Pourquoi avoir recours à un guide chirurgical pour placer un implant ?

Lors d’une chirurgie implantaire, il est indispensable de respecter les obstacles anatomiques se trouvant à proximité du site à implanter, afin de ne pas nuire à notre patient pendant la phase chirurgicale. Les dents bordant l’édentement seront exposées pendant la mise en place d’un implant.

Dans de nombreuses situations, l’espace disponible entre les racines pour placer un implant est réduit, mais permet malgré tout, la mise en place de ce dernier (Fig. 1). Par contre, le risque de collision entre un foret et une dent n’est pas exclu. Le recours à un guide chirurgical permettra de s’affranchir de ce risque, car le forage respectera parfaitement la planification (Figs. 2 et 3) et garantira une mise en place sécurisée entre les racines (Fig. 4).

Nous serons également confrontés à des éléments nerveux, notamment au niveau mandibulaire, avec le nerf alvéolaire inférieur. Ce dernier constitue un obstacle majeur et il conviendra de respecter une distance de sécurité minimale de 2 mm. La difficulté du forage sera donc dans la gestion de la profondeur du logement implantaire. Le nerf pouvant alors être lésé ou sectionné par le passage d’un foret non contrôlé, avec des conséquences importantes pour le patient.

L’utilisation d’un guide chirurgical associé à des forets à butée (fixe ou réglable) nous permettra de réaliser un forage en toute sécurité, même dans des situations qui, à main levée, seraient risquées ou difficilement réalisables (Figs. 5-6b).

Concernant les cavités sinusiennes, autre obstacle qu’il faut respecter, elles seront le plus souvent comblées pour placer des implants, si le volume osseux disponible est trop faible au niveau de la hauteur. Dans les cas où le comblement sinusien ne peut être réalisé ou n’est pas souhaité par le patient, il conviendra d’optimiser les volumes osseux adéquats, en avant ou en arrière des sinus. L’utilisation d’un guide chirurgical permettra de placer les implants parfaitement en adéquation avec la planification implantaire (Figs. 8–10).

 

Un autre intérêt pour l’utilisation d’un guide chirurgical, concerne le projet prothétique. Il est souvent compliqué et difficile de placer les implants à mains levées, en étant certains d’avoir respecté leur placement en fonction des dents à remplacer, et donc en respectant le projet prothétique élaboré en amont. La possibilité de figurer la forme des dents à remplacer sur le cone-beam à partir d’un projet prothétique virtuel (Figs. 11a–b), va nous permettre de positionner nos implants parfaitement, selon le type de prothèse choisie (scellée ou vissée) (Fig. 12). Le guide chirurgical nous permettra alors de placer les implants, en respectant notre projet prothétique (Fig. 13).

Dans les cas d’extraction implantation immédiate, une des difficultés réside dans le placement de l’implant dans l’alvéole. En effet, l’implant sera placé dans une position plus palatine que la racine, pour anticiper la résorption osseuse vestibulaire postextractionnelle (Fig. 14). Cela nécessitera de forer la corticale palatine de l’alvéole, avec dans la plupart des cas, un foret qui aura tendance à glisser le long de celle-ci, pour finir avec un implant trop vestibulaire. Le guide chirurgical nous permettra de réaliser un forage dans la bonne position, sans risquer de voir l’implant une fois en place, trop vestibulaire. Dans ces cas-là, la séquence complète de forage sera réalisée avec le guide, ainsi que le placement de l’implant. Une couronne provisoire sera également vissée (mise en charge immédiate) pour optimiser la cicatrisation des tissus mous péri-implantaires, et gérer au mieux la temporisation esthétique (Figs. 15–18).

