Dental Tribune France

Réhabilitation esthétique antérieure par CFAO directe : à propos d’un cas clinique

By Dr Rodolphe Acker
March 02, 2015

Madame R., âgée de 48 ans, se présente en consultation pour une amélioration de son sourire. Elle se plaint de douleurs au niveau de son incisive centrale gauche et est gênée par la couleur de ses dents. Une approche globale des soins lui est proposée, avec des étapes chronologiques suivant le plan de traitement. L’examen clinique des dents et des tissus mous révèle une occlusion stable mais une mésioversion des dents 11 et 21, des composites et amalgames défectueux sur de nombreuses dents, ainsi qu’une teinte de base très colorée 3M2 (Fig. 1). La palpation vestibulaire est douloureuse en regard de l’apex de la dent 21. L’examen radiologique révèle un manque de traitement endodontique ainsi qu’une image radioclaire apicale sur la dent 21 (Fig. 2). Il a été décidé que l’ensemble des restaurations défectueuses sera repris mais nous aborderons uniquement l’aspect antérieur de ce cas clinique (Amalgames infiltrés sur 13, 14, 15, 16, 24, ainsi qu’une couronne céramo-métallique sur 25).

Le plan de traitement se décompose ainsi :

1. Retraitement endodontique et reconstitution de la dent 21.
2. Eclaircissement des dents visibles. 3. L’orthodontie n’étant pas souhaitée par la patiente, nous réaliserons un mock-up direct pour régler le problème de version des incisives. Cette technique permet de valider l’esthétique, avant de réaliser les restaurations céramiques d’usage.
4. En dernier lieu, nous réalisons et collons en CFAO directe une couronne céramo-céramique sur 21 et une facette céramique sur 11.


Le retraitement endodontique

Effectué sous digue, ne révèle pas de difficulté particulière concernant la désobturation canalaire. Nous utilisons le système ProTaper D1 D2 D3, associé entre chaque passage d’instrument d’une irrigation à l’hypochlorite de sodium, dont la solution est activée par cavitation, grâce à un laser lokki mode C+ (5 Hz, 450 mJ) avec une fibre de 200 microns.1 La mise en forme finale du canal est réalisée avec le système ProTaper F3. On réalise une irrigation à l’EDTA pendant 60 secondes, puis un rinçage final à l’hypochlorite de sodium, avec une dernière activation laser à la longueur de travail moins 2 mm mode C– (5 Hz, 10 mJ).

Le séchage du canal est réalisé avec les cônes de papier stérile F3 ; pour l’obturation on a utilisé un ciment sans eugénol AH-Plus (DENTSPLY) et un cône F3 en condensation thermo-mécanique. La réalisation de l’étanchéité coronaire est réalisée dans le même geste, sans avoir à déposer le champ opératoire, ce qui est un gage de succès à long terme, et d’optimisation du temps de travail (Fig. 3).2

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Éclaircissement

Éclaircissement par technique ZOOM combiné fauteuil (4 applications de 15 minutes de gel de peroxyde d’hydrogène à 6 %), suivi de 5 applications ambulatoires de 10 % de peroxyde de carbamide à l’aide de gouttières thermoformées durant 8 heures (Figs. 4–6). Le traitement nous a permis de passer, avant éclaircissement d’une teinte 3M2 au bloc incisif et 4M2 pour les canines, à une teinte générale de 1,5M1, hormis la dent 21 bien sûr (Fig. 7).

Mock-up

La deuxième phase de réhabilitation esthétique consiste à réaliser 4 semaines après l’éclaircissement, un mock-up en technique directe que la patiente conservera 2 à 3 semaines, pour pouvoir prendre la mesure du changement. Cela permet également de le faire valider par son entourage.

Technique utilisée : On choisit d’utiliser un adhésif One Step (Bisico) sans préparation de l’émail, et de rajouter un composite teinte B1 (Saremco) par couches successives, pour remodeler les deux incisives. L’objectif est de diminuer l’aspect trop triangulaire et la version des incisives centrales (Figs. 8 et 9).

Le bord libre est allongé de 1 mm, et l’axe interincisif est réaligné selon la symétrie du visage, perpendiculaire à la ligne bipupillaire. Cela nous permet de retrouver symétrie et harmonie selon la règle des proportions du nombre d’or.3

Après mise en place du mock-up, le changement visuel plaît beaucoup à la patiente. Trois semaines plus tard, elle nous livre ses impressions après en avoir discuté avec ses proches. Nous décidons de conserver une légère animation des ses incisives et de les réaliser un peu moins lumineuses.

Quant au choix de la teinte et du matériau, nous avons choisi des blocs de céramique en disilicate de lithium de chez Ivoclar (e.max®CAD) avec une teinte Impulse Value 1, adaptée aux dents claires. Ces blocs de céramique offrent un excellent compromis entre solidité (résistance à la compression de 360 MPa) et esthétique (Fig. 10).

CFAO directe pour collage de la couronne

Nous procédons à la réalisation des deux centrales par technique CFAO directe grâce a la caméra Bluecam de chez Sirona, associée au logiciel 4.2. Le système permet de répondre à nos attentes : nous avons réalisé une empreinte optique de la situation initiale enregistrée dans l’onglet Biocopie (Fig. 11), à laquelle nous pouvons nous référer à tout moment.

La technique de préparation bien décrite par Magne,4 permet une plus grande conservation tissulaire, ce qui est le but recherché, notamment pour conserver la vitalité de la dent 11. On prépare au travers du mock-up, grâce à des fraises boule permettant une préparation contrôlée, puis on rejoint les gorges réalisées pour finir la préparation (Figs. 12 et 13).

L’empreinte optique est réalisée en suivant. Cette technique de visualisation en 3D nous permet en effet de permettre à tout moment de superposer les différentes images, en jouant sur les transparences pour contrôler notre travail. Cela est illustré sur la figure 14, où l’on visualise bien la superposition de la facette de 11 en transparence sur la situation initiale en gris foncé. Sur la figure 17, on peut voir le modèle préparé en jaune, la biocopie initiale en gris, la couronne céramo-céramique de la 21 et la facette de la 11 en transparence.

Au final, la photo occlusale (Figs. 15 et16), illustre la parfaite corrélation entre les détails rendus par le logiciel CEREC et la réalité. Le rendu final a été obtenu par une cristallisation finale dans le programme rapide du four Programat (Ivoclar), en seulement 14 minutes, avec un glaçage et maquillage Lustre Pastes de chez GC (Fig. 18).

L’assemblage est ensuite réalisé, après un mordançage de l’émail à l’acide orthophosphorique pendant 60 secondes. Un traitement de la céramique est réalisé à l’acide fluorhydrique pendant 30 secondes, rinçage puis silanisation pendant une minute. Enfin, une application de l’adhésif All Bond (Bisico) et d’une colle d’assemblage Multilink Veneer transparente, puis photopolymérisation finale de 60 secondes par face.

Le résultat est valorisant pour la patiente et toute l’équipe soignante car toutes ces étapes sont réalisées avec sécurité et prédictibilité, grâce à ces techniques actuelles (Figs. 19a–21b)._

Note de la rédaction : une liste complète des références est disponible auprès de l’éditeur.
Cet article est paru dans le magazine DT Study Club, Vol. 2, numéro 1, mars 2015.

 

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