Dental Tribune France

Proposition d’une nouvelle classification diagnostique et thérapeutique des péri-implantites

By Dr. Amandine Para
October 21, 2021

Plusieurs classifications péri-implantites ont été proposées dans la littérature, 99 % d’entre elles sont des classifications diagnostiques qui décrivent le profil anatomique des défauts osseux péri-implantaires. En pratique quotidienne cependant, nous avons besoin de supports pragmatiques permettant de corréler une classification diagnostique à une conduite clinique. Seule la classification de Schlee1 relie le profil de chaque défaut péri-implantaire à un potentiel de régénération.

Cet article a pour objectif d’introduire une nouvelle classification du traitement des péri-implantites : la classification APARA, détaillée dans l’ouvrage ≪ Péri-implantites : approche thérapeutique ≫2. Il s’agit d’une classification à la fois descriptive et thérapeutique qui suggère une démarche de traitement adaptée à chaque situation clinique.

Synthèse diagnostique des péri-implantites

Les péri-implantites sont décrites très exhaustivement dans toutes les publications. Faisons-en ici un rappel sans développer davantage ces points que nous connaissons désormais bien. Les maladies péri-implantaires comprennent les mucosités et les péri-implantites.

Mucosité péri-implantaire :

– Lésion inflammatoire des tissus mous entourant un implant en l’absence de perte de l’os de soutien marginal.

– Réversible une fois le contrôle du biofilm rétabli : l’infiltrat inflammatoire cesse de progresser en quelques heures. Cependant, la disparition des signes cliniques d’inflammation peut prendre plus de trois semaines. 

Péri-implantite :

– Atteinte inflammatoire des tissus mous entourant un implant, accompagnée d’une perte osseuse.
– Saignement au sondage, avec ou sans suppuration.
– Suppuration au ≪ test de la sonde montante ≫.2
– Profondeur de poche péri-implantaire supérieure ou égale a 5 mm
– Aspect radio clair de déminéralisation osseuse marginale supérieure ou égale à 2 mm, soit avec un cratère périphérique total (défaut a 4 murs osseux), soit avec un cratère périphérique partiel (défaut 1, 2 ou 3 murs), soit sans cratère (défaut a 0 paroi).

Le diagnostic différentiel peut être fait avec une image radiolaire apicale, une surcharge occlusale, une fibro-intégration, un sur-forage du site implantaire ou une extraction implantation immédiate, et une fracture de l’implant.

La prévalence moyenne des maladies péri-implantaires est de 43 % pour les mucosités péri-implantaires et de 22 % pour les péri-implantites, à pondérer en fonction du délai de mise en fonction. La prévalence est plus élevée pour les implants en fonction depuis plus de six ans. Enfin, une maintenance tous les cinq à six mois réduit significativement l’incidence de la péri-implantite.

Classification des défauts péri-implantaires

On peut décrire généralement deux familles de défauts osseux :

– Une perte osseuse horizontale: il s’agit d’une perte totale de l’os marginal dans une direction perpendiculaire à la surface implantaire.
– Une perte osseuse verticale: elle réfère à une perte osseuse apicale à la crête alvéolaire dans une direction ≪parallèle ≫ ou tangentielle à la surface implantaire. Le défaut peut être contenu entre 1, 2 ou 3 parois que l’on ne peut objectiver réellement que chirurgicalement. Ces deux défauts peuvent être combinés.

La perte d’ostéo-intégration est certaine lorsque l’implant est mobile et entoure entièrement d’une alvéole radiolaire. Notons qu’un implant ayant uniquement 1/3 de sa surface intégrée, sans signe clinique infectieux, peut assurer une stabilité implantaire et ne nécéssite pas systématiquement une explantation. À l’inverse, contrairement à une dent mobile, la plus petite mobilité d’un implant doit être considérée comme une peri-implantite terminale.

À l’heure actuelle, on recense une dizaine de classifications des péri-implantites : il n’existe pas de consensus sur une classification détaillée des maladies péri-implantaires pouvant guider sur l’orientation thérapeutique à mettre en œuvre.

En 2017, le rapport de consensus du 7e atelier européen de parodontologie a réactualisé la classification des ≪ conditions parodontales et péri-implantaires ≫.Concernant les conditions péri-implantaires, on distingue :

La sante péri-implantaire, les mucosités péri-implantaires, les péri-implantites, les déficiences des tissus durs et mous péri-implantaires. Cette classification fait suite à la précédente classification de 1994, qui détaillait la maladie en six catégories relatives à l’étendue de l’infection : les mucosités péri-implantaires, les péri-implantites apicales, les péri-implantites précoces, les péri-implantites modérées, les péri-implantites avancées, et les péri-implantites terminales.

