Un concept prothétique implanto-porté d’avant-garde pour une réussite et une stabilité tissulaire à long terme

Un protocole de traitement qui se veut à la pointe des connaissances, se distingue par une procédure chirurgico-prothétique parfaitement coordonnée, ciblée sur l’harmonie et la stabilité à long terme de l’os péri-implantaire et de la muqueuse kératinisée. Les paramètres clés du concept sont le positionne- ment de l’implant dans le tiers lingual ou palatin de la crête alvéolaire, afin de garantir une épaisseur mi- nimale de 1,5 mm au niveau de la corticale osseuse vestibulaire.^{1, 2} De plus, une zone de muqueuse kératinisée d’au moins 3 mm doit être conservée ou créée. Les méthodes diagnostiques modernes par imagerie, notamment la tomographie volumique numérique tridimensionnelle et le plan de traitement chirurgical virtuel, permettent une approche chirurgicale minimalement invasive. Le concept du « One Abutment One-Time », qui consiste à visser un pilier définitif immédiatement après l’implantation³, évite en outre des changements fréquents de pilier qui mènent à une perte du tissu péri-implantaire. Enfin, le concept du traitement comprend également un pilier individualisé issu de la CFAO (conception et fabrication assistées par ordinateur), doté d’un contour anatomique qui permet de positionner la limite marginale de la couronne précisément au niveau juxta-gingival. Il est ainsi possible d’éviter la présence d’un excès de ciment sous-gingival et la survenue d’une inflammation péri-implantaire.⁴

L’importance de la stabilité du tissu mou péri-implantaire dans le cas d’une restauration implanto-portée est le sujet de nombreuses publications.^5,6 Mais comment le chirurgien-dentiste peut-il atteindre cet objectif de manière sûre et efficace ? Un concept de traitement bien coordonné et les composants les mieux appropriés, assurant un excellent interverrouillage des éléments, lui sont indispensables. L’étude de cas décrite dans cet article explique comment l’équipe de soins inter-disciplinaire peut combiner ses différents aspects, et présente le remplacement d’une première molaire inférieure gauche (position dentaire 36) par un implant (XiVE) et un pilier individualisé (ATLANTIS) fabriqué par CFAO.

Des années de recherche et de développement ont été consacrées à la conception des implants et aux propriétés de leur surface. Le meilleur résultat possible a été atteint dans ce domaine. Aujourd’hui, tous les efforts convergent vers le pilier implantaire. Outre les piliers standards, les composants personnalisés selon les besoins du patient, prennent de plus en plus d’importance et promettent des résultats esthétiquement supérieurs ainsi qu’une stabilité à long terme. Les restaurations d’avant-garde font également intervenir d’autres facteurs tels que l’intervention minimalement invasive et la démarche orientée vers le pronostic, notamment la prévention de la péri-implantite. Avant de procéder à la fabrication du pilier, la pose de l’implant ou la planification de sa position idéale, doit être prise en considération. Il est également indispensable d’évaluer l’émergence de la plateforme ou du col de l’implant au niveau du tissu mou à ce stade précoce du traitement, et le pilier doit être conçu en conséquence. Les diagnostics en trois dimensions sont le meilleur fondement pour la planification conceptuelle. Ils permettent de visualiser à l’avance le résultat idéal et de définir précisément la séquence de traitement.

_Situation initiale et plan de traitement

Le patient s’est présenté à l’équipe de soins en formulant le souhait d’une restauration prothétique implanto-portée au niveau de la position dentaire 36. Les antécédents médicaux généraux du patient ne présentaient aucune anomalie. L’état bucco-dentaire n’indiquait aucun besoin réel de traitement. La denture du maxillaire était complète mais une radiographie avait permis de diagnostiquer un kyste radiculaire touchant la dent 12, dont le traitement chirurgical est prévu dans un avenir proche. Une image similaire se dégageait de la mandibule. Après la fermeture de l’espace en position 36 et la restauration de la dent 12, le traitement sera donc terminé. La radiographie initiale (un OPG) avait indiqué une dimension verticale suffisante de l’os (Fig. 1), mais un manque de volume osseux vestibulaire d’un point de vue clinique, confirmé ensuite par imagerie tridimensionnelle (tomographie volumique numérique).

