Dental Tribune France

Restaurations définitives pour un nouveau sourire

By Dr Cyril Gaillard
June 17, 2015

La patiente, âgée de 39 ans s’est présentée en consultation pour une reconstruction complète de la bouche. Elle a été impliquée dans un accident de voiture il y a 25 ans : passée par le pare-brise, cette dernière a eu plusieurs morceaux de verre dans son visage et ses gencives. À cette période, elle a consulté un dentiste qui lui a enlevé tout le verre et lui a fabriqué deux bridges provisoires en céramique (Figs. 1a–e). Son procès est en cours depuis 20 ans et elle souhaite, aujourd’hui les restaurations définitives, mais surtout un nouveau sourire et une nouvelle vie.

_Planification du plan de traitement

La première étape est de créer un plan de traitement. Pour cela, le concept d’Evidence-Based Dentistry (odontologie factuelle ou basée sur les preuves), les envies de la patiente, ses besoins, ses attentes, ses motivations, et aussi les compétences du dentiste et du céramiste sont considérés.1, 2

Concevoir un plan de traitement se déroule de la même façon pour chacun de nos patients. Premièrement, nous parlons longuement avec le patient de ses rêves, ses attentes, ses motivations, ses buts, et ses limites. Ensuite, nous planifions l’esthétique et regardons la fonction, les supports, et enfin la biologie, pour revenir vers le patient avec le coût, les étapes, et la durée du traitement. Nous commençons par l’esthétique, non pas parce que c’est le plus important, mais parce que c’est le principe qui va nous guider tout au long du traitement.Tous les plans de traitements pour la réhabilitation complète de la bouche sont créés de cette manière, tandis que le traitement, lui, se déroule dans le sens opposé : nous traitons la biologie, ensuite les supports, la fonction, et finissons par l’esthétique.

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_DSD pour l’esthétique

Le plus important dans l’esthétique est le bord incisif : il est l’élément clé pour les composites, les facettes, ou la réhabilitation complète de la bouche.3 Néanmoins, il n’est pas le seul élément à prendre en compte. Il faut également considérer aussi la forme faciale, la ligne médiane de la face, la position des lèvres, le niveau et la couleur des gencives, la couleur des dents, etc. À ce stade, il ne faut pas chercher à trouver des solutions, mais simplement à désigner là où les tissus sont censés être.

Le visage déclenche le plan de traitement. Par conséquent, il nous faut plusieurs photos du visage : sans sourire, les lèvres au repos, et avec un grand sourire. Une courte vidéo peut aussi être prise dans la mesure où le patient n’est jamais à l’aise devant une camera la première fois, surtout avec un sourire déplaisant. Il peut cacher son sourire et rendre plus difficile le diagnostique d’un sourire.

_Des photos et des vidéos ont été prises, et le DSD a été fait.

Le diagnostic esthétique a été fait à l’aide du DSD.4 Le nouveau sourire a été dessiné et la nouvelle position du bord incisif placée (Fig. 2). Il est possible de tout mesurer de façon numérique et cela a l’avantage de faciliter la communication avec le laboratoire.

Fonction : l’occlusion avec NST et K7

Pour diagnostiquer la fonction, il est nécessaire de vérifier s’il y a des douleurs musculaires ou des dysfonctions de l’appareil manducateur, des serrements des dents (clenching), du bruxisme, des déviations, etc.5

L’occlusion physiologique est présente quand il existe un équilibre entre les stresses et la capacité adaptive des tissus. L’occlusion non-physiologique est quant à elle présente lorsqu’il y a des douleurs articulaires, des douleurs musculaires, des restaurations cassées, des usures dentaires, etc.6

Pour cette patiente, aucune douleur articulaire ou musculaire n’était présente, mais beaucoup d’usure et d’éclats de céramique ont été trouvés (Fig. 3), il était alors nécessaire de changer l’occlusion. Afin d’en trouver une meilleure, il faut couper la proprioception de la patiente. Pour cela nous avons utilisé une machine NST (neurostimulation) pendant une heure.

