Dental Tribune France

Une esthétique dentaire totale

By Dr Louis Malcmacher
December 15, 2014

Pendant des années, les personnes enseignant la dentisterie esthétique se sont contentées d’aborder du bout des lèvres (sans jeu de mots) les zones orales et maxillo-faciales entourant les dents, tout comme l’importance des tissus mous extra-buccaux. J’aimerais remettre cette façon de penser en question et dire que nous, cliniciens et enseignants avons été dans l’erreur ces 30 dernières années. Les tissus mous de la face font partie intégrante de la dentisterie esthétique, et leur importance est égale, voire oserais-je, supérieure aux dents dans la formation d’un beau sourire. Il est possible que la ou le patient(e) ait de belles dents avec les nouvelles couronnes que vous avez posées et qu’il présente un excès gingival maxillaire (sourire gingival) ; est-ce là tout ce à quoi se résume la dentisterie esthétique ? Vous venez peut-être de poser et de restaurer 6 implants antérieurs, et votre patient(e) sort de votre cabinet avec un déficit volumétrique lippeux et des contours de lèvre radiaux. Est-ce que ça, c’est de la dentisterie esthétique ? Quel est l’intérêt de poser 20 facettes si les patients ne peuvent pas montrer leurs dents parce qu’ils ne peuvent pas soulever leur lèvre supérieure ?

Au cours des dernières années, avec la formation de milliers de dentistes à l’utilisation des produits injectables minimalement invasifs et non-chirurgicaux, comme le botox et autres produits de comblement cutané, à l’esthétique dentaire et à la thérapeutique dentaire (désordre temporo-mandibulaire, bruxisme, douleur myofaciale), le traitement a complètement bouleversé la dentisterie.

Cet article présente un cas qui fait apparaître clairement que les bons choix de technologie dentaire, de matériaux et de produits injectables dans les zones orales et maxillo-faciales contribuent directement à la dentisterie esthétique au niveau fonctionnel, au niveau des lignes de sourire, des lignes de lèvre et de la phonétique. Vous verrez que la totalité du traitement maxillo-facial intra-oral et extra-oral est intégralement et véritablement de la dentisterie esthétique, et qu’avec la formation adéquate, il peut être assuré par tous les dentistes généralistes.

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Étude de Cas

Il y a quelques années cette patiente a eu 2 couronnes 100 % céramique posées sur ses incisives centrales supérieures. Elle a eu également des facettes au niveau de ses dents supérieures et inférieures (Fig. 1). Un jour, elle a senti que la couronne de son incisive centrale supérieure gauche (dent N° 21) présentait un jeu, et elle est venue au cabinet en se plaignant qu’elle avait une dent qui « branlait ». J’ai touché la dent, et c’était rien de le dire, elle branlait ! Après une radio, il fut tout de suite évident qu’elle présentait une fracture horizontale (Fig. 2). Toute restauration de cette dent étant de toute évidence inenvisageable, elle fut donc extraite et un implant de niveau osseux mis en place (Fig. 3). L’implant fut restauré avec une couronne Procera (Nobel Biocare), et la patiente pu retrouver la stabilité très appréciée de cette dent. En revanche, elle apprécia beaucoup moins la création d’une papille interdentaire déficiente, connue sous le nom de « triangles noirs » (Fig. 4). Il s’agit de l’un des défis esthétiques les plus frustrants qui peut survenir avec tout type d’implant ou de procédure de pose de couronne ou de bridge. Une procédure innovante, testée pour la première fois par l’auteur de cet article et l’American Academy of Facial Esthetics (facialesthetics.org), consiste à utiliser des produits de comblement cutané (Juvederm Ultra XC) pour redonner son volume à la papille interdentaire, afin d’éliminer les triangles noirs (Fig. 5).

