Dental Tribune France

Soulevé de sinus et ostéotenseur : le Fractal lift

By Dr Renaud Petitbois et Dr Jean-Marie Arrius-Oppo, France
May 29, 2017

Taux de succès sur une période de 2 à 6 ans L’objectif de cette étude rétrospective a été d’évaluer sur une durée significative le taux de succès de cet implant, dans le cadre d’une utilisation clinique spécifique : soulevé de sinus réalisé par la mise en place de l’implant après préparation ostéogénique.

Matériel et méthodes

Patients

Cette étude longitudinale rétrospective a été réalisée sur une population de 239 patients traités avec un ou plusieurs implants Fractal® (Victory, Nice, France). Elle concerne des patients implantés entre le 1er janvier 2007 et le 31 décembre 2012 par deux chirurgiens- dentistes ayant l’expérience de ces implants et les composants prothétiques associés. Ces 239 patients ont reçu un total de 344 implants Fractal (104 placés en unitaire et 240 en plural, dont 64 avec mise en charge immédiate dans le cadre de réhabilitations globales).

Implants

Des implants Fractal de 3,75 mm de diamètre ont été posés en 3 longueurs : 8 mm (22 implants), 11 mm (199 implants), et 13 mm (123 implants). Lorsque l’étude statistique a été réalisée au dernier trimestre 2014, tous les patients étaient intégralement traités (implant(s) et prothèse).

– Critères d’inclusion : patients sans pathologie sinusienne, hauteur de crête osseuse comprise entre 4 et 8 mm, largeur crestale ≥ 5,5 mm, gencive attachée ≥ 7 mm, les implants sont posés sans élévation de lambeau (« flapless »).

– Critères d’exclusion : contre-indications à la chirurgie (et en particulier l’implantologie classique) d’ordre général et local, tabagisme im portant.

– Précautions et ou arrêt des activités sportives et professionnelles à risque deux à quatre semaines après la pose du ou des implants. Une consultation ORL préalable a été réalisée lorsque nécessaire.

– Pose des implants : au moins 45 jours après pré paration ostéogénique.

– Mise en place des prothèses transvissées unitaires ou plurales : 6 mois après la pose des implants (mais 72 h pour les prothèses totales transvissées, avec mise en charge immédiate par bridge coulé métal-résine).

Le choix de l’implant s’est fait après une étude approfondie du dossier médical du patient. La technique de pose respecte les principes habituels de la chirurgie implantaire et utilise le matériel ancillaire fourni par le fabricant, qui prévoit en particulier l’utilisation d’un seul foret pour la pose d’un implant.

Pour cette étude, nous avons repris le même mode de relevé que celui effectué par de nombreux auteurs,1–10 sauf pour la qualité et la quantité d’os disponible. En effet, nous effectuons systématiquement une activation ostéogénique préalable des sites à implanter, selon les protocoles mis au point par Scortecci et al.8–10 L’activation ostéogénique a pour conséquence la transformation d’un os de type IV en type II ou III, et d’un os de type I en II. Au niveau de chaque site implantaire, la qualité et la quantité d’os ont été évaluées selon les critères de Lekholm et Zarb.2

L’implant Fractal (Fig. 1)
Cet implant bénéficie d’un état de surface de type nano rugueux et d’une macro géométrie associant les propriétés du cylindre, du cône et de l’hélicoïde. Un microfiletage dans chaque macrospire lui assure une excellente stabilité primaire. La pose de l’implant ne nécessite le passage que d’un seul foret (Fig. 2). Les puits et les canaux latéraux du Fractal assurent l’évacuation de la pression hydraulique lors de la pose. De plus, ses spires inversées ainsi que son extrémité apicale spécifiquement arrondie et profilée, permettent la technique de l’auto-sinus lift (élévation du plancher sinusien sans effraction) 45 à 90 jours après la réalisation d’une activation ostéogénique, à l’aide d’un Ostéotenseur® (Figs. 3 et 4).

