Dental Tribune France

Soulagement de la douleur associée à la stomatite aphteuse récidivante

By Dr Maziar Mir, Dr Masoud Mojahedi, Dr Jan Tunér, Dr Hassan Adalatkhah, Dr Amir Mansour Shirani & Dr Masoud Shabani
September 12, 2014

_Introduction La stomatite aphteuse récidivante (SAR) est une affection fréquente qui touche exclusivement la muqueuse buccale. Elle débute généralement au cours de l’enfance ou de l’adolescence, et se manifeste par la présence de petites lésions ulcérées récurrentes, de forme arrondie ou ovoïde, bien circonscrites, à fond jaunâtre ou gris et cerclées d’un halo érythémateux. La SAR est classée en trois types cliniques : mineur, majeur et ulcère herpétiforme. Des ulcérations ayant des manifestations cliniques similaires (ulcérations aphtoïdes) peuvent être associées à des pathologies systémiques telles que maladie de Behçet, syndromes auto-inflammatoires, affections gastro-intestinales ou états d’immunodépression, notamment le VIH/sida. Les causes étiologiques de la stomatite aphteuse récidivante sont incertaines. Certaines SAR sont liées à des facteurs génétiques.

Ce fait est démontré par des antécédents familiaux confirmés chez environ un tiers de patients atteints de SAR, une fréquence accrue des antigènes de leucocytes humains (HLA) de types A2, A11, B12, et DR2, et une prédisposition à la SAR associée à une ségrégation des haplotypes HLA dans certaines familles. La SAR implique vraisemblablement des mécanismes à médiation cellulaire, mais l’immunopathogenèse précise demeure obscure. Les leucocytes phagocytaires et les lymphocytes T cytotoxiques contribuent probablement au processus destructif des cellules épithéliales buccales, qui est sous-tendu et entretenu par la libération locale de cytokines. Les patients atteints de SAR active présentent des taux accrus de lymphocytes T gamma delta, comparativement aux sujets témoins et aux patients atteints de SAR inactive. Il se peut que les lymphocytes T gamma delta interviennent dans la cytotoxicité à médiation cellulaire dépendante d'anticorps (ADCC). Par rapport aux sujets témoins, les personnes atteintes de SAR présentent des taux sériques élevés de cytokines tels que l’interleukine-6 (IL-6) et le récepteur de l’interleukine-2 (IL-2R), de molécules d'adhérence intercellulaire (ICAM) solubles, de molécules d'adhérence des cellules vasculaires (VCAM), et de sélectine E. Toutefois, certains de ces facteurs ne correspondent pas à l’activité de la maladie.1–4

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Il a été rapporté que plusieurs pathologies peuvent être traitées efficacement par la thérapie laser de faible puissance (LLLT), qui contribue à une réduction de la production des interleukines et du facteur de nécrose tumorale (TNF) aux effets néfastes, à une amélioration de la fonction du système immunitaire, à un soulagement de la douleur et à un raccourcissement du temps de cicatrisation.5–12

Certaines études de cas mentionnent que des lasers (haute et basse puissances) ont été utilisés pour apaiser la douleur et abréger le temps de cicatrisation de la SAR.13–32 La plupart de ces études portaient surtout sur le traitement en centre de soins, mais de nombreux patients ont des lésions récurrentes et ne disposaient d’aucun instrument connu permettant le traitement laser à domicile de la SAR. C’est donc aux fins de venir en aide à ces patients et de leur permettre d’utiliser eux-mêmes les lasers à la maison, qu’un dispositif en forme de stylo contenant un laser basse puissance de classe 2M a été mis au point. Ce laser conçu pour le traitement des aphtes est dénommé LLLAP (Low Level Laser Aphthous Pen) et il semble être le premier dispositif de ce type à avoir été introduit à la profession dentaire. L’évaluation de son efficacité pour soulager la douleur a par conséquent été le but de cette étude pilote.

