Dental Tribune France

La différence 3D : Diagnostics par tomographie volumique numérisée à faisceau conique – Partie 2

By Dr Anthony Ramirez, États-Unis
November 04, 2020

Cet article traite du recours à la différence 3D en dentisterie implantaire moderne, pour établir le diagnostic et le plan de traitement tridimensionnel d’une arcade maxillaire en ruine. Ce que je sais aujourd’hui, je le dois directement au système à faisceau conique GALILEOS et je peux l’appliquer à tous les cas dentaires complexes. Un bon plan de traitement d’une denture ruinée exige avant tout une imagerie 3D sophistiquée et celle de GALILEOS, qui a guidé le diagnostic de tous les cas présentés dans cet article, a assuré les meilleurs résultats possibles du traitement. La dentisterie que je pratique est une expérience qui change une vie et je la pratique ainsi depuis plus de huit ans avec GALILEOS.

La technologie dans laquelle j’ai investi facilite mes traitements et permet d’assurer les patients de la justesse de mes appréciations, puisqu’ils peuvent voir directement à quel point la posséder est avantageux. En deux mots, elle mène à des résultats hors pair et elle améliore le plan et les techniques du traitement dans tous les cas. Cette modalité radiographique nous permet de déceler, d’identifier et d’apporter plus de soins. Nous pratiquons la dentisterie différemment et nous utilisons des solutions thérapeutiques sophistiquées pour accroître la longévité du traitement prodigué. Le recours à une analyse 3D approfondie et, si c’est possible, à l’implantologie guidée, nous permet de placer précisément et sûrement des implants en fonction des restaurations. Nous utilisons la tomographie volumique numérisée à faisceau conique (CBCT) pour confirmer ou modifier notre diagnostic, lorsque l’imagerie 2D est insuffisante.

Je procède à une évaluation complète de la situation, dent après dent, et je transfère rapidement les informations au fauteuil du patient. L’imagerie 3D améliore et élève la capacité diagnostique et peut faciliter l’élimination des tissus atteints – c’est-à-dire les tissus dentaires associés à des caries irrémédiables ou à une maladie parodontale – et la mise en évidence d’une pathologie périapicale ou inter-radiculaire passée inaperçue.

En qualité de praticiens, nous faisons l’impossible pour améliorer la vie des patients, mais parfois, nous sommes confrontés à des dentures dont l’état désespéré requiert des diagnostics plus performants, et plusieurs disciplines dentaires pour les traiter complètement. Les complexités psychologiques ainsi que les moyens médicaux et financiers sont des facteurs dont il faut tenir compte, avant d’entreprendre le traitement nécessaire. En raison de ces facteurs, il peut être avantageux de décomposer l’ensemble complexe de notre traitement, afin de mener les soins des patients à bonne fin. GALILEOS nous permet de visualiser tout le tableau et de donner à nos patients l’image précise de l’état réel de leur anatomie maxillo-faciale au cours d’une visite informatique virtuelle. Sirona Dental Systems a uni des technologies innovantes pour améliorer le diagnostic, la planification et le traitement grâce à un flux de travail numérique, guidé par un logiciel sophistiqué, mais facile à utiliser et mettre en oeuvre.

La chirurgie guidée facilite la pose sûre et précise des implants dentaires, tout en minimisant les séquelles indésirables associées aux modifications inflammatoires qui surviennent après un traitement implantaire classique très lourd. La planification de la pose d’implants virtuels pour éviter les structures anatomiques vitales, c’est-à dire les dents adjacentes, les nerfs, les sinus, etc., s’effectue sans peine au moyen du logiciel de planification d’implants GALILEOS.

La pratique d’une dentisterie qui change une vie n’est possible que si le patient et le praticien s’entendent parfaitement sur ce que sont les possibilités idéales de chaque traitement. Le premier entretien doit aborder les souhaits physiques et émotionnels du patient et, naturellement, son budget. Les effets à long terme de la négligence et de l’anxiété du patient dues à des expériences passées des traitements dentaires, sont des obstacles à l’acceptation de son cas. L’analyse 3D virtuelle est essentielle pour communiquer et faire comprendre les problèmes majeurs associés à la destruction irrémédiable des dents. GALILEOS représente l’imagerie radiologique ultime dans un cabinet dentaire et il est l’équipement CBCT le plus utilisé au monde (Gordon Christensen de Clinical Research Associates . 