 

Protocole opératoire du Fractal lift
Cette technique minimalement invasive est réalisée à l’aide d’un implant Fractal dont le profil permet un soulevé du plancher sinusien, avec ou sans effraction de la membrane, après mise en condition ostéogénique de la zone à implanter. Lors du soulevé du plancher sinusien, celui-ci est distracté verti calement, de façon sélective, le long de la paroi implantaire. Les risques d’effraction de la membrane sont infimes ; la membrane cicatrise dans tous les cas autour de l’implant, car les cellules de la muqueuse respiratoire sinusienne ont un potentiel de cicatrisation rapide en l’absence de pathologie. De plus cette cicatrisation est favorisée par l’importance de l’activité néoangiogénique et ostéogénique, déclenchée au préalable par le passage de l’ostéotenseur.

La concavité apicale des macrospires, qui sont également microfiletées, pousse latéralement et en avant la masse osseuse néoformée ainsi que la membrane sinusienne, qui est soulevée sans risque de déchirure et/ou perforation. De plus, ces macrospires à concavités inversées freinent et contrôlent en douceur la progression de l’implant lors du vissage. Elles évitent l’intrusion et le contact direct du corps de l’implant avec la membrane grâce à l’interposition constante du tissu osseux récolté dans la concavité des macrospires. Le corps de l’implant qui fait suite à l’apex arrondi est auto-taraudant, ce qui facilite la progression avec un minimum d’effort et sans échauffement. L’énergie accumulée ainsi que les fluides pourront s’évacuer en crestal, grâce aux deux canaux hélicoïdaux qui parcourent l’implant.

La région crestale de l’implant se termine par une zone plus large que le corps. Ce stop crestal participe au blocage de l’implant lors de sa progression intrasinusienne et s’oppose à une fuite intempestive du Fractal dans le sinus. Le pilier prothétique, plus étroit que l’émergence implantaire, vient se bloquer grâce à un serrage conique. Ce dispositif permet un parfait recouvrement tissulaire.

Pour que le Fractal lift fonctionne, il faut obtenir une masse osseuse critique. En effet, le foret à étages doit transporter une quantité d’os de forage suffisante pour ne jamais percer la membrane (hauteur d’os minimal  ≥ 2 mm à t = 0). Cette masse de tissu néoformé est obtenue par le passage d’un ostéotenseur avant la pose de l’implant. Cet instrument agit comme un activateur des cellules osseuses dans le pool cellulaire endosté et périosté et sous la membrane sinusienne, qu’il faut impérativement traverser.

Pose : une fois le délai de 45 jours écoulé, on va pouvoir implanter à l’aide d’un ou plusieurs implants Fractal. Il faut éviter de tous les placer en même temps dans les secteurs difficiles. Nous préférons une pose par étapes, à 45 jours d’intervalle, afin de préserver la vascularisation du site.

L’anesthésie locale est suivie d’une gingivectomie à la fraise roue diamantée montée sur turbine et sous spray pour aplanir la crête osseuse. Le passage d’un unique foret à étages collecteur d’os réalise une percée contrôlée du plancher sinusien, tout en relarguant les copeaux osseux de récupération sous la membrane, pratiquement sans jamais la perforer, du fait du caillot formé après la préparation ostéogénique qui s’est minéralisé par la suite. Il est es sentiel de réaliser cette percée du plancher, car l’apex arrondi et non agressif de l’implant Fractal est in capable à lui seul de franchir cet obstacle anatomique.

Critères d’évaluation

Les traitements ont été évalués selon les critères habituellement reconnus en implantologie :

– Succès : la gencive apparaît saine, sans rougeur ni suppuration. L’implant et sa prothèse sont immobiles quand ils sont testés cliniquement, et la radiographie ne montre aucune transparence péri-implantaire. À un an, la perte osseuse verticale ne dépasse pas 0,2 mm par an et il n’y a aucun symptôme douloureux ou infectieux.

– Succès secondaire : implant perdu mais réimplantation réussie 4 à 6 mois plus tard et charge fonctionnel depuis plus d’un an.
– Échec : implant non fonctionnel ou qui a été déposé.

