Dental Tribune France

Le champ opératoire en endodontie (et ailleurs) : L’élément primordial du succès

By Dr Nicolas Gardon
May 10, 2016

Les principaux problèmes que le chirurgien-dentiste peut rencontrer au cours de ses traitements sont en général de deux ordres : mécaniques (casses de pièces prothétiques, fractures ou fêlures dentaires, décollements, fracture implantaire...) et sets bactériens (caries, atteintes parodontales, infections endodontiques...)

S’il est des domaines où la prévention et le contrôle de l’infection sont délicats, nous avons cependant un moyen extrêmement simple de lutte en endodontie : la digue dentaire.
Lors d’un traitement, le premier challenge est la limitation de la contamination du système endo-canalaire :

·  Soit il s’agit d’un primo traitement sur dent non-contaminée, et il faut alors absolument éviter d’apporter la quelconque invasion bactérienne. 

·  Soit il s’agit d’un retraitement sur une dent infectée, et la désinfection pour être efficace doit éviter une surcontamination néfaste.

Les chances de succès à long terme sont étroitement liées à cette asepsie et à sa maitrise. Cette maitrise ne peut être totale que par l’utilisation d’un champ opératoire étanche, permettant d’isoler la dent du milieu buccal contaminant. Outre cette isolation aseptique, le champ opératoire et un moyen de prévention pour le patient. Il évite de faire inhaler ou ingérer quoi que ce soit à la personne traitée. 



De nos jours, les matériels et méthodes de soins sont appuyés par des faits scientifiques avérés et relayés par les instances officielles de la profession. Concernant l’endodontie, la première société scientifique à édicter noir sur blanc les prérequis du traitement endodontique fut l’ESE en 2006, dont on retrouve les extraits suivants : 



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Quality guidelines

Quality guidelines for endodotic treatement – consensus report of the European Society of Endodontology: 


Preparation of tooth

All caries and defective restorations should be removed and, if necessary, the occlusion adjusted and the tooth protected against fracture. The tooth should be capable of being restored and isolated and the periodontal status should be sound or capable of resolution.

Isolation of tooth

Root canal treatment procedures should be carried out only when the tooth is isolated by rubber dam to: prevent salivary and bacterial contamination, prevent inhalation and ingestion of instruments and prevent irrigating solutions escaping into the oral cavity.

Infection control

The operator and dental nurse should wear gloves and use an aseptic technique. All instruments used within the oral cavity should be sterile, have been decontaminated and sterilized or disinfected where sterilization is not possible. The tooth should be isolated with rubber dam. The tooth to be treated and rubber dam should be disinfected prior to entering the pulp cavity.

European Society of Endodontology (Quality guidelines, 2006 – International Endodontic Journal, 39. 921-930, 2006).

Il fallut attendre deux ans pour que l’HAS (Haute autorité de santé) reprenne ses conseils en France (Figs. A et B). Et plus que conseils, il faut aujourd’hui dire impératifs, lors du traitement endodontique. Nous devons rappeler que les règles de la HAS ont quasi force de loi pour les professions médicales. À partir du moment où cet organisme impose l’usage de la digue, il ne peut plus y avoir de justification de ne pas l’utiliser. Pire, le fait de ne pas pouvoir la mettre constitue un motif de contre-indication de traitement endodontique, et la digue entre dans notre obligation de moyens face aux patients.

N’oublions pas aussi que nos assurances acceptent de nous couvrir si nous respectons les règles de l’art. On peut se poser la question d’un praticien mis en cause qui ne pourrait pas fournir de preuves (RX crampon en place) d’utilisation de digue. Les rapports d’assurance professionnelle mentionnent chaque année des cas d’ingestion et d’inhalation, ce qui peut constituer des cas d’urgence vitale extrêmement graves.

En 2011 un praticien a même été condamné pour homicide involontaire, suite à un décès de patient après inhalation de corps étranger (Source : Rapport annuel MACSF, Fig. C).

La digue dans tous les cas

Nous voici donc convaincus de l’utilisation nécessaire de la digue. Mais au-delà de ces aspects, son usage s’impose par ses avantages. L’essayer c’est l’adopter. Vous ne pourrez plus travailler sans, tant sont nombreux ses avantages.

