionnels. Pour les lignes de finition, il est recommandé des chanfreins ou des épaulements arrondis, de 90 degrés, pour fournir du volume suffisant à la marge et de permettre le transfert des contraintes, de manière adéquate, dans les marges. Pour réduire la concentration des contraintes dans la restauration, tous les angles de la ligne doivent être arrondis, tous les bords tranchants lissés, les grooves et boxes, les épaulements "en trottoir" sont contre-indiqués.

L'empreinte

Un fil de rétraction double zéro (Ultrapack # 00, Ultradent) a d'abord été placé dans le sillon gingival, puis une pâte de rétraction, Expasyl, a ensuite été placée sur le premier fil. L'utilisation correcte de cette pâte de rétraction devrait voir le blanchiment des tissus gingivaux que la pâte est extrudée dans le sillon gingival. Une empreinte a été faite avec un matériau en vinylpolysiloxane (3M Imprint 3).

Enregistrement de la relation maxillo-mandibulaire.

Le système Dento-Facial Analyzer Kois enregistre et transfère le plan occlusal du patient, de même qu'il incline le plan d'occlusion dans les trois plans de l'espace. Cela permet une orientation pour le positionnement esthétique des dents antérieures par rapport à la ligne médiane de la face et assure l'orientation correcte du plan incisif.

Provisionalisation

Les restaurations provisoires sont dupliquées à partir du wax-up qui intègre les modifications proposées. Il permet au patient un "test" du résultat final en lui permettant de voir un aperçu du résultat prévu. Il s'agit d'une étape essentielle dans le processus de planification.

Les objectifs de la provisionalisation sont les suivants :

Santé : protection pulpaire, santé parodontale et stabilité gingivale.

Fonction : les restaurations provisoires peuvent être utilisées pour évaluer et alerter s'il y a des problèmes d'occlusion et de phonétique, avec les modifications proposées. Le prononcé du "V" et "F" devrait créer un léger contact entre les incisives centrales et la ligne "wet-dry" de la lèvre inférieure.

Esthétique : les restaurations provisoires peuvent être utilisées pour évaluer la teinte de base à choisir, l'affichage du bord incisif, la forme et l'aspect des dents, où se trouve la ligne médiane dentaire, le soutien de la lèvre, le parallélisme du plan incisif et de la ligne inter-pupillaire, ainsi que la courbure de la lèvre inférieure.

L'évaluation de l'esthétique, fournie par les provisoires, à ce stade, est essentielle pour orienter le patient vers quantité d'affichage nécessaire pour un sourire esthétique.

Les couronnes provisoires ont été réalisées avec le Protemp 4 (3M-ESPE), une résine composite bis-acrylique. Tous les contours ont été maintenus, tout en courbes et en douceur, avec l'espace mis à disposition pour que le patient puisse utiliser les aides au nettoyage interdentaire puisque les provisoires sont totalement solidarisées.

Le patient reçoit des instructions d'hygiène bucco-dentaire, au cours de la phase provisoire, et est invité à revenir dans un délai de deux à trois jours, pour l'approbation finale.

Je recommande cette approche retardée pour d'évaluer les provisoires, parce que le patient n'est plus sous pression en décidant s'il aime les provisoires, le jour de la préparation. Le patient est souvent anesthésié avec la paralysie faciale associée et ne peut pas évaluer adéquatement l'esthétique à ce moment.

Les patients demandent également, souvent, à des amis et à leur famille, leur avis sur les modifications proposées et ce temps supplémentaire permet aux patients de s'habituer à leur nouveau "look".

Si la restauration provisoire nécessite des modifications, les provisoires peuvent être ajustées et une empreinte sera ensuite prise, pour la communication au céramiste des modifications supplémentaires.

Scellement

Les couronnes sont transmises par le laboratoire et essayées en bouche. Je préfère ne pas utiliser d'anesthésique local pour que le patient puisse approuver l'esthétique finale avant le scellement.

Toutefois, si une anesthésie locale est nécessaire, une technique alternative consiste à utiliser la technique anesthésique AMSA (NdT : anesthésie palatine postérieure), de telle sorte que l'injection réalise une anesthésie pulpaire des incisives centrales jusqu'aux deuxièmes prémolaires sans risque d'engourdissement de la face et des muscles faciaux d'expression.

Le meilleur résultat est obtenu avec un système d'injection-informatique - tels le Wand (Milestone Scientific) qui permet une injection palatine presque indolore.

Une fois que le patient est satisfait et approuve l'esthétique finale, les restaurations sont préparées pour le scellement. Le patient revient au cabinet, une semaine plus tard, pour permettre un examen final de l'esthétique, la phonétique et l'occlusion.

Conclusion

La réhabilitation esthétique d'un patient avec une dentition fonctionnellement compromise implique souvent une approche multidisciplinaire. Une bonne séquence de planification impliquant, orthodontie, esthétique, dentisterie réparatrice et traitement parodontal est nécessaire à la communication entre toute l'équipe, du patient au céramiste et aux cliniciens traitant.

L'utilisation de provisionalisation est un facteur important dans la réalisation d'une esthétique réussie, tant pour le patient que pour l'équipe dentaire. La provisionalisation permet aux patients de visualiser leurs futures dents, leur permettant d'évaluer les changements fonctionnels et esthétiques.

De précieuses informations peuvent être tirées, en ce qui concerne les facteurs esthétiques, y compris l'affichage incisif, la position bucco-linguale des dents, la ligne du sourire, la teinte et, en outre, des critères fonctionnels peuvent être évalués avec les changements occlusaux et phonétiques.

L'auteur

Le Docteur Christopher C.K. Ho donne des conférences sur la dentisterie esthétique et implantaire en Australie et dans d'autres pays. Il enseigne dans plusieurs universités, en Australie et au Royaume-Uni, et il est un membre du corps professoral de l'Institut Mondial pour l'Enseignement Dentaire. Ho a une pratique privée basée sur la référence, en l'implantologie et prothèse dentaire à Sydney, en Australie.