Diagnostics en 3 dimensions

L’imagerie à haute définition aide le clinicien à prendre des décisions éclairées dans tous les types d’interventions dentaires, que ce soit la chirurgie implantaire, la restauration bucco-dentaire complète, les extractions et les greffes osseuses. Mes indications d’utilisation de l’imagerie CBCT sont dans l’ordre :

  1. Plan de traitement implantaire.
  2. Planification détaillée du traitement pour l’évaluation des dents, c’est-à-dire des caries rampantes, de la destruction du parodonte, et des problèmes cliniques.
  3. Évaluation du tissu osseux et prise en charge des sites d’extraction.
  4. Détermination des structures anatomiques vitales – nerfs, artères, sinus, concavités linguales – et de leur position, et proximité des dents lors de la planification des implants.
  5. Fabrication du guide chirurgical et intégration aux données CFAO.
  6. Pathologie.
  7. Chirurgie orale, évaluation des troisièmes molaires.
  8. Évaluation endodontique et parodontale complexe.

Les outils numériques nous permettent de sensibiliser plus facilement nos patients et de communiquer avec eux. Les images virtuelles dévoilent leur anatomie maxillofaciale dans un rapport 1:1, sans distorsion. Avant que je n’utilise l’imagerie 3D, expliquer la gravité des pathologies à mes patients et les détails de ce qu’il était nécessaire d’accomplir pour leur redonner une denture complète et la santé buccodentaire relevait du défi, c’est le moins que l’on puisse dire. Il est très difficile de convaincre des patients qu’ils ont besoin d’un traitement dentaire considérable pour améliorer leur santé bucco-dentaire lorsque ces patients n’ont aucune conscience de la destruction causée par une infection bactérienne, des soins dentaires de mauvaise qualité et la négligence. Depuis que je la possède, l’imagerie 3D me permet d’afficher leurs pathologies sur un grand écran d’ordinateur, ce qui facilite une conversation interactive avec les patients et généralement leur compréhension des problèmes, suivie de l’acceptation du traitement proposé. Cette imagerie est particulièrement utile pour évaluer les défauts osseux, les pathologies périapicales, le tissu parodontal de soutien et le volume osseux résiduel dans les zones édentées.

La sophistication de l’imagerie 3D a permis à tous les cas présentés dans cet article de comprendre l’énormité des obstacles auxquels ils faisaient face avant de commencer le traitement. La visite destinée à exposer le cas a servi à expliquer clairement, comment la dentisterie implantaire moderne et les séquences de traitement appropriées, pouvaient offrir à chacun des patients le résultat qu’il souhaitait. Le but était de restaurer l’arcade maxillaire de chacun d’eux avec des nouvelles dents, esthétiques et parfaitement fonctionnelles. Tous se sont vus offrir la possibilité de remplacer leurs dents maxillaires en ruine par une prothèse, avec la garantie que celle-ci aurait un bien meilleur aspect et une bien meilleure fonction que leur denture naturelle défaillante.

La suite de cet article décrit comment j’ai diagnostiqué, planifié le traitement, présenté le cas et traité trois arcades maxillaires en ruine. En lisant mes applications de la différence 3D et les traitements finaux qui en ont résulté, gardez à l’esprit la manière dont ces patients ont bénéficié de l’incidence positive de l’imagerie 3D et comment son utilisation les a menés à accepter le traitement et à vivre une expérience agréable, même si ces patients étaient des cas complexes et difficiles, comme il peut en exister dans la dentisterie d’aujourd’hui. 

Par où commencer ?

Les trois patients s’étaient présentés avec un problème courant : des dents maxillaires dans un état irrémédiable, résultant d’années de négligence, de crainte du dentiste et de mauvais entretien de leurs dents naturelles. Ces types de situations sont complexes et problématiques à traiter. Chaque cas requérait l’extraction de toutes les dents maxillaires naturelles, mais ce sont les contextes psychologiques qui contribuèrent à l’élaboration des plans de traitement uniques. Il fallut un énorme courage à ces patients pour prendre la ferme résolution de se lancer dans un traitement qui améliorerait leur santé buccodentaire, la denture ruinée exigeait une prise en charge totale du patient. En ce sens, la différence 3D accroît la capacité des patients à comprendre et à accepter le traitement. Mon cabinet dentaire possède un net avantage sur les autres qui ne sont pas dotés de cette technologie.