De fil en aiguille

Après ce traitement initial, la patiente s’est intéressée au remplacement de ses couronnes et de ses facettes. Les points dont elle se plaignait sont présentés dans la figure 6. La nouvelle couronne sur l’incisive centrale supérieure gauche avait une tonalité légèrement plus sombre que les autres dents, et quand elle souriait complètement, elle ne montrait pas autant de dents qu’elle l’aurait voulu. Elle voulait aussi que ses dents soient plus blanches. Les facettes inférieures présentaient des fêlures qui s’accentuaient ces dernières années (Fig. 7), et elle avait eu des soucis de décollement de facettes, qui devaient être rescellées de temps en temps. Elle a déclaré « Mes dents inférieures ont un air tout raccourci. » Cette patiente présentait aussi une surocclusion très marquée (Fig. 8).

Tout comme toute personne disposant de la formation adéquate en esthétique orale et faciale, je peux vous apporter une nouvelle perspective sur ce qu’il faut rechercher dans ce type de cas, et comment l’état facial observé ici, s’intègre dans son diagnostic et son traitement esthétique dentaire (Fig. 6). Regardez cette patiente au plus large de son sourire. Les corridors buccaux dans la région des P.M. sont masqués, l’empêchant de déployer pleinement un sourire esthétique. Les professionnels dentaires étant généralement centrés sur la denture, la plupart des dentistes estiment dès le départ, que la seule façon de corriger cette situation, consiste à restaurer les prémolaires avec des couronnes ou des facettes, pour corriger le déficit du corridor buccal. Chez cette patiente, et chez les personnes comme elle, il n’existe pas de solutions dentaires qui résoudraient ce problème esthétique. L’ajout de volume au milieu de son visage, devrait aussi corriger la relation esthétique de sa lèvre supérieure et de ses dents. Dans un sourire complet, le bas de sa lèvre supérieure devrait chevaucher les marges gingivales de ses incisives centrales supérieures. Ceci devait être intégré dans notre plan de traitement car nous avons à la fois restauré ses dents, et aussi corrigé son déficit volumétrique.

Remonter le temps

On y passera tous. En général les gens commencent à perdre du collagène dermique et de la graisse faciale à partir de 40 ans environ, avec une accélération des changements vers 50 ans. Les zones orales et maxillo-faciales s’affaissent alors et pendent. Cette patiente en est un bon exemple, et cette forme de vieillissement facial se voit cliniquement chez elle, en ce qu’elle montre moins ses dents supérieures et plus ses dents inférieures. Du fait de cette progression du vieillissement naturel, elle a perdu ses hautes pommettes et a aussi des sillons naso-géniens plus marqués ; tout cela contribue aussi à la perte de soutien de sa lèvre supérieure et à l’occultation visuelle de quelques-unes de ses dents, surtout dans les régions postérieures de sa bouche. Ce défi en dentisterie esthétique ne peut être résolu par la seule dentisterie restauratrice. Il faut nécessairement recourir au botox et aux produits de comblement cutané, en plus des facettes, pour résoudre la combinaison des défis esthétiques faciaux et dentaires rencontrés.

La figure 9 montre le résultat avec utilisation du botox et des produits de comblement cutané, pour corriger l’activité musculaire ainsi que la perte volumétrique au milieu du visage. Ses zones zygomatiques sont maintenant bien soutenues et le volume est restauré. Son sourire et ses lignes de lèvre se présentent maintenant esthétiquement corrects. Ses plis naso-géniens sont beaucoup moins marqués, et sa lèvre supérieure a maintenant le soutien nécessaire pour produire un sourire plus large. Il est important dans la planification du traitement d’une patiente comme celle-ci, d’avoir un plan bien pensé de coordination du traitement des tissus mous, avec la dentisterie restauratrice.

Dans ce cas, 2,4 ml d’un produit de comblement cutané à l’hydroxyapatite de calcium (Radiesse) a été placé dans les zones zygomatiques gauches et droites, qui soutiennent les plis naso-géniens, ainsi que la lèvre supérieure.

Les plis naso-géniens ont été traités avec en tout 1,9 ml de produit de comblement cutané à l’acide hyaluronique (Juvederm Ultra XC), pour leur redonner un remplissage et pour renforcer le soutien de la lèvre supérieure. Ce cas montre que le traitement de cette zone du milieu du visage, concerne autant la dentisterie esthétique et thérapeutique que le traitement de la denture.