Avantages pour le praticien

La digue permet :

·  de dégager la zone de travail ;
·  d’éviter de faire ingérer instruments ou produits ;
·  de se concentrer pleinement sur la dent à traiter ;
·  de ne pas avoir langue et joue au milieu ;
·  de ne pas avoir de buée sur le miroir ;
·  de se passer de cotons salivaires, etc. 


Ainsi, les actes sont non seulement facilités, mais on gagne aussi en qualité et en fiabilité : le curetage carieux est plus sûr, sans contamination, la dépose des vieilles restaurations est plus facile, et dans le cas d’un amalgame à déposer par exemple, l’emploi de la digue est nécessaire pour éviter l’exposition mercurielle (recommandations ANSM 2014). 


Si dans la foulée une reconstruction est envisagée, le collage et l’étanchéité de la future restauration sont assurés. 


Avantages pour le patient

· évite les réflexes nauséeux dans la plupart des cas ; 
· peut fermer la bouche pour déglutir sans risquer de se faire couper la langue ou le plancher de la bouche ; 
· diminution de la salivation ;
· n’avale aucun produit au goût désagréable ; 
·  sentiment de modernité et de technicité envers le praticien ; 
·  confiance accrue. 


Du fait de ces avantages, il en ressort aussi un gain pour l’équipe soignante en général. Avec une bonne maitrise de la technique, il en résulte une optimisation des actes avec à la clef une meilleure rentabilité. Lorsque le champ est en place et que le traitement endodontique est terminé par exemple, cela ne prendra que quelques minutes de plus pour coller un tenon ou faire une obturation coronaire en composite de qualité, avec le même plateau.

Matériels et matériaux 


Il existe diverses feuilles de digue, prédécoupées. La plupart sont en latex, et il existe des champs en nitrile pour les allergiques. La feuille de digue est percée en son centre grâce à une pince à perforer. Un crampon ou clamp permet de maintenir la feuille sur la dent. Le crampon est porté en bouche grâce à la pince à crampons. 

Il existe aussi des petites bobines distributrices d’élastique (Wedjets, Figs. 3 et 4) positionnables en interdentaires, pour stabiliser le champ. On peut aussi ligaturer autour des dents pour parfaire l'étanchéité, ou utiliser du composite fluide et de l’Opal Dam pour colmater les fuites si besoin. 


En général on trouve toujours le crampon adapté, il en existe différents en fonction des dents, mais sinon une reconstruction pré-interventionnelle est toujours possible (Fig. 5). Le caoutchouc sera maintenu tendu grâce au cadre à digue, et il en existe aussi de nombreux modèles, permettant de trouver chaussure à son pied (Figs. 6 et 7). 


Cas clinique illustrant l’utilisation de la digue 


La 48 doit être extraite, un inlay sera réalisé sur 46 et la 47 doit être retraitée et restaurée, suite à une infection apicale. La digue est posée avant dépose prothétique. La coiffe est démontée, la carie curetée, la dent réévaluée. Puis le traitement endodontique est réalisé, un tenon collé dans la racine distale et du composite scelle l’accès. Une nouvelle coiffe prothétique est mise en place dès confirmation de la guérison. 

Fig. 17

Noter l’extrusion apicale mésiale de ciment de scellement. L’obturation est faite par compactage vertical à chaud de gutta percha, après ajustage de maitre cône. Un ciment ZNO/eugénol est utilisé en fil très fin pour sceller.

Dans le cas de lésions impactant la constriction apicale, un dépassement peu arriver mais un des grand intérêts de travailler sous champ est aussi de garantir que ces « puffs » de ciment seront aseptiques, ce qui permet la guérison. Ceci n’est pas du tout le cas si le champ n’est pas posé, toutes choses égales par ailleurs, le dépassement de ciment serait potentiellement contaminé et entrainerait alors de graves problèmes._

Note de la rédaction: Cet article est paru dans le magazine DT Study Club, Vol. 4, Numéro 1/2016.
 

 

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