La première patiente accepta son sort et donc le port immédiat d’une prothèse complète amovible maxillaire (PCAM) avant la chirurgie implantaire guidée, et le remplacement de ses dents par une PCAM supra-implantaire, pourvue d’une armature métallique en fer à cheval. Pour la deuxième patiente, qui n’était pas disposée à accepter la prothèse complète amovible maxillaire immédiate, le choix se porta sur une prothèse complète amovible sur quatre implants. Il fut décidé de conserver un certain nombre de dents naturelles pendant la régénération de l’os et de poser des implants dans les zones où le volume osseux le permettait. Les dents naturelles allaient assurer le maintien d’une prothèse fixe provisoire le plus longtemps possible. Quant au troisième cas, le traitement consista en la mise en place des dents en un jour. Toutes les dents supérieures furent extraites et six implants posés immédiatement puis restaurés avec une prothèse fixe vissée durant la même visite. Ces trois études de cas permettent d’illustrer ce qu’il est possible de faire lorsque des technologies de pointe sont mises en oeuvre dans un cabinet dentaire moderne. La différence 3D fut utilisée pour évaluer toutes les dents des patients, l’une après l’autre. Chacune étant associée à un pronostic défavorable, voire sans espoir, pratiquer « l’HÉRODONTIE », sous prétexte de conserver les dents à tout prix, aurait été totalement malséant. 

Cas 1 :« Je veux de nouveau sourire » 

Christina, 37 ans, souhaitait améliorer son sourire et retrouver de l’assurance. Il s’avérait que le traitement précédent dans un autre cabinet était un échec et que des mesures intensives étaient nécessaires pour remédier à l’état actuel de son arcade maxillaire. La première visite a consisté à définir la conduite à suivre pour dissiper le mal-être de cette patiente et rendre à son arcade dentaire toute sa fonction. Christina présentait des caries importantes au niveau de toutes les dents maxillaires naturelles encore présentes (Figs. 1a et b). Tous les tests et examens diagnostiques, cliniques et radiographiques classiques ont été réalisés et évalués pendant les quinze premières minutes de la visite. J’ai recommandé un examen poussé d’imagerie 3D CBCT qui permettrait un bilan dentaire complet et elle a accepté (Figs. 2a–c).

Pendant ce diagnostic complémentaire, elle a indiqué clairement qu’elle accepterait une extraction de toutes les dents maxillaires encore présentes et leur remplacement par une PCAM immédiate, qu’elle porterait provisoirement. Elle lui permettrait de se sentir mieux face à son sourire, retrouver de l’assurance pour nouer des relations sociales et manger sans gêne. Nous avons discuté des possibilités d’un traitement définitif, aidés en cela par l’imagerie et l’analyse 3D virtuelles, ainsi que par l’examen de l’anatomie maxillo-faciale existante.

Il n’y a rien de tel qu’une approche systématique pour poser un diagnostic et planifier le traitement de cas dentaires complexes. Le clinicien doit être à l’écoute du patient, se montrer respectueux des souhaits de la personne et savoir prendre les décisions pour résoudre ses problèmes. Du début jusqu’à la fin, nous devons assurer la prise en charge totale du patient, gérer et dépasser ses attentes.

Le traitement de cette patiente a commencé par l’extraction des molaires supérieures droites et gauches (dents 17 et 27, Figs. 3 et 4 ) suivie d’une greffe osseuse. Elle a accepté le port immédiat d’une PCAM provisoire. Celle-ci lui offrirait très rapidement un joli sourire naturel tout en l’encourageant pour la suite du plan de traitement définitif. L’extraction de toutes les dents supérieures éliminerait la cause de son mal-être, lui permettrait de manger plus aisément et lui donnerait l’assurance nécessaire pour nouer des relations sociales plus facilement. J’ai pris une empreinte de l’arcade maxillaire après quelques semaines de cicatrisation afin que la partie postérieure de la prothèse puisse prendre appui sur une base stable. Christina nous a accordé sa confiance et s’est montrée reconnaissante de pouvoir recommencer à sourire. En même temps, son anxiété s’est dissipée et elle a éprouvé un sentiment d’exaltation lorsqu’elle a compris que, comme nous lui en avions fait la promesse, nous étions le cabinet dentaire qui pouvait changer sa vie, lui rendre aise et santé.

Le traitement de Christina a consisté à extraire prudemment toutes les dents maxillaires encore présentes, préserver le plus possible les sites et augmenter le volume osseux vestibulaire (Figs. 5–11). Les interventions ont été bien tolérées. Après avoir respecté un temps suffisant, nous avons examiné la phase suivante du traitement, qu’elle a accepté et qui comprenait l’évaluation du résultat de la greffe osseuse. J’ai fabriqué une réplique de la prothèse en acrylique radio-opaque Bio-Acryl et je l’ai fixée sur une plaque pour mordu occlusal fabriquée par Sirona, que j’ai utilisée comme guide radiologique pendant la CBCT de suivi. La plaque pour mordu occlusal comporte des repères qui permettent au laboratoire SICAT (Allemagne) de fusionner les données issues d’un examen d’imagerie 3D et d’un balayage optique de l’arcade maxillaire (Figs. 12a et b). Le laboratoire a fraisé un guide chirurgical précis qui correspondait aux sites implantaires planifiés. Nous avons scanné l’arcade puis évalué  l’anatomie à l’aide d’images 3D céphalométriques, ce qui a permis à la patiente de visualiser de manière très réaliste la pose virtuelle des vrais implants spécifiques pour son cas (Figs. 13a et b). Vu le budget annoncé, nous avions d’abord prévu une prothèse complète amovible sur quatre implants. Après constatation du gain appréciable de volume osseux résultant de l’augmentation, il est apparu que Christina était candidate à une prothèse complète fixe vissée sur six implants (Figs. 14a–c).

