Dental Tribune France

Retrait d’un instrument fracturé : nouvelle approche

By Dr Dominique Martin & Dr Pierre Machtou
June 16, 2015

La fracture d’un instrument endocanalaire au cours du traitement endodontique est une situation fréquente. Selon les études, le risque de fracture d’un instrument se situe entre 0,5 et 5 pour cent.1–6 On constate cependant que le nombre de fractures d’instrument a sensiblement augmenté avec l’utilisation croissante d’instruments rotatifs en nickel-titane (NiTi).2, 4

Diverses techniques de retrait des fragments d’instruments sont utilisées depuis de nombreuses années, mais l’introduction du microscope opératoire en pratique clinique a ouvert la voie à une approche entièrement nouvelle. La possibilité de visualiser réellement l’instrument augmente considérablement l’efficacité de la procédure, qui de plus, est grandement facilitée par le développement d’instruments conçus expressément à cette fin. Ces techniques sont maintenant solidement documentées, et les études évaluant les possibilités de retirer les fragments d’instruments ont fait ressortir des résultats encourageants.7–10 La technique la plus répandue consiste à préparer un accès en ligne directe jusqu’à la partie coronaire du fragment au moyen de forets de Gates-Glidden, puis à créer une plateforme de travail à l’aide d’un foret de Gates-Glidden modifié et enfin, à utiliser de fins inserts ultrasoniques, afin d’extraire le fragment des parois canalaires grâce aux vibrations.11 Bien que cette technique soit très efficace, elle comporte certains inconvénients :

_Elle exige une grande habileté de la part de l’opérateur étant donné que la procédure est réalisée sous fort grossissement. Il est en outre difficile de retirer la dentine entourant le fragment sans toucher ce dernier. Lorsque le fragment est en NiTi, le risque est de fracturer à nouveau le fragment si l’insert ultrasonique touche trop tôt celui-ci ou si l’espace libre environnant est insuffisant.12
_Elle entraîne souvent l’élimination d’une quantité importante de dentine radiculaire et par conséquent, une fragilisation de la racine.13
_Elle est réalisée sans irrigation, afin d’améliorer le contrôle visuel, ce qui crée un risque potentiel de hausse de température du tissu parodontal.14, 15 Le travail doit donc être interrompu régulièrement, afin d’assurer le refroidissement.
_Elle est passablement chronophage, le temps nécessaire au traitement se situant entre 40 et 55 minutes selon les estimations.16

embedImagecenter("Imagecenter_1_1839",1839, "large"); Une autre technique consiste à retirer les fragments au moyen d’un microtube. Il existe plusieurs variantes de cette technique, notamment le Micro Kit Masserann (MICRO-MEGA®),17 le Kit IRS (DENTSPLY Maillefer),18 et la solution consistant à coupler un microtube et une lime de Hedström.9 Il est également possible d’utiliser des tubes et un adhésif cyanoacrylate (Kit Cancellier, SybronEndo) ou une résine composite autopolymérisable19 pour extraire les fragments.

La technique décrite dans cet article est une méthode combinée qui fait appel à un nouveau dispositif, le kit Endo Rescue (Komet Dental) dont le principe repose sur l’utilisation d’un trépan, et d’aiguilles spécifiques remplies d’une résine composite autopolymérisable. Le but est de détruire le moins de structure dentaire possible. La finalité de la présente étude était d’évaluer le taux de réussite de cette technique de retrait par cette micro-instrumentation et de comparer les résultats avec ceux des études déjà publiées.<