Il s’agit désormais d’une approche plus simplifiée des conditions péri-implantaires, qui définit de façon claire et générique la situation péri-implantaire par rapport à la présence ou non d’une inflammation, d’une infection, l’existence en quantité suffisante ou non de tissus mous et de tissus osseux autour de l’implant.

Dans la littérature internationale, plusieurs auteurs ont proposé des approches descriptives des péri-implantites basées sur des paramètres cliniques (saignement au sondage, profondeur de poche), des paramètres radiographiques, l’étiologie, l’anatomie du défaut et également sa progression dans le temps.

Tableau 1 : Synthèse des classifications existantes des péri-implantites.

Ainsi, nous pouvons citer des classifications fondées sur des données radiologiques seules, des paramètres cliniques (saignement au sondage, indice de plaque, suppuration, profondeur de sondage), l’étiologie et l’anatomie des défauts. Le tableau 1 propose une synthèse des classifications existantes.

La classification de Schwartz, uniquement descriptive, est celle utilisée le plus souvent. Malgré l’exhaustivité de ces approches diagnostiques, aucune ne propose d’approche thérapeutique ni de renseignements sur le potentiel de guérison de la maladie péri-implantaire.

Schlee et al.1 ont proposé en 2019 une classification présageant du potentiel de régénération (RP) d’un défaut osseux, en fonction du rapport bénéfice risque du traitement. Ils ont évalué les défauts infra-osseux seuls (RP1), les défauts infra-osseux avec déhiscence vestibulaire (RP2) et les défauts osseux horizontaux (RP3). Selon eux les défauts circonférentiels infra-osseux ont le plus haut potentiel de régénération. Ils précisent qu’on ne peut pas s’attendre a ce que les implants se réintègrent ad intégrum jusqu’au col implantaire.

A la lumière de notre recul clinique de cinq ans à ce jour sur le traitement en pratique privée de 182 implants atteints de péri-implantites, nous avons proposé en 2019 une classification à la fois diagnostique (basée sur l’observation clinique et radiographique) et thérapeutique (intégrant l’utilisation des techniques lasers).

La classification APARA

Cette nouvelle classification dénommée APARA (Assessment of peri-implantitis apparearance and repairing approach) est proposée dans l’ouvrage ≪ Péri-implantites : approche thérapeutique ≫.Elle tient compte du nombre d’implants adjacents atteints, de l’anatomie du défaut et de sa sévérité. Elle est articulée autour de quatre évaluations :

1 – La situation osseuse ≪ PA ≫ (Peri-implantitis Apparearance).
2 – La situation gingivale ≪ GA ≫ (Gingival apprearance) : GA1 ou GA2, selon la présence ou l’absence de muqueuse kératinisée stable.
3 – L’approche thérapeutique ≪ RA ≫ (Repairing approach) : RA0 a RA4.
4 – Le degré de difficulté du traitement (degrés 1 a 5).

a.Les classes PA (apparence de la péri-implantite) sont etablies selon les criteres suivants :

– Le nombre d’implants adjacents atteints (un seul implant, deux implants, ou au moins trois implants atteints).
– L’importance de la perte osseuse (selon le pourcentage de la hauteur d’implant qui a perdu de l’os : < 60 % ou > 60 %).
– Le nombre de parois osseuses restantes autour du défaut (aucune, ou au moins une paroi).

Tableau 2 : Détail des classes PA (Periimplantitis appearance) de la classification APARA.

Il s’agit d’une classification établie à l’aveugle en préopératoire, selon la radiographie et les signes cliniques. Comme toutes les classifications diagnostiques, elle peut être confirmée en peropératoire une fois le défaut osseux bien visible. La classification est présentée dans le tableau 2.

Pour exemple les classes PA1b, PA2c, PA3a, PA4c sont illustrées dans les schémas 1 à 4, extraits de l’ouvrage Péri-implantites : approche thérapeutique.2

b. La classe GA (aspect gingival) précise le profil gingival peri-implantaire. La notion de ≪ gencive attachee ≫ se rapportant au parodonte, nous ne pouvons pas qualifier la gencive peri-implantaire de ≪ gencive attachee≫, la notion de ≪ stabilite ≫ nous apparait comme un critere plus juste, que la muqueuse soit keratinisee ou non. La classe GA est répartie en deux situations :

GA1 = Gencive stable autour de l’implant atteint.