Qu’est-ce que le NST ? La dentisterie neuromusculaire est fondée sur la relaxation en profondeur des muscles, au moyen de l'outil de NST. Le terme NST est couramment employé mais dans le contexte de la dentisterie neuromusculaire, on devrait plutôt parler de stimulation électrique des muscles à très basse fréquence. Cet appareil stimule les muscles au moyen de légères pulsations électriques livrées par voie nerveuse. Cette stimulation engendre une contraction involontaire des muscles qui contrôlent les nerfs faciaux (7e) et masticateurs (5e) crâniens. Après une heure, il est possible de trouver une nouvelle occlusion sans manipulation de la mâchoire de la patiente. Cet enregistrement peut aussi se faire à l’aide du système K7 (électromyographie et kinésiographe). Sur l’écran informatique, nous pouvons repérer l’occlusion habituelle, la position de repos mandibulaire avec les muscles relaxés, la trajectoire d’ouverture et de fermeture. Il devient alors plus facile de positionner la nouvelle occlusion du patient.

Supports : il a été nécessaire d’extraire toutes les dents maxillaires et antérieures mandibulaires ; il a été décidé de garder les prémolaires et les molaires mandibulaires.

Biologie : il manquait du tissu dans la zone des dents 11 et 12, les papilles avaient disparu et il manquait du volume en épaisseur, mais un peu de volume gingival allait être perdu de l’autre coté quand la dent 21 serait enlevée. La quantité d’os étant bonne pour placer les implants aux endroits nécessaires, des greffes conjonctives de tissus ont été prévues sur les dents 11 et 12.

_Les étapes cliniques

Le plan de traitement se décompose ainsi :

_Trouver une nouvelle occlusion physiologique et la valider avec un mock-up sur les anciens bridges.
_Après 2 mois : enlever les bridges, prendre les empreintes, placer les modèles sur l’articulateur pour garder l’occlusion et les mouvements physiologiques.
_Extraire les dents maxillaires sur les modèles (sauf 5 d’entre elles qui serviront de support transitoire pour le bridge provisoire) et créer les provisoires en résine acrylique.
_Extraire les dents en bouche, placer les greffes conjonctives et les nouveaux bridges.
_Placer les implants.
_Connecter les bridges sur les implants et extraire les 5 dernières dents. Finir les restaurations.

Première étape, il a fallu trouver la nouvelle occlusion avec l’électromyographie et le NST (Fig. 4a). Dès que les muscles furent décontractés, la nouvelle position de la mâchoire a été déterminée et l’occlusion enregistrée à l’aide de silicone d’occlusion (Fig. 4b). Deux empreintes ont été prises pour créer un wax-up dans le laboratoire sur le modèle mandibulaire. Une clé en silicone a été fabriquée.

Le composite en résine a été placé dans la clé en silicone pour faire le mock-up (Figs. 5a et b). La patiente a gardé ce mock-up en bouche pendant 2 mois pour valider la fonction, et les deux bridges ont ensuite été enlevés. Les empreintes des dents ont été prises et les modèles montés sur l’articulateur avec les anciens bridges et le mock-up, pour garder la nouvelle occlusion (Fig. 5c).

Au laboratoire, les prémolaires ont été extraites sur le modèle par le technicien. Le nouveau sourire est dessiné : les positions des bords incisifs, de la ligne médiane, et de la gencive marginale sont placées.

Le manque de tissu n’empêche pas cette procédure. Le sourire idéal est créé et le défaut gingival en 11 et 12 sera complété avec la chirurgie. Les provisoires ont été faites avec de la résine Anaxdent (Fig. 6).

Le provisoire maxillaire est essayé (Figs. 7a et b). Toutes les dents ont été extraites sauf les 5 dents stratégiques pour maintenir le nouveau bridge. Pour la greffe de tissu conjonctif, le greffon a été pris à la tubérosité et la technique du rouleau utilisée sur la crête, afin d’avoir une double épaisseur de tissu conjonctif (Figs. 8a-c).