_Matériel et méthodes

Cette étude clinique a été réalisée dans un cabinet spécialisé et par un seul endodontiste. Le critère d’inclusion était la présence d’un instrument fracturé dans une dent, nécessitant un retraitement endodontique. Le patient avait été spécifiquement adressé pour le retrait du fragment ou la fracture s’était produite pendant le traitement endodontique au cabinet du praticien. Le critère d’exclusion était lié à l’accès au fragment. S’il n’était pas possible d’établir un accès en ligne directe à la partie coronaire du fragment ou si l’accès risquait d’être trop destructeur pour la structure dentaire, le patient était exclu de l’étude et aucune tentative n’était entreprise pour retirer le fragment. Tous les patients ont été traités selon la même procédure, au moyen du kit Endo Rescue, en reprenant la technique de Masserann qui consiste à éliminer la dentine autour du fragment avec un trépan. Ce nouveau kit Endo Rescue est différent du Kit Masserann.20 Il comporte un premier instrument qui est un foret pointeur spécifique, présentant à son extrémité une partie travaillante concave (Fig. 1), dont le diamètre correspond exactement au calibre du trépan (Fig. 2). Le foret pointeur permet de centrer la préparation sur le site, en vue de l’utilisation subséquente du trépan. Le kit comprend trois calibres de trépan. Le diamètre externe du plus petit trépan mesure 0,7 mm (correspondant à un foret de Gates-Glidden n° 2), celui du trépan intermédiaire mesure 0,9 mm (correspondant à un foret de Gates-Glidden n° 3) et celui du troisième trépan mesure 1,1 mm (correspondant à un foret de Gates-Glidden n° 4). Le traitement comportait les séquences suivantes, suivies dans un ordre strict 

1. Comme pour les techniques utilisées à l’heure actuelle, un accès en ligne directe à la partie coronaire de l’instrument fracturé était établi. L’objectif de cette première étape était de visualiser l’instrument fracturé sous microscope opératoire. Une fraise cylindro-conique à extrémité non travaillante (Komet Dental) était utilisée pour rectifier les parois de la cavité d’accès, puis un foret de Gates-Glidden n° 4 court (Komet Dental) était utilisé, afin de relocaliser l’orifice du canal à distance de la furcation. Un accès direct au fragment était ensuite établi au moyen d’un foret de Gates-Glidden n° 2, 3 ou 4, selon le diamètre de la partie coronaire du fragment et sa position dans le canal.

2. Le foret pointeur, dont le diamètre externe correspondait exactement au calibre du foret de Gates-Glidden précédent, était utilisé pour éliminer la dentine autour du fragment. La partie concave travaillante du pointeur, en venant prendre appui sur le fragment, assurait un centrage adéquat de la préparation sur la partie coronaire du fragment.

3. Le trépan correspondant était ensuite positionné dans la zone préparée au moyen du foret pointeur, afin de dégager le fragment par élimination de la dentine environnante. Le trépan a été utilisé manuellement ou dans une pièce à main à basse vitesse (300 trs/min) tournant en sens anti-horaire (Figs. 1 et 3).

4. Lorsqu’il n’avait pas été possible de retirer le fragment au moyen du trépan seul, le kit Endo Rescue était utilisé en combinaison avec une aiguille remplie d’un composite autopolymérisable. Une aiguille (Ultradent) du même diamètre externe que le trépan, était remplie avec un matériau composite autopolymérisable (ou dual) et positionnée sur la partie dégagée du fragment. Après la prise du composite, l’aiguille était retirée avec un mouvement de rotation anti-horaire (Fig. 2). Une radiographie était ensuite prise afin de confirmer que le fragment avait bien été retiré. Le retrait complet du fragment sans création d’une perforation était qualifié de réussite.

La distribution des instruments fracturés parmi les différents types de racine (c’est-à-dire les dents antérieures, les prémolaires, les racines vestibulaires de molaires supérieures, les racines mésiales de molaires inférieures, les racines distales de molaires inférieures et les racines palatines de molaires supérieures) a été relevée, ainsi que la position anatomique des instruments fracturés (c’est-à-dire, la partie coronaire du fragment dans le tiers coronaire, le tiers moyen ou le tiers apical).