Il était nécessaire de planifier précisément les quatre implants antérieurs, de façon à ne pas exclure la possibilité d’une future modification vers une prothèse fixe vissée sur quatre implants. L’utilité de l’imagerie 3D est sans équivalent au cabinet dentaire. La CBCT de suivi nous a donné l’occasion de proposer une chirurgie implantaire guidée sans lambeau, grâce à un plan de traitement implantaire soigneusement conçu (Fig. 15). L’imagerie 3D révélait en effet un volume osseux suffisant pour recevoir quatre à six implants NobelActive à plateforme régulière, et la patiente est sortie du cabinet dentaire avec une prothèse fixe provisoire. Une chirurgie guidée sans lambeau a minimisé la douleur, le gonflement et amélioré la fonction, l’esthétique et la qualité de sa vie en une seule visite de traitement. L’examen des choix disponibles, prothèse complète amovible supra-implantaire par rapport à prothèse complète fixe vissée sur six implants, a accru sa confiance en notre capacité de lui offrir le traitement le plus parfait possible et l’a poussé à exprimer ses remerciements « Je ne veux plus jamais un autre dentiste que vous » (Fig. 16). Oui, c’est cela la différence 3D. 

Cas 2 : « Je ne suis pas prête pour le port de prothèses amovibles » 

Mary s’est présentée en juin 2015 avec une douleur au niveau de ses deux quadrants supérieurs et une sensation de mobilité dentaire. Lors de sa première visite, nous avons réalisé tous les tests et examens classiques : diagnostiques, cliniques, série de radiographies périapicales de toute l’arcade, examen parodontal et photographies (Figs. 17a et b). Mary évitait les visites au cabinet dentaire depuis de nombreuses années en raison d’une expérience malheureuse de traitement parodontal vécue auparavant. Un examen a révélé une mobilité de classe II au niveau des incisives supérieures, la présence de poches parodontales de 8 mm ou plus dans toute l’arcade maxillaire, des diastèmes inter-incisifs, une égression des molaires présentant presque une exfoliation, et l’absence des dents 36, 37, 46 et 47. La présence généralisée de plaque, de tartre et de tissu gingival oedémateux était manifeste. Il n’existait aucune contre-indication médicale à un traitement dentaire mais Mary était très angoissée à l’idée d’en subir un, quel qu’il soit.

Nous lui avons recommandé une évaluation radiographique approfondie par CBCT 3D et elle a accepté. L’examen des clichés a conforté mon opinion d’un pronostic défavorable, voire sans espoir, touchant toutes les dents supérieures. Les images 3D de sa denture ont clairement fait comprendre à Mary les problèmes auxquels elle était confrontée. Nous avons discuté des possibilités d’amélioration qui s’offraient à elle (Figs. 18a–c). Ayant gagné sa confiance, j’ai pu prodiguer des soins d’urgence pendant cette première visite et extraire les dents 17 et 27. Ce traitement a fait disparaître la douleur et a convaincu Mary qu’elle pourrait gérer le plan de traitement exposé pendant notre évaluation diagnostique complémentaire. Les possibilités ultimes du plan ont été déterminées et présentées au cours de la deuxième visite. Cette patiente n’a eu aucun doute sur notre capacité à améliorer la qualité de sa vie, grâce à des technologies et des techniques dentaires de pointe. Une fois de plus, l’avantage offert au cabinet par mon équipement CBCT a joué un rôle déterminant pour comprendre clairement les problèmes rencontrés par la patiente et l’inciter à accepter le traitement.

La phase préparatoire du traitement a exigé l’extraction stratégique de certaines dents et la conservation d’autres, afin d’assurer la rétention d’une prothèse fixe provisoire. Une greffe osseuse et la préservation des sites ont été la raison d’un deuxième examen d’imagerie 3D, en vue de planifier la fabrication du guide chirurgical. Dans ce cas, un délai de 6 mois a été respecté avant l’évaluation de la cicatrisation des sites 14 et 24. Le volume osseux était adéquat pour recevoir des implants dentaires et les sites 12 et 22 ont été préparés pour une extraction prudente des dents et la pose immédiate d’implants, à condition que la corticale vestibulaire n’ait pas été lésée par l’extraction. Cette imagerie CBCT réitérée après évaluation était absolument nécessaire pour confirmer l’intégrité de la corticale vestibulaire, sinon une greffe osseuse devait être réalisée. Ceci retarderait le calendrier de ce cas d’au moins 4 mois, mais aussi longtemps que les dents naturelles encore présentes étaient conservées, ceci ne représenterait pas un gros problème.