Le plan de traitement virtuel a été établi au moyen d’un logiciel de planification et de navigation. Il a été prévu de positionner l’implant (XiVE, DENTSPLY Implants) légèrement lingualement, puis le besoin d’augmentation osseuse dans la région vestibulaire a été évalué (Figs. 2a–c). Le profil concave de la crête alvéolaire n’aurait pas mené à un résultat esthétiquement satisfaisant sans greffe. Le but était d’obtenir une corticale vestibulaire d’environ 2 mm, et par conséquent une crête légèrement convexe dans cette région. Il fallait donc élaborer un plan de traitement systématique. Toutes les structures naturelles des tissus durs et mous devaient être préservées et stabilisées le mieux possible. Cette condition sine qua non a été intégrée dans la planification et déjà à ce stade initial, le profil d’émergence de l’implant au niveau du tissu mou a été considéré. La position définitive de l’implant reposait sur les paramètres anatomiques existants et la restauration prothétique souhaitée (Fig. 3a).

_Première séance chirurgicale

Conformément au plan et au protocole de forage, l’implant a été inséré au niveau de la position dentaire 36 et l’os a été greffé dans la région vestibulaire (Fig. 3b). Pour fabriquer le pilier durant la phase de cicatrisation de l’implant, il a été nécessaire de transférer la situation (position de l’implant) de la cavité buccale sur un modèle coulé aussi précisément que possible. L’enregistrement de la clé de positionnement s’est révélé efficace à cet effet. La coiffe de transfert d’empreinte a été vissée en bouche et la position de l’implant a été définie à l’aide d’une clé de positionnement en plastique. Après le retrait de la vis centrale, la clé et la coiffe ont été sorties de la bouche et envoyées au laboratoire de prothèse dentaire en même temps que l’empreinte, afin de fabriquer le maître-modèle. Une vis de couverture a été utilisée pour permettre une cicatrisation enfouie.

_Fabrication du pilier

Le prothésiste dentaire a utilisé la clé de positionnement pour transférer la position exacte de l’implant au modèle et mouler une maquette en cire de la restauration prothétique prévue, ce qui a permis de définir le profil d’émergence idéal (sur la base de la largeur biologique) (Fig. 4). Un masque gingival a été utilisé pour obtenir le profil d’émergence correspondant de la base du pilier. Il était essentiel de prévoir la connexion entre le pilier et la future couronne au niveau juxta-gingival, afin d’éviter que la présence d’un excès de ciment ne compromette le résultat à long terme. Une limite marginale sous-gingivale de la couronne accroît sensiblement le risque de laisser en place un excès de ciment.²

ATLANTIS (DENTSPLY Implants) a été choisi pour concevoir et fabriquer le pilier par CFAO. Le concept ATLANTIS permet de créer simplement et efficacement des piliers individualisés, adaptés aux solutions prothétiques scellées. Le balayage du modèle pourvu de l’implant (et du masque gingival) a fourni une image tridimensionnelle détaillée de la situation intra-buccale. Le centre Design & Fabrication (ATLANTIS) a conçu un pilier virtuel en fonction des besoins spécifiques du patient, et une image du projet a été envoyée à l’équipe de soins par le biais du portail web (Figs. 5a & b). Après l’évaluation des maquettes et un léger ajustement du wax-up virtuel dans l’éditeur 3D, le projet a été validé et la fabrication du pilier confirmée (Fig. 5c). Les matériaux de mise en œuvre disponibles sont l’oxyde de zirconium, le titane et le titane nitruré GoldHue (titane recouvert d’une fine couche de nitrure de titane). Pour le pilier de notre cas, le choix s’est porté sur le titane, en raison de la stabilité de ce matériau. Le laboratoire a reçu le pilier de fabrication industrielle à peine quelque jours après la réception des renseignements concernant la commande. Il était parfaitement adapté au modèle coulé et n’a requis aucune retouche. Les instructions étaient de ne pas toucher à la base du pilier et de ne procéder à aucun polissage du pilier lui-même. La surface en titane présente une certaine rugosité au niveau de la zone du profil d’émergence, qui se révèle très favorable à l’attache épithéliale du tissu mou (Fig. 6). Toutefois, le pilier n’a pas été le seul composant à être fabriqué en vue de préparer la visite suivante (Figs. 7a et b). Il était également prévu de sceller la couronne provisoire lors de la visite destinée à la mise en place du pilier. Le prothésiste dentaire a donc élaboré une couronne monolithique (CEREC, Sirona) en disilicate de lithium, sur la base du wax-up (Fig. 7c).