Quand on change le visage on change le sourire

Le changement des facettes peut maintenant être réalisé, pour compléter la dentisterie esthétique. Cette patiente peut désormais montrer plus de dents et est prête à recevoir les nouvelles facettes. Nous pouvons maintenant correctement relever les défis précédemment discutés. Un autre point qui commençait à inquiéter la patiente était le suivant : son incisive centrale supérieure gauche avait une ligne de collet plus haute que l’incisive centrale supérieure droite, car un implant avait été placé (Fig. 10). Ce point délicat allait maintenant être intégré dans notre plan de traitement. Nous avons posé 10 nouvelles facettes sur les dents supérieures et 10 sur les dents inférieures. Les incisives centrales supérieures présentaient toutefois un problème particulier. La découpe d’une couronne Procera sur une dent avec un implant, n’est pas vraiment ce qui amuse le plus un dentiste dans son cabinet. En fait, on risque de faire beaucoup de dégâts au niveau de l’appui de l’implant, et c’est tout à fait déconseillé si on dispose d’autres options. Dans ce cas, nous avons opté pour la solution d’effectuer une liaison d’une facette en porcelaine sur les couronnes des incisives supérieures centrales existantes, au lieu d’essayer de les retirer. Nous avons opté pour le système des facettes Cristal Veneers (AurumCeramics). Les facettes Cristal Veneers constituent la prochaine génération d’un système de facettes sans préparation, ou à préparation minimale, avec des facettes dont l’épaisseur peut être réduite à 0,3 mm, très robustes, présentant un aspect esthétique excellent. Les facettes Cristal Veneers peuvent être aussi épaisses que d’autres. Toutes les facettes précédentes ont été retirées des dents supérieures et inférieures, et des préparations les moins invasives possible, ont été réalisées sur toutes les dents, en fonction de l’historique de leur traitement. Ce cas devait présenter plusieurs épaisseurs sur chacune des facettes. La figure 11 montre le guide de préparation (AurumCeramics), ainsi que la préparation tout à fait minimale, sur les deux couronnes des incisives centrales supérieures, qui fait que les facettes Cristal Veneers sur ces dents n’auront que 0,3 mm d’épaisseur, alors que les facettes sur les incisives latérales auront quelque chose entre 2,5 mm et 3 mm d’épaisseur. Toutes les autres facettes présentaient des épaisseurs différentes, comme vous pouvez bien l’imaginer en regardant aussi les dents non-préparées/tailles à minima des facettes des dents inférieures dans la figure 12.

Au moment du rendez-vous de préparation des facettes, on a traité les lignes gingivales des collets des incisives centrales supérieures. Un laser à tissu dur et mou (WaterLase iPlus [BIOLASE]) a été utilisé sur l’incisive centrale supérieure droite, pour exécuter une gingivectomie, mais aussi une procédure d’allongement de la couronne à sulcus fermé, pour que la hauteur gingivale corresponde à celle de l’incisive centrale supérieure gauche. La procédure d’allongement de la couronne est facile à réaliser avec la technologie et la formation adéquate. Elle peut être exécutée très précisément et sans prendre de risques, avec le WaterLaser iPlus. Du fait de la nature prévisible de cette procédure, nous avons pu prendre l’empreinte finale le même jour. Vous pouvez voir les dents après préparation, ainsi qu’après la chirurgie d’allongement, dans la figure 13. Du fait de l’aspect chirurgical, une temporisation précise est particulièrement cruciale, pour s’assurer que la gencive puisse guérir correctement aux niveaux gingivaux établis. Un nouveau matériau temporaire, Dentocrown (Itena USA) a été utilisé en raison de sa stabilité, de son excellente adaptation gingivale et de ses caractéristiques autopolissantes, qui favorisent une bonne santé gingivale (Fig. 14). Le matériau temporaire s’est très bien comporté pendant le temps nécessaire à la guérison et à la fabrication des facettes.

Le grand défi

Maintenant que les facettes ont été fabriquées et sont revenues du laboratoire, les véritables défis se profilent. Une anesthésie locale a été réalisée et les prothèses temporaires ont été retirées. La procédure d’allongement de la couronne au laser a bien fonctionné et la bonne santé de la gencive (Fig. 16) vient de la précision du laser et du matériau temporaire unique, utilisé dans ce cas.