_Résultats

Taux de réussite ou d’échec

Conformément aux critères d’inclusion définis, l’évaluation, réalisée dans un intervalle de 18 mois, a porté sur 36 fragments, 32 dents et 30 patients. Cinq instruments fracturés ont été exclus de l’étude, car la préparation d’un accès en ligne directe au fragment avait été jugée irréalisable. En conséquence, aucune tentative n’a été faite au moyen de la technique décrite et celle-ci a été appliquée à 31 fragments, dont 29 ont été retirés avec succès. Parmi ces instruments, 19 ont été retirés au moyen du trépan seul et dix à l’aide d’une aiguille remplie de résine composite (Tableau 1), ce qui correspondait à un taux de réussite de 93,5 %. Deux instruments (6,5 %) ont été de nouveau fracturés lors de la tentative de retrait, laissant la partie la plus apicale dans le canal. Aucune perforation des parois radiculaires n’a été notée.

Type de dent et de racine

Vingt-quatre fragments d’ instruments ont été trouvés dans 21 molaires (75 % de l’échantillon total), 6 fragments dans 6 prémolaires (21,4 % de l’ensemble des dents) et un fragment dans une incisive (3,6 % de l’ensemble des dents). Deux échecs ont été comptabilisés dans une racine mésiale de molaire, l’un dans une racine mésiale d’une molaire inférieure et l’autre dans une racine mésio-vestibulaire d’une molaire supérieure (Tableau 2).

Position des fragments dans le canal radiculaire

Il importe de noter que l’enregistrement de la position portait sur la partie coronaire du fragment. Tous les instruments qui avaient été fracturés dans le tiers coronaire (n = 5) ont été retirés du canal radiculaire. Les échecs de retrait (n = 2) se sont produits alors que la tête du fragment était visible, mais la partie principale était positionnée au-delà d’une courbure très prononcée du canal. Dans ces deux cas, l’instrument a de nouveau été fracturé, laissant la partie la plus apicale dans le canal.

_Discussion

Taux de réussite

La présente étude était une évaluation prospective de cas adressés à un cabinet spécialisé et traités sous microscope opératoire dentaire. Le taux de réussite du retrait des instruments fracturés au moyen de la technique décrite s’est élevé à 93,5 %.

Une multitude de techniques différentes et de dispositifs de retrait d’instruments fracturés différents a été décrite dans la littérature endodontique.15 La plupart de ces publications portent sur des descriptions de techniques et d’études de cas. Jusqu’à présent, deux études seulement se sont penchées en détail sur les différents facteurs influençant la réussite ou l’échec des tentatives de retrait, au moyen de techniques faisant appel à une micro-instrumentation endodontique et un microscope opératoire. Dans ces deux études, les taux de réussite se sont élevés à 87 %9 et 95 %,10 respectivement. Dans l’étude de Suter, diverses techniques ont été utilisées pour retirer les fragments. Dans l’étude de Cujé, tous les cas ont été traités par la même technique de limes ultrasoniques. La perte de dentine n’a été mentionnée dans aucune des deux études. Dans la présente évaluation, si l’on tient compte des cas pour lesquels aucune tentative de retrait n’a été entreprise, le taux global de réussite s’est élevé à 80,5 %, comparable à celui de l’étude de Suter. Pour les 31 cas traités, le taux de réussite a été de 93,5 %, similaire à celui de l’étude de Cujé. Le présent protocole visait principalement la conservation de la structure dentaire.