Le guide chirurgical de Mary a été élaboré sous forme d’un guide SICAT classique, au moyen d’une plaque pour mordu occlusal comportant des repères, et il a été fixé sur les dents naturelles encore présentes au moyen d’un matériau pour enregistrement de l’occlusion (Futar). Le laboratoire SICAT a fusionné les données 3D et l’image d’un modèle diagnostique, afin de terminer la fabrication de ce guide chirurgical à quatre unités. Une sauvegarde des informations et la détermination de la position précise des implants sont une clé de la réussite de tout traitement implantaire et le guide me garantit le respect de ces critères.

La phase suivante du traitement a été fixée au 5 janvier 2016. J’avais prévu de conserver cinq dents naturelles pour assurer la rétention d’une prothèse fixe provisoire aussi longtemps que nécessaire, pour parvenir à l’ostéo-intégration des implants. Les bridges provisoires initiaux de Mary ont été éliminés et les dents 12 et 22 ont été extraites avec prudence pour assurer l’intégrité de la corticale vestibulaire. J’ai placé de nouvelles couronnes Biotemps sur les cinq dents encore présentes, sur lesquelles devait être fixé et stabilisé le guide chirurgical SICAT (Fig. 19). Quatre implants ont ensuite été posés dans les sites prévus, 14, 12, 22 et 23. Les espaces vides autour de 12 et 22 ont été greffés selon un protocole en deux temps, tandis que 14 et 23 étaient préparés en un temps. Un nouveau bridge provisoire BioTemps a été inséré et maintenu en place jusqu’à la mise en charge des implants, et leur utilisation pour la rétention d’une prothèse complète amovible supra- implantaire (Figs. 20–23). J’ai réexaminé cette patiente par la suite et elle n’a signalé que peu ou aucun désagrément postopératoire. Elle était tout à fait satisfaite de la façon dont ses traitements avaient progressé (Figs. 24–26).   

« Pouvez-vous m’aider ? »

Nous avons reçu l’appel d’un jeune homme, Alex, qui avait découvert notre cabinet dentaire par le biais de Google. Il s’est présenté à la consultation et nous avons commencé à discuter posément des possibilités de remplacement de sa denture défaillante. Cet événement était de nature à bouleverser sa vie personnelle et il lui avait fallu beaucoup de courage pour rechercher un traitement. Sa situation était aggravée par des années de négligence et un manque de ressources financières qui avaient contribué à la destruction complète de son arcade maxillaire (Fig. 27).

Au cours de notre première visite, je me suis entretenu avec Alex et évoqué les possibilités de remplacement de ses dents supérieures par une prothèse fonctionnelle et esthétique. Alex, 37 ans, en relativement bon état de santé, avait subi plusieurs chirurgies du genou qui l’avaient empêché de rechercher un traitement plus tôt. Il a indiqué clairement que sa confiance en lui-même était au plus bas et entravait ses contacts sociaux. Des radiographies périapicales et des photographies numériques ont été prises et j’ai recommandé une analyse 3D approfondie, qui permettrait de bien déterminer ce qui était indispensable pour rendre la santé bucco-dentaire à ce patient. Nous avons fixé un deuxième rendez- vous pour la réalisation d’une CBCT. J’ai suivi le protocole que j’utilise pour tous les cas de reconstruction et, pendant cet examen diagnostique complémentaire, j’ai évalué le volume des images maxillo-faciales avec le patient.

Alex a participé avec enthousiasme à la discussion et voulait vraiment en savoir davantage sur la façon dont il pourrait améliorer son sourire. Manifestement, il était très malheureux de son apparence actuelle et sa participation à l’examen des clichés 3D lui a donné une nouvelle image de la gravité de son état, et de ce qui était nécessaire pour que son arcade supérieure retrouve une apparence jeune, naturelle et parfaitement fonctionnelle. Les obstacles à franchir pour accomplir ce traitement ont été expliqués au patient et toutes ses questions ont reçu une réponse. Il souhaitait une solution fixe si nous pouvions y parvenir dans les limites de son budget. Mon recours au diagnostic complémentaire est généralement bien reçu et un bon nombre de nos patients ont donné leur accord lorsqu’ils participaient à l’examen dynamique de leur propre anatomie. L’utilisation des images 3D et d’un aperçu détaillé des solutions que la dentisterie moderne peut offrir à des dentures ruinées, débouche sur un patient pleinement informé.

