Dental Tribune France

Prothèse totale fixe non métallique sur quatre implants SHORT®

By Pr Mauro Marincola, Dr Vincent J. Morgan, Angelo Perpetuini & Stefano Lapucci
September 27, 2013

L’idée de ne placer que quatre implants SHORT® pour servir de soutien à une prothèse totale fixe non métallique (Trinia™), une résine renforcée de fibres issue de la CFAO, a été mise en pratique pour la première fois en 2010. Les résultats basés sur des données cliniques obtenues dans trois centres d’implantologie différents, ont témoigné d’une réussite clinique en raison des propriétés mécaniques et cliniques inhérentes de Trinia. Un autre facteur de succès a été le positionnement universel des piliers, leur permettant une rotation sur 360 degrés, garantie par la connexion à cône d’obturation bactérienne des implants (Bicon®). Il est ainsi possible d’utiliser la prothèse Trinia pour orienter et insérer les piliers dans le puits des implants. L’armature Trinia peut être recouverte avec un matériau composite en polycéramique personnalisé, en utilisant une technique indirecte, ou par des dents prothétiques classiques et de la résine. L’étude de cas présentée ici nous permet de démontrer le succès, depuis dix ans, de la restauration de mandibules extrêmement atrophiques, grâce à des implants courts, sans procédures compliquées d’augmentation du volume osseux et de suprastructures prothétiques complexes.

Matériel et méthodes

Dans le cas présenté, la restauration prothétique a été réalisée avec des implants dentaires Bicon (Bicon LLC, Boston, MA, États-Unis) combinés avec une armature en résine renforcée de fibres, issue de la CFAO (Trinia), des dents prothétiques conventionnelles et de la résine. Les implants Bicon sont caractérisés par leur macrostructure particulière, notamment un profil en forme de racine pourvu de larges ailettes appelées plateaux, par un épaulement incliné et par un puits qui maintient le pilier au moyen d’une connexion à cône d’obturation bactérienne.1

Les plateaux sont particulièrement importants pour la performance biomécanique et permettent la pose d’implants SHORT de grand diamètre, selon une quelconque orientation dans la cavité buccale. Leur insertion dans l’ostéotomie, qui a été préparée par une procédure atraumatique au moyen de fraises tournant à 50 tours par minute, est effectuée par simple pression mécanique. Les innombrables microrétentions créées sur les bords des ailettes, augmentent la liaison avec les parois de l’ostéotomie et garantissent la stabilité primaire de l’implant dans le site implantaire. Les espaces importants entre les plateaux évitent en outre une compression verticale sur les parois osseuses et collectent rapidement le sang coagulé, ce qui favorise la formation rapide de l’os en l’absence des processus macrophagiques et ostéoclastiques classiques, responsables de la résorption osseuse. Un os bien constitué est ainsi formé, pourvu de canaux de Havers et de vaisseaux sanguins qui assurent un remodelage osseux continu autour de la surface de contact os-implant, et par conséquent, la stabilité de l’implant dans toute situation impliquant un stimulus biomécanique.2

L’épaulement incliné est essentiel pour la conservation de l’os crestal et la fonctionnalité de l’implant après son ostéointégration. L’implant Bicon répond au concept dit du « platform switching », consistant à utiliser des connexions prothétiques sous-dimensionnées par rapport au diamètre du col de l’implant, le diamètre diminuant depuis le niveau du premier plateau, où il est maximal, jusqu’à la zone crestale, où il mesure 2 ou 3 mm (module de conversion crestale). Pour notre patiente, nous avons utilisé des implants de 5 mm de diamètre, dont le module crestal mesurait 3 mm seulement. Cette configuration, associée à une profondeur d’insertion de l’implant d’au moins 1 mm sous la crête au cours du premier temps chirurgical, augmente la régénération osseuse au-dessus du col. Les structures sus-jacentes, telles que l’os crestal, le périoste et l’épithélium, ont la possibilité de se développer autour de la base hémisphérique du pilier et offrent un espace suffisant pour la préservation et la croissance des papilles interproximales.