La résolution de ce cas a demandé de relever toute une série de défis. Le premier d’entre-eux consistait à pouvoir mordancer efficacement une série de surfaces dentaires dont l’émail, la dentine, le cément et la porcelaine, en y réalisant des liaisons qui tiennent. La figure 16 montre le mordançage à l’acide phosphorique sur toutes les surfaces d’émail, de dentine et de cément ; ainsi que le mordançage à l’acide fluorhydrique tamponné à 4 % PorcelainEtch (Ultradent), sur toutes les surfaces en porcelaine. L’efficacité des matériaux de mordançage utilisés peut être observée à la figure 17. Du silane a été appliqué en fine couche sur les surfaces en porcelaine, ainsi que de l’Iperbond Ultra (Itena), un agent de liaison de nouvelle génération universel, qui présente d’excellentes qualités de liaison avec toutes les surfaces dentaires et tous les substrats, incluant entre autre, un grand nombre de types de céramiques, dont le zirconium, a été appliqué sur toutes les surfaces mordancées.

Toute personne ayant déjà posé des facettes présentant des épaisseurs différentes, sait que le plus grand défi est d’essayer d’obtenir la même tonalité finale. La pose de ces facettes prend beaucoup de temps dans le cabinet, car le dentiste essaye d’utiliser des teintes de ciment de résine différentes, pour obtenir une même couleur pour toutes les facettes. Personnellement, j’ai toujours pensé que ceci ne devrait pas être le problème du dentiste. Ce sont les laboratoires qui devraient en être responsables, à condition de disposer de l’expertise esthétique nécessaire, et de comprendre vraiment les céramiques qu’ils utilisent. La porcelaine Cristal Veneers, mise au point par AurumCeramics, donne aux laboratoires l’expertise esthétique permettant de comprendre les qualités optiques de la porcelaine ainsi que les différentes opacités qui jouent dans un cas de facettes aussi difficile que celui-ci.

Pour ce cas, la tonalité de facette 020 a été sélectionnée et le ciment correspondant a été utilisé. J’ai utilisé un ciment de facette de porcelaine photo-polymérisable (Nexus 3 [Kerr]) pour sa facilité d’utilisation, la stabilité des couleurs et sa texture remarquable, permettant de l’installer sur tout type de facette, quelle que soit son épaisseur ou sa minceur. La figure 18 montre les facettes scellées posées. Les défis présentés ci-dessus ont été tous parfaitement relevés. Regardez la ligne gingivale de l’incisive centrale supérieure droite, qui correspond maintenant exactement à la ligne gingivale de l’incisive centrale supérieure gauche. N’oubliez-pas que les facettes sur les incisives centrales ont environ 0,3 mm d’épaisseur, et que l’épaisseur du reste des facettes est comprise entre 1,0 et 3,5 mm. Vous remarquerez aussi que toutes ces facettes ont exactement la même tonalité. Il n’a absolument pas été nécessaire d’essayer d’utiliser des tons différents de ciment, pour obtenir une tonalité correspondante finale. Nous avons utilisé une seule teinte de ciment. Vous remarquerez aussi que les facettes inférieures redonnent maintenant la hauteur correcte aux dents, et qu’elles ne sont plus courtes et ratatinées, comme s’en plaignait la patiente auparavant.

Le fait de coller des facettes à des couronnes de porcelaine existantes, implique l’utilisation de plusieurs agents et une approche bien ordonnée. La figure 19 montre une patiente très heureuse qui a été traitée avec une réhabilitation esthétique faciale totale, qui a résolu tous ses soucis. Le résultat final de thérapeutique et d’esthétique dentaire est une combinaison de tous les traitements oraux et maxillo-faciaux, à l’intérieur et à l’extérieur de la bouche. Ce qui est intéressant dans ce cas et dans des plans de traitement similaires qui incluent le botox, les produits de comblement cutané et les matériaux dentaires, est que les traitements de comblement injectables sont beaucoup plus faciles à mettre en oeuvre avec une formation adéquate.

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