Le cas d’Alex a été abordé différemment des deux autres car un traitement tiré en longueur l’aurait découragé, mené au port d’une prothèse provisoire amovible, et aurait requis une greffe osseuse considérable. Heureusement, selon l’évaluation 3D approfondie, il était un candidat potentiel pour la pose d’une prothèse en un jour. Le plan consistait en la mise en charge immédiate de six implants placés dans des zones stratégiques, directement après l’extraction des dents maxillaires naturelles encore présentes. Une prothèse fixe vissée était planifiée et une prothèse complète maxillaire serait fabriquée avant la visite prévue pour la chirurgie. Au cours de cette visite, la prothèse serait adaptée au fauteuil pour servir de prothèse provisoire. En présence de tels cas, la condition sine qua non de réussite est un patient résolu et totalement conscient des aspects que comporte le traitement, de sa durée et de son coût. Une équipe de soins a été réunie et se composait de moi-même en qualité de chirurgien-dentiste restaurateur, d’un chirurgien oral et d’un prothésiste dentaire.

La possibilité d’une prothèse complète amovible maxillaire immédiate a été proposée mais refusée. La deuxième proposition, une prothèse complète amovible supra-implantaire, a également été refusée. Enfin, la solution d’une prothèse complète fixe vissée sur six implants a été acceptée. Ce concept du « All-on-4 », mis au point par Paulo Malo, est fondé sur la pose des implants postérieurs en position inclinée pour accroître la distance antéro-postérieure (AP) entre le centre de l’implant le plus antérieur et la partie distale des implants les plus distaux.

Ce cas présentait certains problèmes singuliers, dont une protrusion squelettique bimaxillaire, une forme d’arcade dentaire étroite, un sourire gingival marqué et un affaissement de la dimension verticale. Toutes ces difficultés ont été considérées dans la phase préparatoire en laboratoire et durant la visite prévue pour la chirurgie. Une incisive centrale inférieure en occlusion inversée devait être extraite ainsi qu’une deuxième molaire inférieure droite égressée et cariée, et une molaire inférieure gauche dans un état irrémédiable (Fig. 28). Le traitement a été planifié selon un ordre séquentiel bien défini. Toutes les dents supérieures seraient extraites, et une alvéoloplastie adéquate permettrait de masquer la zone de transition de la prothèse sous la lèvre supérieure, et d’éliminer la pathologie.

Le plan de traitement implantaire requérait la pose de six implants maxillaires positionnés en fonction des positions dentaires prévues. D’après les données d’imagerie 3D, j’avais jugé qu’ils devaient être placés en palatin par rapport aux dents présentes, et plus verticalement. L’angulation osseuse existante était marquée et devait être prise en considération lors du positionnement des implants immédiats. Des empreintes supérieures et inférieures à l’alginate ont été prises et les modèles diagnostiques ont été utilisés pour déterminer les positions dentaires. Une mesure du volume d’os à éliminer a été envoyée au laboratoire, afin qu’il fabrique un guide de réduction osseuse. Le volume osseux était approprié à la pose de six implants dans des sites stratégiquement définis. Les positions des dents ont été déterminées de façon à ce que le puits d’accès à la vis passe par les fosses des tables occlusales ou le cingulum. En raison de l’extrême angulation, je m’attendais à ce que les positions réelles exigent certains compromis. Une réplique transparente de la prothèse immédiate a été utilisée pour faciliter la chirurgie. Pour réduire les contraintes sur les implants immédiats, le schéma occlusal a été élaboré, de manière à obtenir une stabilisation de toute l’arcade, un guidage antérieur, des contacts équilibrés entre dents antagonistes en occlusion centrée, des tables occlusales vestibulolinguales étroites, et aucune interférence lors des excursions latérales. Nous avons pris la décision d’extraire les molaires inférieures car la restauration de la 37 était irréalisable, et la 47 présentait des caries importantes, une égression et laissait peu d’espace vertical à une dent antagoniste. Les premières molaires inférieures, absentes, seraient quant à elles remplacées, leur intégration numérique dans le plan de traitement étant prévue au moment de la finalisation de la prothèse maxillaire définitive.

Le plan de traitement a atteint son point culminant au cours de la visite prévue pour la chirurgie le 29 janvier 2016. Le traitement d’Alex requérait une approche concertée, comprenant un chirurgien oral et maxillofacial, un chirurgien-dentiste restaurateur (en l’occurrence, moi-même), un prothésiste dentaire et trois assistants en chirurgie, travaillant en tandem pour effectuer toutes les interventions nécessaires. L’après-midi entier a été prévu pour le traitement de ce cas, étant donné qu’il serait nécessaire de placer la prothèse fixe vissée provisoire en fin de visite, après les trois phases de traitement. Cette reconstruction bucco-dentaire ma- jeure a nécessité une sédation par voie intra-veineuse pour réaliser l’alvéoloplastie (Fig. 29) et l’extraction de toutes les dents supérieures, des molaires inférieures et de la dent 41.