Un autre facteur essentiel intervenant dans la stabilité à long terme de l’os crestal est le cône d’obturation bactérienne, présent dans la connexion implant-pilier. Si la préservation de l’os crestal et le développement des papilles ne peut se produire qu’avec un positionnement sous-crestal de l’implant et la présence d’un col intégrant le concept du « platform switching », il est également vrai que ce processus dépend d’une protection hermétique contre une infiltration bactérienne au niveau de la connexion. Sans cette condition, la pose d’un implant sous-crestal sans protection antibactérienne conduirait à une rapide propagation des pathogènes autour des structures vitales, c’est-à-dire l’os crestal, le périoste et l’épithélium. Il s’ensuivrait une résorption osseuse bien en dessous de la hauteur initiale de l’os crestal.

La conception du cône d’obturation bactérienne Bicon garantit la préservation de la hauteur de l’os crestal autour de l’implant grâce à un épaulement dont l’inclinaison converge vers la zone sous-crestale.3 Le cône d’obturation bactérienne forme une connexion précise, résultant d’un soudage par pression à froid de deux surfaces d’un même matériau, amenées en contact étroit l’une avec l’autre, ce qui élimine les couches d’oxydation, formées sur le pilier et sur la paroi du puits de l’implant.4, 5 Les composants prothétiques (piliers en titane monobloc élaborés dans le même alliage titane de qualité chirurgicale que les implants) présentent une résistance mécanique maximale et une biocompatibilité optimale. La géométrie de la base hémisphérique sous-gingivale est idéale au regard de la stabilité des tissus conjonctifs péri-implantaires.

Les piliers sont connectés au puits de l’implant par un tenon de 2 mm, 2,5 mm ou 3 mm de diamètre. Des implants dont le diamètre mesure 3,0 mm et 3,5 mm sont appropriés pour des tenons de 2 mm, alors que des implants de 4,5 mm, 5 mm ou 6 mm de diamètre, sont adaptés à des piliers dont le diamètre du tenon mesure 3 mm. Tous les piliers présentent des diamètres ou des profils d’émergence de 3,5 mm, 4,0 mm, 5,0 mm ou 6,5 mm, qui favorisent la forme anatomique naturelle des tissus mous. Les diamètres des piliers étant par conséquent indépendants de ceux des implants, tout implant peut donc accueillir les quatre
profils d’émergence des piliers.

Les différents profils d’émergence commencent au sommet des tenons de 2 mm, 2,5 mm ou 3 mm, situé au niveau de l’os crestal. La géométrie des piliers intègre le concept du « platform switching » même à un niveau prothétique, ce qui est indispensable à l’organisation du tissu conjonctif et de la couche épithéliale.

L’espace situé au-dessus du périoste, où se produit le décalage entre le diamètre de la connexion du tenon (2 ou 3 mm) et le diamètre de la base hémisphérique du pilier (3 ou 6,5 mm), favorise la formation d’un tissu conjonctif plus épais et plus dense et par conséquent, la préservation de la papille dans des conditions idéales. Dans le cas présenté ci-dessous, le diamètre du tenon de tous les piliers choisis mesure 3 mm puisqu’il doit être connecté à des implants de 5,0 x 6,0 mm dont le puits mesure 3 mm. Les hauteurs, les inclinaisons et les diamètres des tenons ont été définis au laboratoire selon la position des implants, par rapport à l’anatomie de la crête alvéolaire.

Trinia est une résine renforcée de fibre multidirectionnelle, conçue et fabriquée par ordinateur (CFAO) et capable de résister aux forces occlusales malgré son faible poids.

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Étude de cas

Un patient âgé de 52 ans, présentant un os mandibulaire fortement endommagé, a été traité en posant quatre implants courts. Deux implants SHORT (4,5 x 8 mm) ont été insérés en remplacement des canines, et deux implants ULTRA SHORT® (4 x 5 mm) ont été insérés dans les sites occupant la place des premières molaires (Fig. 1). Les implants ont été placés au cours d’une procédure chirurgicale en deux temps, puis ont été désenfouis après un temps de cicatrisation de trois mois (Figs. 2 et 3).

