Dans certaines situations cliniques, l’étude radiologique tridimensionnelle montre un volume osseux exploitable en position de 18 ou 28. Il est alors aisé de réaliser le prélèvement au trépan, sur ces sites habituellement larges. Toute la pertinence dans ce cas est de le réaliser à travers la gencive kératinisée et obtenir ainsi une carotte ostéo-gingivale (Fig. 22). De ce fait, il ne faut pas faire d’incision ou de lambeau pour ouvrir l’accès au trépan. Le geste devient extrêmement rapide mais nécessite une bonne connaissance anatomique, une excellente analyse de la planification 3D, puis un bon repérage clinique.6
Mal orienter l’instrument en palatin reviendrait à léser l’artère palatine descendante.
Se rapprocher de l’extrémité de l’arcade pourrait léser les ailes de la ptérygoïde.
Un forage trop mésial pourrait toucher la racine distale de la dernière dent.
Incliner trop en vestibulaire donnerait une quantité osseuse moindre.
Il est donc indispensable de bien mesurer radiologiquement l’os disponible dans tous les sens de l’espace. Cette mesure est à reporter cliniquement à partir de la face distale de la dernière molaire, et depuis la ligne médiane de la crête édentée. Cela permettra de se placer tridimensionnellement dans le volume osseux disponible.
Certains logiciels de planification permettent de simuler les volumes. Cela permet de préfigurer le bloc osseux nécessaire au site receveur, puis de le reporter sur le site donneur et voir ainsi si le volume osseux nécessaire sera disponible.
Pour connaître la profondeur de trépanation, il suffit d’enfoncer la sonde parodontale et de mesurer l’épaisseur de gencive sur l’os. En y ajoutant 4 mm, la profondeur finale est obtenue pour avoir suffisamment d’os. Une fois la carotte ostéogingivale prélevée (Figs. 23 et 24), il ne faut pas séparer l’os de la gencive, mais réduire l’épaisseur gingivale en supprimant la partie kératinisée (Fig. 25). Un implant cylindroconique (Straumann BLT 3,3 SLActive Roxolid) est parfaitement ancré (Fig. 26). La carotte d’os et sa gencive toujours adhérente, sont alors impactées transversalement à l’implant (Fig. 27). La partie osseuse spongieuse est au contact de l’implant, pendant que le conjonctif qui y est attaché, est utilisé comme un greffon conjonctif enfoui sous le lambeau vestibulaire.
Cette technique devient alors une combinaison entre la greffe osseuse simultanée à l’implant, décrite dans le premier cas clinique, et une greffe gingivale (Figs. 28 et 29). Lorsque la stabilité primaire est importante, la mise en esthétique peut être envisagée. Ce sont les implants cylindroconiques qui donneront le meilleur ancrage. Des points de suture matelassiers verticaux plaquent et repositionnent verticalement les papilles interdentaires (Monofilament Seralon 5.0).
Une dent provisoire transvissée est confectionnée sur un pilier PMMA par couches successives de composite (Fig. 30). La couronne définitive céramo-zircone sur pilier variobase est transvissée à quatre mois. Un contrôle à deux ans montre une stabilité de l’environnement parodontal (Fig. 31).
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