Il a fallu du temps pour extraire toutes les dents prévues et réduire les nombreux millimètres d’os alvéolaire. Sous ma supervision et avec l’aide du prothésiste, le chirurgien oral et maxillo-facial a préparé les sites 16, 14, 12, 22, 24 et 26 pour les six implants. Les implants les plus postérieurs ont été inclinés en distal pour accroître la distance AP, ce qui assure plus de stabilité et distribue les forces dans les régions molaires. Nous avons utilisé une réplique transparente de la prothèse pour visualiser la crête et insérer les implants dans la zone vestibulaire des couronnes. Chaque site d’ostéotomie a été sous-préparé afin d’augmenter le couple de serrage et la stabilité primaire. Les implants NobelActive produisent une condensation osseuse en raison du filetage qui incise le site implantaire. La destruction importante de l’os résultait d’une pathologie périapicale des dents 21 et 23 qui ont fait l’objet d’une greffe osseuse pour réparer les lésions (Fig. 30). Chaque implant a été vérifié au regard des valeurs du couple de serrage et de la fréquence de résonance, mesurée au moyen du dispositif d’analyse Osstell, afin de garantir que tous pouvaient supporter la charge immédiate de la prothèse fixe. Tous étaient suffisamment stables sauf l’implant incliné du site 26. Le dispositif Osstell mesure le quotient de stabilité de l’implant (ISQ) qui, au niveau microscopique, correspond au contact entre l’os et l’implant ou au pourcentage de surface de l’implant en contact avec l’os. Une valeur ISQ comprise entre 70 et 74 est appropriée à la mise en charge immédiate d’un implant. La qualité de l’os du site 26 correspondait aux classes III/IV, représentant principalement de l’os trabéculaire. Ce site a fait l’objet d’un protocole en deux temps et l’implant a été enfoui pour permettre l’ostéo-intégration.

Durant cette visite, la phase de restauration a commencé par la mise en place de piliers Multi-Unit pour modifier l’angulation des plateformes implantaires et y insérer les vis prothétiques qui fixeraient la prothèse aux implants. Le champ opératoire a été suturé autour des capuchons de protection en plastique, placés sur les piliers Multi-Unit pour prévenir l’affaissement du tissu gingival (Fig. 31). La prothèse complète préfabriquée a été essayée, puis la surface de l’intrados a été remplie avec un matériau pour mordu occlusal en mousse bleue, afin d’enregistrer la position des implants. Ceci procure au prothésiste dentaire un point de référence pour ouvrir les sites aux endroits où les cylindres provisoires émergent des couronnes.

Comme prévu pendant la phase de planification, certains puits d’accès ont été positionnés en vestibulaire et ont été traités afin d’optimiser les résultats en fin de traitement. Après l’adaptation de la prothèse et la présence d’un espace suffisant autour de chaque cylindre provisoire, de la résine Triad a été injectée dans les ouvertures et ajustée pendant que les assistants la photopolymérisaient complètement sur 360 degrés. Il est essentiel de couvrir les vis prothétiques avec du coton ou une bande de téflon et de la résine provisoire pendant la polymérisation de Triad, afin d’écarter le risque de ne pas pouvoir retirer la prothèse après la polymérisation. Le cas serait désastreux et mieux vaut faire preuve de diligence pour éviter le problème au cours de cette étape du traitement. `

Après la polymérisation du matériau, j’ai été en mesure de dévisser chaque vis prothétique et de retirer la prothèse. Le prothésiste dentaire a pris le temps de réduire la fausse gencive, d’éliminer tout excès de matériau et d’effectuer un polissage, afin d’adapter la forme finale de l’armature en fer à cheval, pour que le patient puisse quitter le cabinet en portant sa prothèse (Fig. 32). Un cliché 3D a été pris pour une évaluation et a permis de constater la position appropriée de chaque implant dans l’os, et la fixation parfaite de la prothèse sur les cinq implants NobelActive. Tous les implants mesuraient 4,3 mm x 13 mm ou 15 mm, sauf l’implant du site 26, qui mesurait 5 mm x 13 mm. J’utilise les implants NobelActive depuis qu’ils existent et ils sont très efficaces. J’aurais préféré que l’implant du site 12 soit plus droit mais il se peut que les filets de l’implant NobelActive aient créé leur propre trajectoire d’insertion. Ces implants possèdent un filetage agressif et sont capables de modifier la trajectoire préparée lors de l’ostéotomie, particulièrement dans de l’os plus mou.