Le traitement prothétique a commencé par une empreinte des implants en insérant, par une simple pression du doigt, un tenon de transfert vert avec sa chape acrylique correspondante, dans chacun des puits implantaires de 3,0 mm. Les positions des implants ont ensuite été enregistrées en prenant une empreinte de l’arcade complète avec un matériau conventionnel (Fig. 4). Après la désinsertion de l’empreinte, les tenons de transfert verts ont été retirés des puits implantaires et insérés dans un analogue d’implant de même couleur, avant de les positionner dans leurs chapes acryliques correspondantes, con tenues dans l’empreinte après son retrait de la bouche.

Avant de couler un modèle en plâtre-pierre, les tenons de transfert de l’empreinte ont été entourés d’une résine acrylique résiliente, afin de simuler le contour du tissu mou sur le modèle. Ce dernier a été utilisé pour fabriquer un bourrelet d’enregistrement occlusal en cire, permettant de définir les rapports occlusaux. Les moulages ont été montés en articulateur, puis des piliers appropriés, choisis en fonction de leur base hémisphérique la plus large et pratique possible, ont été insérés dans l’analogue d’implant correspondant sur le modèle en plâtre-pierre. Leurs tenons prothétiques ont ensuite été fraisés de façon à les rendre parallèles les uns aux autres (Fig. 5).

Le modèle pourvu des piliers fraisés a été utilisé pour fabriquer une barre en résine photopolymérisée, sur laquelle a été fabriqué un montage diagnostique en cire des dents prothétiques, aux fins d’une confirmation intra-orale de leur disposition. Une fois le montage des dents prothétiques cliniquement approuvé, un masque vestibulaire de recouvrement occlusal en silicone, a d’abord été formé sur les dents du montage. Des rainures de positionnement ou d’alignement y ont été réalisées, avant d’élaborer un masque lingual en silicone. Après la fabrication du masque lingual, des entailles ont été creusées sur le pourtour du modèle en plâtre-pierre, afin de prévenir l’emprisonnement subséquent d’air lorsque la résine acrylique serait coulée dans le moufle en silicone formé par les masques, au travers d’une découpe ou ouverture, élaborée à l’avant du masque lingual. Avant de retirer le montage diagnostique des dents prothétiques du modèle en plâtre-pierre, le contour vestibulaire ainsi que le contour lingual du montage posant sur la crête alvéolaire, ont été tracés au crayon sur le modèle en plâtre-pierre.

Après avoir retiré les dents prothétiques et la cire de la barre en résine, les dents ont été nettoyées et dépolies ou modifiées du côté lingual, puis fixées sur la face interne du masque vestibulaire de recouvrement occlusal en silicone, au moyen d’une colle cyanoacrylate. Une couche mince et inégale de résine transparente a ensuite été appliquée sur la région cervicale des dents, afin d’obtenir une stratification esthétique de la résine dans la zone gingivale de la prothèse. Le masque vestibulaire de recouvrement occlusal et la barre en résine ont ensuite été repositionnés sur le modèle, pour confirmer l’adéquation de leurs contours les uns par rapport aux autres et particulièrement dans la zone gingivo-cervicale des dents. Si nécessaire, la barre en résine peut être modifiée en y ajoutant de la cire ou en la réduisant au moyen d’une fraise. L’espace entre la barre en résine et la surface crestale, délimité par les lignes tracées au crayon sur le modèle, a été rempli avec un matériau de type putty (matériau à empreinte de haute viscosité), de sorte que l’armature fraisée puisse être en contact avec le tissu mou de la crête édentée (Fig. 6). Le modèle a ensuite été pulvérisé et scanné.

Après que le modèle pourvu des piliers fraisés et la barre en résine aient été séparément pulvérisés et scannés, l’ordinateur a conçu la barre en résine renforcée de fibres Trinia, avec une épaisseur minimale de 7,0 mm, un espace entourant le pilier de 30 microns pour permettre l’injection du ciment, et un porte-à-faux maximum de 21,0 mm. Après l’usinage, l’armature Trinia peut, si nécessaire, être plus précisément réduite par un procédé manuel.