GA2 = Gencive instable autour de l’implant atteint.

L’objectif de la classe GA est d’orienter la décision de gestion des tissus mous lors du traitement.

c. L’approche thérapeutique RA (Repairing Approach) proposée est graduelle selon l’importance de la perte osseuse, le nombre d’implants atteints et la stabilité de la gencive péri-implantaire. La classification standardise le traitement des péri-implantites en quatre protocoles chirurgicaux ≪ RA1 ≫ a ≪ RA4 ≫ :

RA0 – Approche Detox non chirurgicale

  1. Détartrage.
  2. Aero-polissage.
  3. Thérapie photo dynamique avec un agent colore + laser diode type Helbo.

RA1 – Approche Detox chirurgicale

  1. Facultatif : thérapie photo dynamique avec un agent colore + laser diode type Helbo.
  2. Nettoyage photo-ablatif de l’os et de l’implant au laser Er:Yag.
  3. Homogénéisation de la surface implantaire a la brossette titane.
  4. Détoxification du site à l’eau oxygénée laissée sur site deux minutes.
  5. Fermeture du site.

RA2 – Approche Booster

  1. Facultatif : Thérapie photo-dynamique avec un agent coloré + laser diode.
  2. nettoyage photo-ablatif de l’os et de l’implant au laser Er:Yag.
  3. Homogénéisation de la surface implantaire à la brossette titane.
  4. Détoxification du site à l’eau oxygénée laissée sur site deux minutes.
  5. Thérapie photochimique + eau oxygénée (laser diode 810 nm ou 980 nm).
  6. Fermeture du site.

RA3 – Approche Régénérative

  1. Facultatif : Thérapie photo-dynamique avec un agent coloré + laser diode.
  2. Nettoyage photo-ablatif de l’os et de l’implant au laser Er: Yag.
  3. Homogénéisation de la surface implantaire à la brossette titane.
  4. Détoxification du site à l’eau oxygénée laissée sur site deux minutes.
  5. Thérapie photochimique + eau oxygénée (laser diode 810 nm ou 980 nm).
  6. Membrane collagène résorbable seule ou greffon de conjonctif enfoui.
  7. Fermeture du site.

RA4 – Approche Renaissance

  1. Facultatif : thérapie photo-dynamique avec un agent colore + laser diode.
  2. Dévissage ou dépose de la prothèse (+ réalisation d’une prothèse provisoire si prothèse scellée).
  3. Nettoyage photo-ablatif de l’os et de l’implant au laser Er:Yag.
  4. Homogénéisation de la surface implantaire à la brossette titane.
  5. Détoxification du site à l’eau oxygénée laissée sur site deux minutes.
  6. Régénération tissulaire guidée par particules (ROG).
  7. Membrane collagène résorbable stabilisée par les piliers implantaires et un système de fixation type pins.
  8. Greffon de conjonctif enfoui.
  9. Revissage de la prothèse ou scellement de la prothèse provisoire.
  10. Fermeture du site.

Dans toutes les atteintes implantaires à un stade ultérieur à la mucosité, les thérapeutiques non-chirurgicales apparaissent inappropriées et inefficaces. 14 La décision d’une procédure chirurgicale est le traitement de choix. La gestion de l’abord chirurgical sera guidée par l’anatomie du défaut péri-implantaire.

L’approche thérapeutique dépendra du diagnostic de la péri-implantite, comme proposé sur les arbres décisionnels ci-après. Il n’y a pas de protocole standardisé pour le traitement des péri-implantites : le traitement répond à une approche personnalisée. et satisfait à un objectif principal de décontamination du site peri-implantaire.15 L’objectif du traitement de la péri-implantite est de conserver l’implant en fonction (mastication et esthétique) et de prévenir la récidive de la maladie. Cet objectif sera satisfait par l’élimination du tissu de granulation adhèrent à l’implant, l’aménagement d’un environnement ostéo-muqueux favorable à l’hygiène du patient et le contrôle des facteurs de risque.