Alex a pu sortir du cabinet dentaire avec de nouvelles dents, quelque chose dont il avait été privé pendant de nombreuses années. La prothèse fixe a été élaborée en vue d’assurer une occlusion protégée par les implants, une stabilisation de toute l’arcade, des contacts équilibrés entre dents antagonistes en occlusion centrée et une liberté des excursions latérales. Au moins quatre mois allaient être nécessaires pour permettre l’intégration, une évaluation des nouvelles positions dentaires, une analyse de l’occlusion et de la fonction globale, avant de passer à la prothèse définitive. À sa sortie du cabinet, Alex a reçu des instructions postopératoires lui prescrivant de continuer la prise des médicaments, de manger des aliments très mous durant les deux semaines suivantes et de passer progressivement à une autre alimentation qui permettrait la mise en charge graduelle des implants. J’ai revu Alex 4 jours plus tard et il m’a dit en s’exclamant « Je peux enfin resourire ! » (Fig. 33). Il a reçu une gouttière de protection nocturne et a été examiné régulièrement pour suivre ses progrès.

L’imagerie 3D a fourni le fondement de ce plan de traitement si complexe. Il a suffi d’une seule visite pour rendre au patient les dents maxillaires qui lui manquaient, lui faire retrouver toute son intégrité physique et le combler de joie d’avoir trouvé mon cabinet dentaire. La réussite de ce cas tient en bonne partie à mon chirurgien oral et professeur, le Dr John Digregorio, et à mon prothésiste dentaire, John Kirdahey, qui m’ont apporté une mine de connaissances dans le domaine des implants dentaires. Je travaille en étroite collaboration avec ces deux hommes depuis de nombreuses années, tous deux sont des spécialistes en implantologie et ont joué un rôle déterminant dans l’évolution de mon cabinet dentaire.

Le concept « All-on-4 » minimise les coûts, réduit la durée du traitement, et peut rendre la fonction et l’esthétique en une seule visite. Une greffe osseuse n’est plus utile pour la pose des implants. Le port d’une prothèse complète amovible maxillaire immédiate et provisoire est évité. Ce concept offre également l’avantage de prévenir les modifications structurales et faciales qui se produisent en raison d’extractions dentaires et de l’aggravation des séquelles de la résorption osseuse qui survient naturellement. Alex a été suivi de près et a porté cette prothèse provisoire pendant au moins quatre mois. Il m’a fourni des informations sur les aspects esthétiques, fonctionnels et la stabilité tout au long de cette période. Ces informations ont servi à parfaire la prothèse définitive et à y introduire des modifications lorsque cela était nécessaire. 

Conclusion

Je me suis associé avec Sirona Dental car cette entreprise est tournée visionnaire, novatrice et cherche constamment à faire progresser l’art dentaire. Elle fait de moi un meilleur praticien. Nous pratiquons la dentisterie différemment. Nos équipements sont différents, notre cabinet dentaire est un centre de traitement chirurgical. Nos examens sont différents et complets. Nous offrons à nos patients des traitements personnalisés, non agressifs, sans porter de jugement, et nous sommes heureux que ces patients choisissent notre cabinet dentaire pour améliorer leur santé bucco-dentaire. Les patients participent au diagnostic complémentaire qui mène à la prise de décision clinique. Nos techniques sont différentes. J’ai investi dans les technologies numériques les plus récentes, la prise d’empreintes optiques avec la caméra CEREC Omnicam, la dentisterie en une seule visite pour le bien-être de mes patients.

Les restaurations fabriquées au laboratoire grâce à l’envoi des données via le portail Sirona Connect ou lorsque des données sont ouvertes dans le logiciel CEREC, sont réalisées au cabinet dentaire. La CBCT 3D a changé notre imagerie radiologique et nous permet de naviguer dans l’anatomie maxillo-faciale réelle de nos patients lors de la pose d’implants virtuels. La chirurgie guidée par ordinateur a changé nos traitements implantaires. Toutes les dents absentes sont planifiées pour un traitement implantaire, qui mènera à une prothèse supra-implantaire redonnant aux patients la capacité de manger sans difficulté, d’apprécier la saveur des aliments grâce au port de prothèses dont la forme est celle d’un fer à cheval, tout en évitant la préparation de dents naturelles saines pour servir de dents-piliers à des bridges fixes. Nos patients savent que nous favorisons leur expérience et changeons leur vie pour toujours.

Finalement, ce que nous ignorons risque de porter préjudice à nos patients. Démystifier l’inconnu avec la différence 3D, cela est bon pour les affaires.

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