L’armature Trinia usinée a été nettoyée au moyen d’alcool, puis elle a été placée sur les piliers fraisés du modèle pour évaluer et si nécessaire, modifier son adaptation marginale aux piliers et à la crête alvéolaire. Le rebord crestal de l’armature doit être convexe, sans présence de concavités. De plus, l’armature Trinia a été utilisée pour confirmer le trajet d’insertion de la prothèse et la séquence d’insertion des piliers fraisés sur le modèle. Après confirmation de ces deux paramètres, le masque vestibulaire de recouvrement occlusal et le masque lingual ont été repositionnés sur le modèle, et solidarisés avec une colle cyanoacrylate (Fig. 7).

Un mélange fluide de résine pour prothèse dentaire a été coulé dans le moufle en silicone au travers de la découpe ou de l’ouverture réalisée à l’avant du masque lingual. La polymérisation définitive a été réalisée alors que le moufle en silicone et le modèle étaient maintenus sous une eau chaude et une pression d’air de 3 bars. Après la polymérisation, la prothèse Trinia a été retirée de son moufle en silicone, puis terminée et polie de manière conventionnelle. La phase clinique s’est poursuivie par la dépose des piliers temporaires du patient, puis deux piliers fraisés, tout au moins au début, ont été insérés partiellement dans la prothèse. Au besoin, ils ont été stabilisés par une application de vaseline, avant d’être portés en bouche avec la prothèse et insérés dans le puits de l’implant correspondant (Fig. 8). L’ajustage partiel des piliers dans la prothèse a facilité l’insertion initiale dans les puits implantaires (Fig. 9). La prothèse a ensuite été retirée afin de procéder à l’insertion définitive des piliers en titane, en tapant directement sur ceux-ci. Cette procédure d’insertion a été poursuivie avec les autres piliers jusqu’à ce que tous aient été insérés définitivement (Figs. 10 à 12).

En variante, un pilier aurait pu d’abord être placé partiellement dans le puits de l’implant, avant d’utiliser la prothèse pour l’orienter et l’insérer complètement dans le puits. Le scellement temporaire ou définitif a été réalisé en appliquant d’abord une couche de vaseline sur la zone crestale de la prothèse, afin de faciliter l’élimination de tout surplus inapproprié de ciment. Seule une quantité minimale de ciment a été injectée
dans les trous de forage de l’armature Trinia, avant de placer la prothèse dans la bouche du patient. Le surplus de ciment a été soufflé au moyen d’un jet d’air sous la prothèse. Pour terminer, l’occlusion a été évaluée et ajustée (Figs. 13 et 14).

Conclusion

Indépendamment du type de matériau qui sera finalement utilisé pour couvrir l’armature Trinia, il est essentiel de disposer d’un bourrelet d’occlusion en cire, permettant le diagnostic préalable de la position ou de la disposition des dents avant la fabrication CFAO de l’armature Trinia.

En ce qui concerne notre cas clinique, des dents prothétiques en composite Meyor ont été utilisées pour la prothèse définitive, afin de garantir une distribution convenable des forces biomécaniques autour des quatre implants SHORT.

Dans notre étude de cas et dans 60 autres cas traités dans trois centres d’implantologie différents, nos patients traités selon la technique décrite, ont présenté une réponse gingivale satisfaisante, et aucune perte osseuse marginale autour du col conçu selon le « platform switching » des implants SHORT ou ULTRA SHORT (implants dentaires Bicon), n’a été observée au cours de la période de suivi.

Cette technique de prothèse fixe sur quatre implants courts mérite une étude clinique à long terme fondée sur des données scientifiques, en raison du coût peu élevé, de la durée de traitement réduite, de la morbidité minimale et de la réponse satisfaisante des patients.

Note de la rédaction : une liste complète des références est disponible auprès de l’éditeur. Cet article est paru dans la version française de CAD/CAM, Vol. 3, No. 3, septembre 2013.

 

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