Dental Tribune France

Provisoires et Progiciel, le duo d’experts

By Dr Yassine Harichane
July 22, 2016

La réhabilitation du sourire est un véritable défi professionnel pour le dentiste. Toutes les connaissances médicales sont mises en jeu pour aboutir à un résultat harmonieux. D’un point de vue du patient, il s’agit plutôt d’une situation difficile à appréhender dans le sens où il ne visualise pas forcément le résultat final. De nos jours, cet obstacle psychologique est surmonté grâce aux nombreux logiciels de simulation du sourire comme « Envision a Smile », «Digital Smile Design » ou encore « Dental GPS » pour ne citer qu’eux. Ainsi, avant même de commencer la planification du traitement il est possible d’avoir une prévisualisation du résultat final à valider avec le patient. Ces progiciels proposent un nouveau sourire pour le patient issu soit d’une banque de données soit d’un schéma directeur basé sur la forme actuelle du visage. Le praticien obtient alors un sourire « sur mesure » qu’il peut montrer au patient grâce à un savant montage informatique. Néanmoins, il est possible d’aboutir à un résultat encore plus naturel si le patient est en mesure de procurer une photo de son sourire d’origine. Les technologies actuelles permettent, à partir d’une photo du patient plus jeune ou d’une autre référence, de réaliser une simulation informatique du sourire qui sera ensuite reproduite en bouche.

Cas clinique

L’histoire décrite dans cet article est celle de Bernard (le nom du patient a été changé), un jeune père de famille discret et courtois. Sa venue en consultation porte sur une prise en charge de lésions carieuses mais l’examen clinique révèle un complexe à sourire. En effet, le patient porte des couronnes provisoires sur le bloc antérieur en attendant d’avoir les moyens financiers de finaliser son traitement. Au delà de cela, sa consommation tabagique importante provoque une coloration marquée sur l’ensemble des provisoires et tout particulièrement les incisives centrales avec une coloration tabagique avec un point de départ punctiforme (Fig. 1). Nous avons proposé de refaire gracieusement ses provisoires afin de lui redonner le sourire au sens propre et figuré, lui permettant ainsi de retrouver une estime de soi et une levée de son complexe dentaire. Bien que la forme des provisoires a été acceptée par le patient, elle ne correspondait pas à son sourire initial. Il lui a été proposé de rendre ses provisoires plus naturelles à condition de pouvoir fournir une photo montrant son sourire d’origine. Malgré des recherches poussées, le patient n’a pas été en mesure de fournir des photographies de ses jeunes années. C’est donc à partir de la description orale du patient qu’un sourire sera conçu informatiquement et amènera à l’élaboration d’un nouveau jeu de provisoires ExperTemp (UltraDent).

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Temps par temps

Les photographies du patient sont analysées en termes de forme, dimension, position. Le contour des couronnes est tracé à l’aide d’un progiciel (Fig. 2), puis isolé sur un fond monochrome pour mieux percevoir les formes. Une mesure numérique est effectuée pour analyser le rapport largeur/longueur des couronnes dans le plan frontal. Une maquette virtuelle en 2 dimensions est conçue et idéalisée, le contour des dents est déformé pour obtenir un ratio largeur/longueur idéal (Fig. 3). A partir du modèle numérique du patient, un waxup digital est donc conçu (Fig. 4). C’est à ce moment que l’on va passer de 2 dimensions à 3 dimensions, la forme globale des couronnes et leur position est déterminée en fonction de l’espace disponible mais également de l’occlusion avec l’arcade antagoniste. L’étape la plus saisissante pour l’opérateur va être la conversion d’un modèle virtuel en un modèle physique. Le wax-up digital est donc imprimé en 3D à l’échelle dans un matériau suffisamment rigide pour supporter une manipulation au laboratoire et au cabinet dentaires (Fig. 5). La résolution spatiale doit également être suffisante pour la reproduction fidèle des détails. Une empreinte en silicone du modèle imprimé est effectuée et permet d’obtenir une réplique en négatif qui servira de support à l’élaboration des provisoires (Fig. 6). Les anciennes dents provisoires sont déposées et les moignons nettoyés. Les nouvelles provisoires sont conçues à l’aide d’un composite auto-polymérisable. Notre choix s’est porté sur l’ExperTemp (UltraDent) pour ses propriétés optiques et physiques compatibles avec des restaurations antérieures de qualité (Fig. 7). La facilité de manipulation du produit, permet de réaliser les provisoires au cabinet dentaire une par une sans effort et avec un aspect poli quasiment instantané (Fig. 8). La position du bord libre par rapport aux lèvres est corrigée en fonction de la prononciation des consonnes fricatives. L’occlusion est contrôlée avant scellement temporaire.

Le résultat obtenu est à la fois naturel et satisfaisant (Fig. 9). De par ses défauts volontaires de position des incisives latérales, le sourire retrouve une certaine authenticité avec les caractéristiques reconnaissables des patients d’orthodontie en classe II division 2 (Fig. 10). De plus, le sourire traduit la personnalité du patient, à la fois discret et légèrement replié sur soi. En comparaison avec la situation initiale, le résultat est conforme aux attentes du patient et l’encourage à finaliser rapidement son traitement prothétique.

Discussion

Le but de l’article n’est pas de donner les techniques permettant de concevoir un sourire formaté ou dénué d’imperfections. L’objectif affiché ici est de montrer qu’il est possible pour tout praticien d’utiliser un matériau du quotidien, le composite à provisoires ExperTemp (UltraDent), et de l’associer avec les nouvelles technologies lors des réhabilitations antérieures. Les caractéristiques atypiques du sourire du patient donnent un résultat naturel, et la qualité du matériau à provisoires donne un confort inégalé pour le patient. Le praticien ne peut que se réjouir d’être guidé dans son travail en suivant une maquette numérique validée par le patient avant tout travail en bouche. C’est un changement de stratégie thérapeutique qui consiste, non pas à aller de l’avant et progresser dans le délabrement dentaire mais plutôt à revenir en arrière et tenter de rétablir la situation d’origine du patient. Le but visé est donc de revenir en arrière en atteignant le point de départ de la manière la moins invasive possible.

La situation optimale consisterait à prendre et archiver une empreinte de la denture du jeune adulte ou encore de disposer de photographies détaillées. Cependant, pour des raisons organisationnelles et financières, il n’est pas toujours possible de stocker tous les modèles de tous les patients pour une durée indéterminée en attendant un éventuel évènement comme un trauma pour restaurer le sourire du patient. Gageons qu’avec l’avènement de l’empreinte optique et l’amélioration du temps d’acquisition, il sera possible pour tous les praticiens de stocker numériquement les données anatomiques d’un patient et les réutiliser aussi bien pour des raisons esthétiques, comme la réhabilitation du sourire, ou même judiciaire, comme l’identification des corps.

Nous tenons donc à encourageons nos confrères équipés de matériel d’empreinte optique à archiver le sourire de leurs patients. Retrouver le sourire de ses 20 ans devrait être un droit pour tous.

L’auteur déclare l’absence de conflit d’intérêt.
L’auteur remercie chaleureusement Delphine Cruveilher & Julien Cachet (Ultradent, France) pour leur soutien logistique et amical, ainsi que les laboratoires Symbiose Dentaire (Le Mans) & Bongert (Mouilleron-le-captif) pour leur expertise technique.

Note de la rédaction : Article publié dans le journal Dental Tribune Édition Française 5/2016

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