Prise de décision

La décision de retirer un instrument fracturé repose sur les principes et objectifs essentiels du traitement canalaire. Un instrument fracturé peut représenter obstacle au traitement mécanique et chimique d’un système canalaire infecté. Les bactéries et le tissu pulpaire demeurant dans le canal radiculaire en raison d’un nettoyage insuffisant peuvent avoir une incidence négative sur le résultat du traitement.21 De plus, le pronostic peut dépendre de la phase et du niveau de préparation canalaire et de désinfection au moment de la fracture d’un instrument et, en conséquence, du degré de contrôle microbien obtenu.1, 2 Les facteurs de risques associés à la présence d’un fragment ne sont pas clairement compris. Récemment, une méta-analyse a été réalisée afin de cerner l’influence de la présence d’un fragment sur le pronostic endodontique. Deux études de cas, portant sur un ensemble de 199 dents, ont été retenues. La conclusion est que la présence d’un fragment n’a aucune incidence sensible sur le pronostic.22 Il a été rapporté que la présence ou l’absence d’une maladie périradiculaire préopératoire était le principal facteur prédictif du résultat dans ces cas.2, 23 Le rapport risque/bénéfice des deux options thérapeutiques, à savoir laisser le fragment in situ et terminer le traitement par l’obturation des parties accessibles du canal, ou tenter de retirer le fragment de sorte à pouvoir traiter l’intégralité du canal, doit donc être soigneusement évalué cas par cas.

La procédure de retrait de l’instrument représente en elle-même un risque et la décision de retirer ou non un fragment est un choix difficile. Selon la technique utilisée, une perforation de la racine, la formation d’un épaulement et le transport de la trajectoire initiale du canal sont susceptibles de se produire, ainsi que la fragilisation de la racine compromise en cas d’élimination excessive de la dentine13 ou la fracture d’un autre instrument.8, 9, 23–25 En conséquence, en l’absence de lésion, nos connaissances actuelles nous poussent à ne pas tenter une procédure risquée pour retirer le fragment. Dans cette étude, cinq fragments ont été fracturés en profondeur, sans possibilité d’accès en ligne directe. Selon le raisonnement précédent, aucune tentative n’a été faite pour retirer ces fragments dans la mesure où aucune lésion apicale n’était présente (Fig. 4). Deux de ces fragments ont été contournés et le traitement endodontique a été terminé.

Fracture d’instruments en nickel-titane (NiTi)

La fracture d’instruments rotatifs en NiTi présente certaines caractéristiques bien particulières. En premier lieu, le mouvement rotatif de l’instrument et la pénétration des spires dans les parois entraînent le plus fréquemment le blocage du fragment dans la dentine.23 En second lieu, ces fractures sont liées au dessin de l’instrument. La plupart des instruments rotatifs en NiTi présentent une conicité supérieure à 2 %. En raison de cette conicité majorée, il est hautement probable que le fragment se bloque dans le canal au niveau de sa partie coronaire, alors que la partie apicale reste libre. Cette situation caractéristique des instruments en NiTi complique la procédure fondamentale de retrait du fragment, consistant normalement à passer un instrument endocanalaire manuel entre le fragment et les parois canalaires et à le guider le long du fragment, afin de récupérer la perméabilité du canal. Il est alors nécessaire de recourir à une solution plus invasive qui implique de redresser la courbure coronaire, pour obtenir l’accès au fragment aux dépens des parois dentinaires. De telles techniques font toujours l’objet d’une controverse. Un contre-argument fréquent est la fragilisation de la racine due au retrait d’une quantité importante de dentine radiculaire durant la procédure.26, 27 Cette perte de tissu diminue la résistance à la fracture de la racine13, 28, 29 et peut mener à des complications, telles qu’une perforation accidentelle de la racine.8 Idéalement, la dentine devrait être préservée autant que possible, et le degré de la préparation canalaire après le retrait du fragment ne devrait pas excéder celui d’une préparation classique. La technique testée était destinée à surmonter ce problème. Bien que l’utilisation du kit Endo Rescue implique le retrait d’une quantité supplémentaire de dentine, le petit diamètre des instruments réduit au maximum les dommages de la structure radiculaire, tout en permettant l’accès au fragment.