Des sutures ont été placées autour des points de contacts pour pousser les tissus vers les embrasures (Fig. 9). Après 8 jours, les sutures ont été enlevées et les tissus ont cicatrisé pendant deux mois (Fig. 10). Durant ces deux mois, l’occlusion et l’esthétique sont ajustés si nécessaire. Après ces deux mois, l’étape suivante consiste à placer les implants (Figs. 11a et b). Un lambeau a été fait et le bridge a servi comme guide. Les implants Nobel Biocare (Nobel Active) ont été placés sur les secondes molaires, les prémolaires, et les incisives latérales (Fig. 11c). Quatre implants ont été placés sur la mandibule avec le bridge comme guide chirurgical (Fig. 12). Des piliers de cicatrisation ont été vissés et les sutures faites.

Trois mois plus tard, les empreintes des implants ont été prises (Fig. 13). Les bridges ont été ouverts à deux endroits et connectés à deux implants avec les piliers provisoires et du composite (Figs. 14a et b). Les modèles ont été montés sur l’articulateur avec les bridges connectés.

Le laboratoire avait à ce stade le design du sourire et la position des implants. Les cinq dents maxillaires ont été extraites sur le modèle, la concavité pour le profil d’émergence a été créée, et deux nouveaux bridges en acrylique fabriqués avec Anaxdent (Figs. 15a et b).

En clinique, les dents ont été extraites et les bridges transvissés ont été placés sur les implants (Figs. 16a et b). La compression sur la gencive a été gérée par les pontiques ovoïdes ainsi que le profil d’émergence. Ils peuvent être modifiés par l’ajout ou le retrait de composite.

La patiente a été consultée sur la possibilité d’une autre procédure chirurgicale pour ajouter davantage de tissu mou sur le secteur antérieur maxillaire. Cependant, cette dernière était très satisfaite des provisoires et de l’esthétique. Il a alors été décidé de finaliser le cas. Deux empreintes ont été prises, les modèles ont été montés sur l’articulateur, et les armatures zircone ont été créées (Figs. 17a–d). De la céramique a été surpressée sur les armatures et les restaurations ont été stratifiées avec des couches d’IPS e.max Ceram (Figs. 18 et 19). Les restaurations ont été créées avec NobelProceraTM, exactement comme les provisoires (copie de la fonction et de l’esthétique). Les restaurations finales ont été installées en bouche (Figs. 20a–d).

_Discussion

Pour la réalisation de traitements « complexes », il est indispensable de planifier pour :

_simplifier le traitement ;
_pour que le patient puisse s’organiser, mais aussi puisse voir les grandes étapes de traitement.

Les deux points importants, primordiaux de ces traitements sont la gestion de l’esthétique et de l’occlusion.

 

L’esthétique peut s’étudier aujourd’hui avec l’outil informatique. À partir de photos du visage du patient, nous sommes capables de désigner un nouveau sourire à l’aide de l’outil DSD et ainsi transmettre les informations cruciales au laboratoire de prothèse, pour que ce dernier réalise des wax-ups ou des provisoires.

L’occlusion a toujours été un point noir pour les praticiens lors de l’enregistrement. Grâce au système NST, il est possible de déprogrammer nos patients, de couper la proprioception et donc d’enregistrer une occlusion plus physiologique. L’outil informatique nous permet même d’avoir les trajectoires mandibulaires et l’activité musculaire associée, et de positionner la mandibule dans la position la plus idéale possible.

Lorsque ces deux points sont transmis de manière fiable au laboratoire, les traitements dit complexes deviennent alors beaucoup plus simples._

Remerciements au céramiste Jérôme Bellamy pour son excellent travail (Laboratoire Global Esthetic) ainsi qu’au laboratoire Kosmeteeth et Jean-Pierre Casu pour la réalisation des armatures zircones et des surpressées.

Note de la rédaction : une liste complète des références est disponible auprès de l’éditeur.

Cet article est paru dans le magazine DT Study Club, Vol. 2, numéro 2, juin 2015

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