Autre paramètre important de la chirurgie implantaire : la possibilité de reproduire le même geste et d’être certain que notre implant sera parfaitement placé, quel que soit le moment où il est mis en place. Malheureusement, ce dernier point est très opérateur dépendant et nous ne pouvons pas assurer à 100 % que tous nos implants seront parfaitement en adéquation avec nos planifications, surtout si nous les plaçons à main levée. L’intérêt de la chirurgie guidée sera alors de pouvoir reproduire le placement d’un ou plusieurs implants à n’importe quel moment, et par un opérateur expérimenté ou au contraire peu expérimenté. En effet, le geste chirurgical étant guidé, l’opérateur interviendra beaucoup moins dans le placement de l’implant en peropératoire. Ce dernier aura été planifié dans le logiciel de planification implantaire et ensuite le guide, une fois fabriqué, sera le garant du respect de cette planification.

Nous pourrions placer plusieurs fois le même implant avec le même guide et nous aurions le même résultat à chaque fois. À main levée, cela devient impossible. Par contre, il est indispensable d’avoir une expérience en chirurgie implantaire pour pouvoir placer correctement les implants dans le logiciel de planification implantaire. En effet, la position des implants étant validé avant la chirurgie, aucune retouche n’est possible avec le guide chirurgical. Il faut donc intégrer les critères de positionnement des implants, les obstacles anatomiques, le projet prothétique, le type de prothèse (vissée ou scellée) et bien d’autres éléments, pour être certain du bon placement virtuel de notre implant. À ce moment-là, l’expérience du chirurgien sera primordiale et garante du résultat.

_Quels types de guides chirurgicaux ?

Aujourd’hui, il existe trois sortes de guides chirurgicaux. À appui dentaire (clippé sur les dents restantes), à appui muqueux (directement contre les muqueuses pour des édentements importants, voir complets), à appui osseux (directement sur l’os du maxillaire concerné), (Figs. 19–21). Les guides chirurgicaux à appui osseux nous apparaissent complètement à l’opposé de la philosophie des chirurgies guidées, qui se veulent mini-invasives avec peu ou pas d’élévation de lambeaux, afin de diminuer nettement les suites opératoires. Ainsi, nous ne conseillons pas ou peu ces guides, car ils nécessitent une élévation de lambeaux importante, pour les positionner et les stabiliser.

Ce qui est important de noter ensuite, c’est que quel que soit le choix que nous ferons de l’appui pour le guide, il existe différentes façons de guider nos forets à travers ceux-ci. Nous aurons trois groupes de systèmes de guidage de nos forets à travers le guide ;

- guide à manchon pilote (Fig. 22)
- guide manchon dans manchon (Fig. 23)
- guide à trousse spécifique (Fig. 24)

Les guides à manchon pilote, sont des guides avec des douilles métalliques standards, permettant de guider un seul diamètre de forêt, généralement le premier, pilot, de 2 mm. Ce type de guide a l’avantage de pouvoir être utilisé pour tous les systèmes implantaires, car il ne nécessite pas d’avoir des clefs ou accastillages spécifiques ou de trousse de chirurgie guidée. On peut les utiliser avec des forets à butée, ou positionner des butées amovibles, mais surtout avec notre trousse implantaire habituelle, de n’importe quel système. Le guide à manchon pilote permettra de guider parfaitement notre foret initial (ou un autre de diamètre supérieur selon notre choix), puis il sera retiré, afin de passer à main levée les autres forets de notre séquence de forage, et de poser les implants. Ce type de guide est souvent peu mis en avant dans les conférences ou articles, car il n’est pas « spectaculaire » pourtant, il apporte une aide très précieuse au positionnement implantaire, en rapportant l’axe implantaire, la profondeur de forage, la distance inter-implantaire ou dent-implant, en alignement avec notre planification, selon un projet prothétique. Pour notre part, nous l’utilisons régulièrement quand il s’agit de chirurgies sans mise en charge immédiate, dans les régions postérieures, ou en antérieur dans des situations postextractionnelles avec apport de biomatériaux.

