Retraitement endodontique : traiter ou ne pas traiter ?

Le retraitement radiculaire est une modalité de traitement prévisible. Lorsque les patients ont été informés de cette possibilité de traitement, dans le passé, le dentiste a souvent trop insisté sur la possibilité d'un échec. Cela se produit encore aujourd'hui, bien que, de plus en plus de praticiens se rendent compte que le retraitement de racine puisse être une modalité de traitement à énorme succès et peut conserver les dents naturelles des patients, tout en conservant des options de remplacement prothétique pour l'avenir, si cela s'avère nécessaire. Dans notre pratique privée, environ 50 % des cas référés sont des retraitements endodontiques et, en utilisant les technologies modernes du dernier cri, des taux de réussite de 70 à 95 % sont possibles, ce qui est conforme aux résultats des études récemment publiées.

Avant d'initier un traitement complexe, la dentition globale est examinée. La position de la dent dans la bouche, son esthétique et les exigences fonctionnelles, l'état parodontal et le quota de la denture restante sont des paramètres critiques à évaluer.

Le débat sur les options de traitement est devenu plus complexe au fil des ans, les patients exigent des informations détaillées au sujet des traitements envisageables. En outre, le nombre d'options de traitements a augmenté. Une dent précédemment dévitalisée, qui a échoué, peut être surveillée, extraite, retraitée, chirurgicalement ou non-chirurgicalement ou parfois une implantation intentionnelle peut être prévue. Dans un monde idéal, une analyse coûts-avantages de chaque traitement possible devrait être discutée avec le patient. C'est une discussion difficile car le nombre de variables, à la fois connues et inconnues, est important.

Lors de l'évaluation de la possibilité de retraitement de canal d'une dent, j'essaie d'établir la source de l'infection. L'échec est presque exclusivement dû à la présence de bactéries. Dans la majorité des cas, les bactéries seront situées dans le système racinaire. En de rares occasions, il y aura une infection extra-radiculaire. Des bactéries telles que les Actinomyces ont été montrées être en mesure de survivre dans les régions de la surface de résorption radiculaire externe. Un praticien est incapable de distinguer, cependant, si les bactéries sont extra- ou intra-radiculaires.

Les causes non-microbiennes de l'échec incluent la présence des kystes, les réactions aux corps étrangers et, probablement, la présence de tissu cicatriciel plutôt que de guérison avec l'os et le tissu conjonctif. Dans le passé, on a pensé que 50 % des lacunes radio-claires périapicales étaient des kystes. Notre vision actuelle, cependant, suggère que l'incidence des kystes vrais est d'environ 6 %. Une autre cause possible d'échec est une réaction à des corps étrangers à des matériaux tels que la poudre de talc ou les pointes de gutta-percha, mais c'est peu susceptible d'être une cause commune d'échec. En conclusion, les grandes lésions qui se prolongent et perforent le cortex osseux en vestibulaire et lingual peuvent parfois guérir avec le tissu cicatriciel et sont mal diagnostiquées comme non guéries, radiographiquement.

La question cruciale à se poser avant d'entreprendre le traitement est : puis-je j'atteindre la zone d'infection et éliminer suffisamment les bactéries pour créer des conditions propices à la guérison ? La cause commune la plus susceptible de l'échec est les canaux oubliés qui ont un biofilm bactérien se prolongeant au foramen apical. Rappelez-vous, la racine mésio-vestibulaire des molaires maxillaires a deux canaux, dans environ 95 pour cent des cas. Le grossissement optique, la lumière adéquate et la connaissance d'où regarder sont nécessaires pour localiser ce canal. Les incisives inférieures ont également un deuxième canal dans plus de 40 pour cent des cas, avec le deuxième canal, souvent placé plus lingualement.

Nous traitons régulièrement des dents qui n'ont aucune infection péri-apicale mais des traitements techniquement insatisfaisant. La bon sens dit que si on planifie de placer des couronnes ou des bridges sur des dents avec des traitements techniquement insatisfaisants, on prend la responsabilité d'un tel traitement, car il sera la base du travail suivant. On s'attend à ce que les taux de réussite soient de 94 % dans cette situation, qui est phénoménalement haut et génère des traitements prévisibles pour l'étape suivante.

Étude de cas
Le cas suivant est un exemple d'un cas de retraitement qui a été référé à notre cabinet pour avis et traitement, si nécessaire. Le patient était asymptomatique lors de la consultation initiale et n'avait ni antécédents ni symptômes. Le traitement des racines avait été réalisé, il y a dix ans.

La 48 n'était pas traitée alors que la 47 avait un amalgame et une obturation de racine antérieure. Les tests de sensibilité ont révélé que la 48 répondait positivement, alors que la 47 donnait une réponse négative. Il n'y avait pas de sondages supérieurs à 3 mm. Il n'y avait pas de gonflement ou d'expansion vestibulaire de l'os et les dents n'étaient pas sensibles à la percussion ou à la palpation. Un grande lésion péri-apicale multiloculaire de 25mm par 10mm a été notée pour être associée avec les 47 et 48 (Fig. 1).