Accès au fragment

Comme avec toutes les techniques décrites, la première étape consistant à obtenir un accès direct au fragment était déterminante pour la réussite de la procédure. Étant donné que le fragment est généralement positionné au-delà de la courbure du canal, il est indispensable de redresser la courbure coronaire, afin de créer un accès en ligne directe au fragment et de garantir sa visibilité sous microscope opératoire. Il est également nécessaire de dégager au moins 1,5 mm du fragment au moyen d’un trépan afin de pouvoir saisir le fragment avec une aiguille remplie de résine composite. Une telle situation confronte l’opérateur à un dilemme car il n’a pas été clairement démontré qu’un fragment bloqué n’a aucune incidence sur le pronostic.2 Cependant, certains éléments laissent penser que l’ablation de structure dentaire fragilise la dent. Il est donc nécessaire de procéder à une évaluation minutieuse et à une analyse critique, afin de déterminer si une tentative de retrait est indispensable ou indiquée pour chaque cas clinique.23 Dans cette étude, après préparation de l’accès coronaire et vérification de l’absence de lésion périapicale, il a été décidé de ne pas tenter le retrait du fragment lorsque celui-ci n’était pas visible au microscope opératoire.

La seconde étape était de préparer une plateforme de travail sur la circonférence du fragment. Après un examen des différentes techniques de préparation d’une surface d’appui, Iqbal et al. ont conclu que la difficulté de préparer une plateforme avec un fragment centré augmentait en fonction de la distance entre l’instrument fracturé et la courbure du canal radiculaire.4 Le foret de Gates-Glidden modifié décrit dans la technique de Ruddle est un instrument utile pour la préparation de la plateforme mais il ne permet pas le centrage du fragment.

Le dessin du foret pointeur inclu dans le kit Endo Rescue est basé sur le même concept, mais il a été modifié de façon à présenter une extrémité travaillante concave. Les lames externes coupent la dentine entourant le fragment, et la surface concave de forme conique, qui vient prendre appui sur la partie coronaire du fragment, permet décentrer la préparation en faisant progresser le foret apicalement. Il est possible de réaliser cette manœuvre en éliminant une quantité minimale de dentine selon le calibre du foret, tout en travaillant au centre du canal (Fig. 8).

_La technique à microtubes

Le premier dispositif faisant appel à des micro-tubes était le Micro Kit Masserann. Ce kit bien connu est conçu pour retirer tous les objets métalliques du canal radiculaire et comporte un grand choix de trépans de divers calibres, ainsi qu’un extracteur permettant de saisir le fragment et de le retirer.17 La technique de retrait est plus simple à utiliser que la méthode ultrasonique, mais elle comporte aussi certains inconvénients. Les trépans sont de calibres trop élevés comparés à la taille des fragments que l’on trouve généralement dans les canaux radiculaires. Le plus petit diamètre disponible mesure 1,1 mm, alors que le diamètre de l’extracteur mesure 1, 2 mm et il doit donc être utilisé avec un trépan du même calibre. Selon la position du fragment dans la racine, une quantité importante de dentine pourrait être éliminée et entraîner par conséquent, une fragilisation de la racine.

Le Kit IRS a apporté un certain perfectionnement de l’extracteur Masserann. Toutefois, dans la technique décrite,18 l’accès au fragment a été préparé avec des inserts ultrasoniques. L’utilisation d’inserts ultrasoniques pour dégager le fragment, entraîne un élargissement excessif de l’accès par rapport au calibre de l’extracteur IRS. Ceci diminue l’intérêt d’utilisation d’extracteurs plus petits, qui sont fragiles et susceptibles de se déformer.