Pour conclure sur ces guides à manchon pilote, même s’ils ne guident qu’un seul foret de notre séquence de forage, et que l’on peut légèrement dévier en passant les autres forets, nous serons au final toujours beaucoup plus précis que si nous n’utilisions aucun guide, et ceci quelle que soit l’expérience du praticien. Nous recommandons à tous les praticiens qui souhaitent débuter en chirurgie guidée, de commencer leur première chirurgie avec ce type de guide, le temps de se familiariser. Ensuite ce type de guide restera dans leur arsenal thérapeutique pour beaucoup d’autre situation, et permettra aussi de réduire nettement le coût de fabrication.

Les guides « manchon dans manchon », permettent de guider plusieurs forets de diamètres différents, sans avoir recours à une trousse spécifique de chirurgie guidée et donc aux clefs de guidage et forets spécifiques. Le principe de ces guides est qu’ils sont livrés avec une douille métallique large, solidarisé dans le guide pour chaque implant, ainsi que d’autres douilles métalliques de diamètres internes différents, correspondants aux diamètres des forets que l’on souhaite guider. L’avantage de ces guides manchon dans manchon, est que l’on peut augmenter le degré de précision en guidant plusieurs diamètres de forets, tout en conservant le bénéfice d’un guide universel, qui permet de positionner n’importe quel système d’implant avec nos trousses d’implantologie classiques. Il suffit de clipper au fur et à mesure les différentes douilles de diamètre interne croissant, à l’intérieur des douilles solidarisées au guide.

Ces guides sont livrés avec des douilles métalliques, spécifiques au système implantaire ayant développé une trousse de chirurgie guidée, propre à leur système implantaire. Ce type de guide nous permet de passer la totalité des différents forets de la séquence de forage recommandée, jusqu’à la pose de l’implant, lui-même dirigé à travers le guide. Ceci permet d’avoir une précision optimale et de retrouver au micron près, le positionnement choisit lors de la planification implantaire. Ce gain de précision, s’il n’est pas toujours obligatoire par rapport aux autres types de guide vus précédemment, nous offre la possibilité d’anticiper la réalisation d’un provisoire transvissé sur implant, pour une mise en charge immédiate, en amont de la chirurgie. Pour ce faire, notre technicien de laboratoire récupère avant la chirurgie notre guide chirurgical, qui lui permettra de positionner parfaitement les répliques d’implant dans son maitre-modèle en plâtre, dans la même position que la planification, position qui sera obtenue après la chirurgie. Il obtient un modèle en plâtre avec ses répliques d’implants, comme s’il venait de récupérer une empreinte d’implant postchirurgicale, alors que la chirurgie n’a toujours pas eu lieu.

Nous pouvons ainsi dire que l’avantage de ces guides est de pouvoir gagner encore en précision et que lors de mise en charge immédiate, ils nous affranchissent de l’étape souvent un peu laborieuse des empreintes sur implants, immédiatement après la chirurgie, ainsi que du rendez-vous supplémentaire entre 24 et 72 heures après la chirurgie, pour le positionnement du provisoire sur implant.

_Conclusion

Notre pratique en chirurgie guidée de plus de 10 ans, nous permet aujourd’hui de transmettre un enthousiasme et des certitudes à tous les praticiens qui souhaitent s’orienter vers ce type de chirurgie. Nous pouvons les rassurer quant à la précision de ces chirurgies et la mise en œuvre simplifiée de nos jours. Quel que soit le type de guide utilisé, nous apporterons à nos patients un gain de confort, de précision, de sécurité par rapport au éléments anatomiques ; un gain de temps opératoire, des suites opératoires nettement diminuées, une image moderne de notre pratique et surtout, un respect inégalé par rapport aux axes prothétiques, qui facilitera la réalisation de la prothèse. Ainsi, nous ne pouvons que vous recommander d’utiliser les guides de chirurgies en implantologie, et vous constaterez rapidement (quel que soit votre niveau de pratique implantaire) le bénéfice considérable que cela vous apportera._

Note de la rédaction : Cet article est paru dans le magazine DT Study Club, Vol. 2, numéro 1, mars 2015.