Un diagnostic provisoire de parodontite apicale chronique a été établi. La cause probable de la lésion était des bactéries intra-radiculaires. Au cours des dernières années, la majorité des dentistes a suggéré que le traitement de choix était d'extraire la dent et, éventuellement, d'énucléer la lésion. Il est important de se rappeler que l'on ne peut pas diagnostiquer si une lésion est odontogène ou non odontogène, par la seule radiographie. Il existe deux types de kystes : les vrais kystes et les granulomes. Les granulomes sont connectés au système racinaire et on s'attend à une guérison après un traitement endodontique conventionnel. Théoriquement, les kystes vrais sont indépendants de l'espace canal-racine et ne peuvent guérir par le traitement de racines seul. (Beaucoup de preuves suggèrent que la taille de la lésion n'influence pas le résultat de la guérison, bien qu'il puisse être vrai que plus grande est la lésion, plus grande est sa probabilité d'être kystique.) Le traitement recommandé pour le patient était le retraitement des racines avec examen dans six mois pour évaluer la guérison. Il y avait une possibilité évidente d'infection dans les canaux mésiaux non traités, tandis que les canaux distaux avaient eu des traitements techniquement insuffisants. (Fig. 1).

Dans le cas ci-dessus, la restauration a été enlevée et le microscope opératoire a été utilisé pour identifier les canaux mésiaux. Le bleu de méthylène a été utilisé pour colorer la dent à vérifier et pour évaluer des fissures. Les pointes d'argent ont été enlevées en les contournant avec de petites limes, en utilisant un solvant pour dissoudre le ciment environnant et passage de 3 limes 15 autour de chaque pointe pour les enlever, chacune intacte. La pâte restante et le matériel d'obturation apical a été contourné et la perméabilité réalisée comme démontré en obtenant une lecture cohérente sur le localisateur d'apex.
Comme les canaux mésiaux avait une double courbure, une approche sérielle step-back a été initiée avec les NiTi afin de minimiser le stress des instrumentations. La perméabilité a été atteinte et les canaux ont été obturés avec de l'hydroxyde de calcium pendant une semaine.
Lors d'une visite ultérieure, aucun symptôme n'a été enregistré et les canaux ont été irrigués avec de l'hypochlorite de sodium et de l'EDTA pour éliminer tout l'hydroxyde de calcium restant et tous débris organiques et inorganiques. Les canaux ont ensuite été obturés avec une technique de condensation verticale chaud à l'aide du System B Obtura (SybronEndo). Il y a eu quelques extrusions de ciment, ce qui n'affecte pas le résultat du traitement, mais peut retarder la guérison (Fig. 2).

Conclusion

Il est bien établi qu'il faut du temps pour qu'une lésion d'origine endodontique guérisse. Nous nous attendons à ce que 25 % des lésions guérissent complètement après six mois et 50 % après une année. Les résultats des études suggèrent de 74 à 86 % des lésions guérissent complètement après un traitement initial ou retraitement orthograde. Ces taux de succès élevé de retraitements peuvent surprendre de nombreux praticiens mais, ce qui est encore plus impressionnant est que de 91 à 97 % des dents seront asymptomatiques et fonctionnelles, au cours du temps.

Les progrès modernes, tels que le microscope opératoire, l'instrumentation NiTi, l'irrigation par ultrasons et les techniques d'obturation thermoplastique, se combinent avec l'utilisation traditionnelle de la digue et le débridement chimique à l'aide d'hypochlorite de sodium et d'hydroxyde de calcium pour obtenir ces taux de réussite exceptionnels (fig. 1 & 3).

Le succès en retraitement des racines dépend de prévenir la contamination des canaux au cours du traitement et de perturber le biofilm bactérien pour créer des conditions propices à la guérison. Le patient a été renvoyé à son dentiste généraliste, immédiatement après le traitement pour le placement d'une restauration. L'importance des rendez-vous de contrôle est à nouveau soulignée. Il est prouvé que les dents postérieures non couronnées après traitement endodontique sont six fois plus susceptibles d'être perdues. Ainsi, le retraitement de racine est une stratégie de traitement prévisible qui peut permettre aux patients de conserver leurs dents naturelles pendant un de temps prolongée.

Cet article a été initialement publié dans le magazine Roots, N° 3, 2010

L'auteur

Le Docteur Daniel Flynn est diplômé de l'école dentaire et de l'Hôpital de Dublin, Trinity College (Irlande), en 2002. Le Dr Flynn a récemment rejoint l'équipe ENDOCARE dirigée par le Dr Michael Sultan. Il a enseigné et au Royaume-Uni et en Irlande et donne des cours pratiques pour les généralistes. Il enseigne également l'endodontie à l'Institut dentaire Eastman pour les soins de santé et les sciences orales. Pour plus d'informations, contactez ENDOCARE :

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