_Matériel et méthode

Trente patients ont été inclus dans une étude prospective randomisée, définie par les critères d’inclusion/exclusion suivants. Inclusion : présence d’au moins un aphte mineur inférieur à 5 mm, volonté et capacité de prendre part à l'étude, compréhension, acceptation et signature du formulaire de consentement éclairé par le patient, selon le code d'éthique, et présence de nouvelles lésions dans les deux premiers jours. Exclusion : grossesse, carcinome, prise de stéroïdes ou d’anticoagulants et d’agents anti-inflammatoires, problèmes oculaires, retard ou déficit mental, et patients présentant des ulcérations aphtoïdes avec signes et symptômes de maladies systémiques, telles que maladie de Behçet, syndromes auto-inflammatoires, maladies gastro-intestinales, ou états d’immunodépression dont le VIH/sida, et anémie grave. D’un point de vue éthique, tous ces patients ont aussi été traités mais ils n’ont pas été considérés comme sujets participant à l’étude.

Les sujets ont été répartis en trois groupes : le groupe 1 a été traité par laser (LLLAP, numéro d'enregistrement en Iran : 72619). Le dispositif a été préparé en insérant la diode laser dans une brosse à dents, puis il a été étalonné et testé (Fig.1). Le groupe 2 a été traité par des applications topiques de triamcinolone acétonide à 0,1 % sous forme d’AdcortylTM dans OrabaseTM, Bristol-Myers Squibb Pharmaceuticals Ltd (Orabase étant une pâte à base de gélatine, pectine, et carboxyméthylcellulose sodique dans Plastibase®, un gel hydrocarboné plastifié constitué d’huile minérale gélifiée avec du polyéthylène). Le groupe 3 a été traité par placebo (sous forme d’une lampe à diode électroluminescente [LED] rouge).

Les paramètres du laser étaient les suivants : diode laser InGaAlP (phosphure d'indium et de gallium dopé à l'aluminium) de classe 2M, longueur d'onde de 660 nm, émission continue, puissance de 40 mW, diamètre du faisceau d’irradiation de 3 mm, surface irradiée par le faisceau de 0,19625 cm2 durant 30 secondes, intensité de 1,2 J, énergie de 6 J/cm2, deux fois par jour durant cinq jours consécutifs, mode presque sans contact et pratiquement selon un angle perpendiculaire (Figs. 2–4). Le laser de classe 2 a été choisi en raison de son utilisation à domicile, d’où la nécessité de disposer d’un instrument relativement sûr. Avec ce type de laser, la réaction naturelle d’une personne de fermer les paupières, est suffisante pour garantir une protection oculaire. Les patients ont cependant été informés sur l’utilisation du laser, avertis de ne pas regarder le faisceau fixement ou directement avec des instruments optiques, et de le conserver dans un endroit hors de la portée des enfants. Le comité éthique de la recherche d’Ardabil University of Medical Sciences a approuvé cette étude qui a été enregistrée sous le numéro 01391023.

La douleur a été évaluée au moyen de l’échelle visuelle analogique (EVA) allant de 0 à 10, avec 0 correspondant à l’absence de toute douleur et 10 étant la douleur maximale imaginable. Les évaluations ont été réalisées avant le traitement, immédiatement après l’irradiation et tous les jours pendant les cinq premiers jours. Les données ont été analysées à l’aide de tests post-hoc et d’une analyse de la variance (ANOVA) à 1 facteur.

_Résultats

Trente patients ont participé à l'étude, 16 hommes et 14 femmes. La SAR mineure affectait la lèvre supérieure chez 20 patients et la lèvre inférieure chez les 10 autres. L’analyse des données ANOVA n’a indiqué aucune différence significative sur l’échelle EVA entre les groupes avant traitement (p = 0,500). Après le traitement, on a observé une différence significative entre les groupes traités par laser de faible puissance (LLLT)/Adcortyl et le groupe sous placebo, et ce, immédiatement après la première séance et au cours des cinq premiers jours (p = 0,001). Les données relatives à la moyenne, l’écart type et les résultats des tests post-hoc sont présentés dans le Tableau 1. Aucune différence significative n’a été observée entre les groupes traités par laser et par Adcortyl, mais ces deux groupes ont obtenu des résultats significativement meilleurs que ceux produits par le stylo LED rouge. Le diagramme 1 indique le soulagement de la douleur durant cinq jours consécutifs parmi les groupes.