Comparativement au Micro Kit Masserann, le kit Endo Rescue comporte un certain nombre de caractéristiques particulières. La première est un foret pointeur dont le diamètre est identique à celui du trépan. En raison de son extrémité travaillante concave, les lames externes taillent le tissu entourant le fragment, et permettent de dégager le fragment et d’obtenir une plateforme avec un fragment centré. La seconde caractéristique est la miniaturisation des trépans, au nombre de trois : le trépan le plus petit possède un diamètre externe de 0,7 mm (diamètre interne de 0,4 mm), le diamètre du trépan intermédiaire mesure 0,9 mm (diamètre interne de 0,5 mm), et celui du plus grand trépan mesure 1,1 mm (diamètre interne de 0,7 mm). Comparés aux trépans de Masserann, ces calibres sont considérablement réduits. Le plus grand calibre du trépan du kit Endo Rescue correspond au plus petit calibre du Micro Kit Masserann. Les trépans doivent être utilisés dans le sens anti-horaire, afin de produire un effet de dévissage sur le fragment. Cette caractéristique est particulièrement utile dans le cas des fragments d’instruments rotatifs en NiTi, qui sont généralement vissés dans la dentine en sens horaire. Lorsque le fragment est court (moins de 3 mm), il est souvent retiré du canal au moyen du trépan seul, grâce aux débris dentinaires qui s’accumulent dans la lumière du trépan et bloquent la partie coronaire du fragment à l’intérieur du trépan. Lorsque la longueur du fragment est supérieure à 3 mm ou lorsque l’extrémité est positionnée au-delà de la courbure du canal, le trépan doit être arrêté, avant que sa partie travaillante ne sectionne le fragment. Il faut toutefois bien considérer le sens de rotation selon le type d’instrument fracturé. Les instruments rotatifs utilisés pour l’obturation, tels que les spirales Lentulo, les compacteurs McSpadden, ou les instruments de mise en forme qui travaillent par mouvement alternatif, doivent être dégagés par un mouvement en sens horaire, car l’angle de l’hélice est inversé.

La technique consistant à coupler un microtube avec une lime de Hedström9 est une autre façon de créer un extracteur qui est mieux adaptable à la situation clinique, grâce aux différents calibres de tubes et de limes. L’utilisation de tubes et d’une colle est également recommandée pour saisir le fragment, au moyen notamment d’un adhésif cyanoacrylate (Kit Cancellier) ou d’une résine composite autopolymérisable.19 Des aiguilles de différents diamètres peuvent être utilisées, de façon à correspondre au calibre de l’instrument fracturé. Ceci n’est possible que si la partie coronaire du fragment a été dégagée des parois dentinaires. Cette technique est prévisible mais trois inconvénients ont été rapportés. Tout d’abord, pour garantir le nettoyage et le séchage de la cavité, celle-ci doit être rincée avec de l’alcool pur et être parfaitement sèche avant l’utilisation de l’aiguille remplie de résine composite. Ensuite, le praticien doit vérifier que l’aiguille est bien remplie avec la résine afin d’envelopper le fragment. Enfin, le praticien doit s’assurer que la résine ne déborde pas de l’aiguille et reste à l’intérieur du canal radiculaire. Ces inconvénients peuvent cependant être surmontés aisément. La résine composite est injectée dans l’aiguille. L’embase de l’aiguille est ensuite comblée avec de la cire jusqu’à ce que la résine sorte de la pointe. Cette dernière est ensuite essuyée avec de la gaze, pour garantir l’absence de toute résine sur les parois extérieures de l’aiguille. De cette manière, la résine peut envelopper le fragment sans débordement. Au cours de l’étude, cette technique a été utilisée avec une aiguille de diamètre identique à celui du trépan, sur 12 des 29 fragments. Dix des douze fragments ont été retirés, sans qu’aucune résine composite ne puisse potentiellement bloquer le canal radiculaire. Deux échecs ont été causés par une nouvelle fracture des fragments qui a laissé la partie la plus apicale dans le canal, alors que la partie coronaire était enfouie dans la résine.