Résultats (Tableaux I–IV)

Le suivi clinique a été de 1 à 7 ans. À l’issu de ce suivi, 324 implants ont été classés en succès de première intention et 8 implants en succès après une seconde pose, soit un total de 332 implants (96,5 pour cent). Il y a eu 12 implants en échec définitif, soit 3,4 pour cent. À la lecture des différents tableaux, il apparaît que la réussite est dépendante de la maîtrise de la technique de pose. Le taux de succès ne semble pas dépendant de la longueur des implants, s’ils ont bien été choisis lors de la planification informatique (Tableau III).

Le taux de succès est équivalent pour les implants de 8, 11 et 13 mm. Néanmoins, nous préférons maintenant l’utilisation des implants de 11 mm. Ces résultats sont illustrés par l’étude de quelques cas :
– Cas n°1 : Figs. 5a et b.
– Cas n°2 : Figs. 6a et b.
– Cas n°3 : Figs. 7a–d.
– Cas n°4 : Figs. 8a et b.
– Cas n°5 : Figs. 9a–e.

Discussion

Le Fractal lift représente une simplification extrêmement productive pour équiper les secteurs sinusiens. De fait, ce sont les récents progrès de l’imagerie, de la biologie moléculaire, ainsi que ceux de la micromécanique, qui ont permis d’accomplir ces travaux de manière simple et minimalement invasive.

Un point très important est le respect de la chronobiologie et des étapes de cicatrisation- régénération. Ceci est également vrai pour les extractions préalables nécessaires. On s’est rendu compte qu’il valait mieux éviter les extractions multiples dans les très faibles volumes osseux, chaque fois que cela était possible. Une préparation ostéogénique à 21 jours autour de racines ankylosées, suivie de leur extraction en douceur, était le meilleur moyen de réduire au minimum la perte du capital osseux. De même, les implantations progressives de 45 jours en 45 jours de mésial en distal évitent un encombrement métallique néfaste à la vascularisation, dans les zones initialement pauvres en tissu osseux. Enfin, l’application des approches chirurgicales sans lambeau, lorsqu’elles sont indiquées, permet, elle aussi, de maintenir la vascularisation initiale indispensable à l’intégration des racines en titane.

Cette étude a permis de démontrer les qualités de l’implant Fractal employé en technique d’auto sinus lift dans toutes les conditions cliniques, en respectant les indications et contre-indications d’usage en implantologie. Les indications allaient de la dent unitaire aux bridges les plus complexes, avec mise en charge différée ou immédiate. La localisation des sites implantés était le résultat d’un choix issu d’un plan de traitement propre à la pratique clinique de chacun des deux praticiens. Les résultats obtenus par ces praticiens sont très homogènes. En particulier, le taux de succès dans cette étude de 96,5 pour cent est supérieur aux 85 pour cent recommandés par Albrektsson et al.3 Ces résultats rejoignent ceux de Testori et al.,4 97,5 pour cent à 3 ans et de Stach et Kohles,5 98,4 pour cent à 4 ans. Les résultats très favorables obtenus dans des conditions anatomiques pourtant réputées difficiles, tiennent à la fois aux bienfaits de la prépa ration ostéogénique des sites à implanter, et à l’implant Fractal, dont la macro- et la micro-géométrie sont adaptées au cahier des charges de la région sous sinusienne.

Conclusion

Menée dans les conditions de pratique courante, cette étude révèle un taux de succès pour l’implant Fractal utilisé en technique sous sinusienne minimalement invasive, tout à fait dans la norme de l’implantologie moderne. Elle a également démontrée s’il était nécessaire, l’innocuité de ce type d’implant vis à vis de la membrane sinusienne. Dans notre pratique quotidienne, l’indication de comblement sous-sinusien a été ainsi diminuée de manière drastique, au profit de la technique du Fractal lift.

Note de la rédaction : une liste complète des références est disponible auprès de l’éditeur.
Article publié dans le journal Dental Tribune France n°4/2017
disponible dans les pages e-paper

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