_Seconde séance chirurgicale

La phase de cicatrisation enfouie s’est déroulée sans aucune complication et a abouti à un implant ostéointégré en position 36 quelques semaines plus tard, ainsi qu’à un profil légèrement convexe de la crête alvéolaire vestibulaire grâce à la greffe osseuse. L’augmentation avait atteint le but visé : une gencive attachée d’une épaisseur de 3 mm (Fig. 8). Une procédure au laser doux a été utilisée, pour pratiquer une légère incision et exposer l’implant (Fig. 9). Cette intervention minimalement invasive permet de prévenir un décollement du périoste de la muqueuse vestibulaire, une condition essentielle pour la préservation du greffon osseux. La vis de couverture a été retirée (Fig. 10) et le pilier inséré. Une clé de positionnement en plastique, élaborée à l’avance au laboratoire, a de nouveau été utilisée pour le transfert précis du modèle dans la bouche du patient. La clé étant fixée sur les dents adjacentes, le pilier a été transféré très précisément et vissé sur l’implant en bouche (Figs. 11a et b). Une légère anémie au niveau de la région vestibulaire a confirmé la précision de l’ajustage. Le contour du profil d’émergence du pilier était en excellente harmonie avec les éléments intra-buccaux (Fig. 12). La « limite marginale de la préparation » se trouvait au niveau juxta-gingival comme souhaité (Fig. 13). Après avoir vérifié que le pilier répondait exactement aux spécifications et que la surface permettait une adhérence épithéliale dans la région basale, la couronne provisoire en disilicate de lithium, fabriquée par CFAO, a été scellée (Fig. 14). La couronne « stimulera » l’os, et dans les mois à venir, façonnera le profil du tissu mou en conséquence avant l’insertion de la restauration définitive. Ainsi, le processus de cicatrisation et le développement de la gencive péri-implantaire se dérouleront sans perturbation (le concept One Abutment One-Time).

_Conclusion

En seulement deux séances de traitement chirurgical, l’espace de la position dentaire 36 a été fermé par une restauration prothétique implanto-portée. La restauration répondait à tous les critères anatomiques, prothétiques, fonctionnels et esthétiques. Grâce à la technique CFAO de fabrication du pilier individualisé (ATLANTIS), une restauration a été réalisée d’une manière efficace et conforme aux exigences de la dentisterie ultra-moderne. Selon le concept « One Abutment One-Time », qui rappelons-le, consiste à visser un pilier définitif immédiatement après l’implantation, le pilier en titane ne sera plus retiré après son insertion en bouche. La conservation de l’os et le développement du tissu mou péri-implantaire sont ainsi favorisés de la meilleure façon possible. Vu que la limite marginale de la couronne avait été précisément déterminée en fonction du profil d’émergence pendant l’élaboration du wax-up virtuel, le risque d’un excès de ciment et de toute survenue de péri-implantite résultante était sensiblement réduit. La limite marginale de la couronne se situait au niveau juxta-gingival, ce qui simplifie grandement l’élimination de tout excès de ciment. La technique décrite dans cet article offre des résultats stables et durables et elle est idéale pour les cabinets dentaires, qui peuvent ainsi réaliser des restaurations prothétiques de manière sûre après la pose d’un implant._

Note de la rédaction : une liste complète des références est disponible auprès de l’éditeur.
Cet article est paru dans le magazine DT Study Club, Vol.2, numéro 4, décembre 2014.

Fig. 1_Radiographie (OPG) de la situation initiale. L’espace en position dentaire 36 doit être fermé par une prothèse implanto-portée.
Figs. 2a–c_L’image tridimensionnelle de la situation initiale a confirmé la suspicion du manque de volume osseux dans la région vestibulaire en position dentaire 36. La position idéale de l’implant a été déterminée par le logiciel de planification.
Figs. 3a et b_Comparaison du plan de traitement et mise en œuvre. L’implant (XiVE) a été inséré dans l’os comme prévu.
Fig. 4_Maître-modèle avec masque gingival et profil d’émergence souhaité.
Fig. 5a_Wax-up virtuel du pilier (ATLANTIS). Fig. 5b_Wax-up virtuel du pilier (ATLANTIS).
Fig. 5c_Vue du dessin du pilier : le profil de la limite marginale de la couronne se situe exactement au niveau juxta-gingival.
Fig. 6_Après sa conception, le pilier en titane a été élaboré au centre de fabrication.
Figs. 7a–c_Mise en place du pilier, guide de transfert et couronne provisoire.
Fig. 8_Après la phase de cicatrisation, l’état était stable et la largeur de la crête alvéolaire était suffisante.
Fig. 9_Exposition prudente de l’implant. Le laser a garanti une intervention minimalement invasive.
Fig. 10_L’implant exposé est prêt à recevoir le pilier.
Figs. 11a & b_Le guide de transfert a favorisé le positionnement précis du pilier dans la cavité buccale.
Fig. 12_Le pilier est vissé sur l’implant dans la position exacte et n’est plus retiré. L’apposition de l’épithélium du tissu mou n’est pas compromise. L’accès à la vis est obturé avec un composite.
Fig. 13_Contrôle radiographique : la « largeur biologique » prévue permet une apposition idéale de la gencive à la base du piler.
Fig. 14_La couronne en disilicate de lithium après insertion.