_Discussion

De nombreux traitements différents sont envisagés pour la SAR. Le soulagement de la douleur et la réduction de la durée des ulcérations sont les objectifs principaux du traitement. Les corticostéroïdes topiques demeurent le traitement fondamental.4 C’est pourquoi dans cette étude, un groupe a reçu une formulation topique d’Adcortyl dans Orabase aux fins d’assurer une meilleure comparaison.

Différents types de laser ont été utilisés avec succès dans les études sur le traitement de la SAR. Des dispositifs tels que diode laser GaAlAs,15 laser He-Ne,16,17 laser à l’argon,20 laser InGaAlP,14,21 laser Nd:YAG,22,29 diode 830 nm,29 lasers GaAs,24 CO2, 26,30,31 diode laser,32 ont été utilisés dans des études de cas. Chez les patients atteints de la maladie de Behçet et présentant des lésions aphtoïdes, le laser au CO223 et le laser GaAs) (904 nm)25 ont produit des résultats efficaces. Dans les cas atteints du sida (syndrome d'immunodéficience acquise) et présentant une ulcération aphtoïde, la diode laser 660 nm a permis d’obtenir des résultats satisfaisants.27

Étant donné que le laser basse puissance peut moduler les médiateurs de l'inflammation tels que le facteur de nécrose tumorale (TNF alpha), IL-6 et d’autres encore, il peut contribuer au soulagement de la douleur. La cicatrisation des aphtes peut être attribuée à une augmentation de l’activité cellulaire, spécialement des fibroblastes, des kératinocytes et des cellules immunitaires. Il est donc possible de parvenir à une cicatrisation des plaies et une stimulation de la fonction naturelle.

La plupart des études portent essentiellement sur le traitement en centre de soins. La thérapie laser de basse puissance nécessite souvent des séances de traitement supplémentaires et il n’existait aucun dispositif de soins à domicile connu pour le traitement laser de la SAR. Les patients atteints de SAR souffrent d’aphtes récidivants, et le traitement en centre de soins de chaque lésion récurrente nécessite plusieurs visites au cabinet dentaire, accompagnés des problèmes économiques qui en découlent. C’est pourquoi un laser basse puissance de classe 2M a été inséré dans un dispositif en forme de stylo, afin de permettre aux patients d’utiliser les lasers chez eux.

Dans cette étude, le stylo laser s’est révélé statistiquement meilleur que la diode servant de placebo pour soulager la douleur. Le résultat est comparable à celui d’une autre étude.21 Statistiquement parlant, le stylo laser a présenté une efficacité similaire à celle des corticostéroïdes topiques (administrés en traitement de routine) dans l’effet de soulagement. Ce résultat concordait également avec d’autres études.24,29 Cette étude n’a évalué que le soulagement de la douleur mais dans l’étude Salman,24 le groupe traité par laser a présenté un temps de cicatrisation plus court par rapport au groupe recevant Adcortyl. Le traitement laser a réduit le temps de cicatrisation des lésions de la stomatite aphteuse récidivante par rapport au groupe témoin (lidocaïne topique) dans certaines études.33 Étant donné que les corticostéroïdes sont associés à divers effets secondaires, le traitement laser peut offrir certains avantages dans le traitement de la stomatite aphteuse récidivante.

_Conclusion

Dans cette étude clinique pilote, le stylo laser semble être un dispositif de soins à domicile utile pour le traitement de la SAR._

Note de la rédaction : une liste des références est disponible auprès de l'éditeur.
Cet article est paru dans le magazine DT Study Club, Vol.2, numéro 3, septembre 2014.

 

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