Conclusion

Aujourd’hui, il existe un consensus général selon lequel une radiographie de référence est nécessaire pour évaluer les changements osseux au fil du temps. A défaut d’une maintenance assidue par le patient, un diagnostic precoce de la maladie par le praticien augmente sans aucun doute le pronostic de succes, peu importe la therapeutique choisie.

Bibliographie

1 Schlee M, Rathe F, Brodbeck U, Ratka C, Weigl P, Zipprich H. Treatment of Peri-implantitis–Electrolytic Cleaning Versus Mechanical and Electrolytic Cleaning-A Randomized Controlled Clinical Trial-Six-Month Results ; J Clin Med. 2019 Nov;8(11):1909.

2 Para A. Peri-implantites : Approche therapeutique. 2019. Editions Parresia.

3 Heitz-Mayfield LJA. Diagnosis and management of peri-implant diseases. Aust Dent J. 2008 Jun;53 Suppl 1:S43-8. doi: 10.1111/j.1834-7819.2008.00041.x.

4 Nishimura K, Itoh T, Takaki K, Hosokawa R, Natio T, Yokota M. Periodontal parameters of osseointegrated dental implants. A 4-year controlled follow-up study. Clin Oral Implants Res. 1997;8:272–278.Nishimura K, Itoh T, Takaki K, Hosokawa R, Natio T, Yokota M. Periodontal parameters of osseointegrated dental implants. A 4-year controlled follow-up study. Clin Oral Implants Res. 1997;8:272–278.

Bogaerde V. A proposal for the classification of bony defects adjacent to dental implants. Int J Periodontics Restorative Dent. 2004 Jun;24(3);264-71.

6 Zhang L, Geraets W, Zhou Y, Wu W, Wismeijer D. A new classification of peri-implant bone morphology: a radiographic study of patients with lower implant-supported mandibular overdentures. Clin Oral Implants Res. 2014 Aug; 25(8):905-9.

7 Ramanauskaite A, Juodzbalys G. Diagnostic Principles of Peri-Implantitis: a Systematic Review and Guidelines for Peri-Implantitis Diagnosis Proposal. J Oral Maxillofac Res. 2016 Jul–Sept; 7(3): e8.

8 Froum S, Rosen P. A proposed classification for peri-implantitis. Int J Periodontics Restorative Dent. 2012 Oct;32(5):533-540.

9 Ata-Ali J, Ata-Ali F, Bagan L. A Classification Proposal for Peri-Implant Mucositis and Peri- Implantitis: A Critical Update. Open Dent J. 2015 Dec; 11(9):393-5.

10 Canullo L, Tallarico M, Radovanovic S, Delibasic B, Covani U, Rakic M. Distinguishing predictive profiles for patient based risk assessment and diagnostics of plaque induced, surgically and prosthetically triggered periimplantitis. Clin Oral Implants Res. 2016 Oct;27(10):1243-50.

11 Sarmiento H, Norton M, Fiorellini J. A Classification System for Peri-implant Diseases and Conditions. Int J Periodontics Restorative Dent. 2016 Sept–Oct ;36(5) :699-705.

12 Tallarico M, Canullo L, Wang H, Cochran D, Meloni S. Classification Systems for Peri-implantitis: A Narrative Review with a Proposal of a New Evidence-Based. Int J Oral Maxillofac Implants. 2018 July–Aug ;33(4):871-9. doi:10.11607/jomi.6242.

13 Schwarz F, Aoki A, Becker J, Sculean A. Laser application in non-surgical periodontal therapy: a systematic review. J Clin Periodontol. 2008 Sept;35(8 Suppl):29-44.

14 Kotsovilis S, Karoussis IK, Trianti M, Fourmousis I. Therapy of peri-implantitis: a systematic review. J Clin Periodontal. 2008 Jul ; 35(7): 621-9. doi: 10.1111/j.1600-051X.2008.01240.x.

15 Aoki A, Mizutani K, Schwarz F, Sculean A, Yukna RA, Takasaki AA, Romanos GE, Taniguchi Y, Sasaki KM, Zeredo JL, Koshy G, Coluzzi DJ, White MJ, Abiko Y, Ishikawa I, Izumi Y. Periodontal and peri-implant wound healing following laser therapy. Periodontol 2000. 2015 June;68(1):217–69. Doi: 10.1111/prd.12080.

Note de la rédaction : Article paru dans le journal Dental Tribune France, AVRIL 2021,  VOL. 13, NO. 4.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2021 - All rights reserved - Dental Tribune International