_Conclusion

Plusieurs techniques de retrait d’instruments fracturés ont été décrites. Toute tentative de retrait d’un instrument fracturé doit éviter une fragilisation de la structure radiculaire, et doit être prévisible. La technique de retrait évaluée dans la présente étude, fondée sur l’utilisation d’un microtube et la préparation d’une plateforme de travail au moyen d’un nouveau type de forets pointeurs, s’est révélée efficace pour le retrait d’instruments fracturés. Bien qu’aucune technique ne puisse prétendre à être universelle, la technique décrite dans l’étude offre une solution de retrait bien adaptée aux fragments d’instruments rotatifs en nickel-titane, et représente une solution de remplacement de la technique des inserts ultrasoniques. Comme toute technique endodontique, le kit Endo Rescue requiert une expérience clinique. Cette première étude portait sur un petit nombre de cas, et d’autres études doivent donc être menées pour corroborer ces résultats. La position de l’instrument dans le canal radiculaire, l’angle de courbure de la racine concernée et la position de l’instrument fracturé par rapport à la courbure radiculaire semblent être des éléments déterminants pour l’issue de la technique de retrait.

Note de la rédaction : une liste complète des références est disponible auprès de l’éditeur.

Cet article est paru dans le magazine DT Study Club, Vol. 2, numéro 2, juin 2015

Fig. 1_Le kit Endo Rescue (Komet).
Fig. 2_Foret pointeur.
Fig. 3_Trépan.
Tableau 1_Taux de réussite selon le type de dent.
Fig. 4_Différents calibres de forets pointeurs et trépans : le plus petit possède un diamètre externe de 0,7 mm (correspondant à un foret de Gates-Glidden n° 2), le calibre intermédiaire mesure 0,9 mm (correspondant à un foret de Gates-Glidden n° 3) et le calibre le plus grand mesure 1,1 mm (correspondant à un foret de Gates-Glidden n° 4).
Tableau 2_Taux de réussite selon la position du fragment.
Cas 1 : Retrait d’un fragment au moyen d’un trépan Ø 90 du kit Endo Rescue.
Fig. 5a_Radiographie préopératoire de la dent 26 montrant un instrument fracturé positionné dans la partie moyenne d’un canal radiculaire MV courbe.
Fig. 5b_Trépan de calibre 90 entourant le fragment.
Figs. 5c–d_Fragment bloqué à l’intérieur du trépan et retiré du canal.
Fig. 5e_Radiographie finale.
Cas 2 : Retrait d’un fragment au moyen d’un trépan Ø 70 du kit Endo Rescue.
Fig. 6a_Radiographie préopératoire de la dent 25, montrant une racine longue et étroite contenant un très fin fragment, fracturé au niveau de la jonction entre la partie moyenne et le tiers apical de la racine.
Fig. 6b_Trépan de calibre 70 entourant le fragment.
Fig. 6c_Le fragment est retiré au moyen du trépan, puis la mise en forme et l’obturation sont réalisées.
Fig. 6d_Radiographie finale montrant une intervention minimalement invasive.
Cas 3 : Retrait d’un fragment au moyen d’une aiguille et de résine composite.
Fig. 7a_Radiographie préopératoire de la dent 16. Un instrument fractu-ré est positionné dans la partie moyenne du canal MV2 canal.
Figs. 7b & c_Relocalisation de l’entrée du canal et centrage de la préparation après l’utilisation du foret pointeur.
Fig. 7d_La partie coronaire du fragment est dégagée après le passage du trépan.
Figs. 7e–h_La technique de l’aiguille avec résine composite à l’intérieur de la lumière, est utilisée pour retirer le fragment.
Fig. 7i_Photographie finale du traitement terminé.
Cas 4 : Aucune tentative de retrait.
Figs. 8a & b_Le fragment est positionné apicalement au-delà de la courbure canalaire de la dent 26 sans signes radiographiques.
Fig. 8c_Nettoyage, mise en forme et obturation du système canalaire.
Fig. 8d_Radiographie de contrôle après une année : la dent est asymptomatique.

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