Traitement de patients atteints de maladies parodontales gra

Ioana Brandlmeier

Dr Yana Witschel

mar. 30 avril 2024

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Selon les données actuelles, environ dix millions de personnes en Allemagne sont atteintes de parodontite grave. Cette maladie est associée à l’extraction des dents et à la perte de l’esthétique dento-faciale, et la planification de la restauration prothétique peut s’avérer très complexe. Le traitement est cependant peu fréquent et lorsqu’il est entrepris, il reste en deçà de ce qui est nécessaire pour répondre aux besoins des cas parodontaux existants.

Fig. 2: Mesure avant le traitement.

Nous savons que la gravité d’une maladie parodontale est en partie liée à des bactéries très agressives que seule une antibiothérapie permet d’éliminer. Toutefois, nous faisons face aujourd’hui à un problème qui ne cesse de prendre de l’ampleur depuis quelques années et est devenu une question majeure de santé publique, la résistance aux antibiotiques. Dans la mesure où une antibiothérapie est souvent inévitable en cas de maladie parodontale, le traitement ne doit donc jamais être envisagé sans une analyse microbiologique et l’utilisation de doses appropriées d’antibiotiques ayant un index thérapeutique le plus étroit possible. Dans cet article, nous présentons le traitement d’un patient de 51 ans atteint d’une parodontite chronique grave et généralisée. Après un examen approfondi et un plan de traitement minutieux, ainsi qu’une antibiothérapie adjuvante et un suivi étroit, nous sommes parvenus à un résultat stable et satisfaisant.

Présentation du cas

Lors de la consultation, le patient ressentait une douleur au niveau de la dent 36. Une radiographie panoramique a révélé une perte osseuse généralisée dans la dimension horizontale et très marquée dans la dimension verticale autour des dents 13, 36, 33, 43 et 47. Selon l’anamnèse, le patient n’était pas fumeur et souffrait d’hypertension artérielle qu’il maîtrisait au moyen d’un traitement par ramipril et hydrochlorothiazide (RamiLich, Zentiva Pharma). Un traitement parodontal avait déjà été réalisé en 2021 par un autre chirurgien-dentiste, qui avait recommandé l’extraction des dents 36, 43 et 47, mais sans y procéder.

L’examen clinique a révélé une rougeur et un saignement des gencives, ainsi qu’une douleur lors du test du mordu. Les dents 18, 17, 11, 21, 26, 28, 32, 31, 41 et 32 à 42 étaient manquantes, et le patient portait un bridge de 13 à 23, et un second de 33 à 43. L’indice de dépistage parodontal indiquait des valeurs de 3, 4, 4, 4, 4 et 4 pour les dents°16, 27, 36 et 46 (en mésio-vestibulaire, mésio-palatin, disto-vestibulaire, et disto-palatin), respectivement. Le patient, dont l’hygiène bucco-dentaire était moyenne, présentait une certaine quantité de tartre et de plaque, surtout dans les zones proximales.

Une radiographie panoramique n’a révélé aucune radio-opacité dans le sinus maxillaire et aucune modification des articulations temporo-mandibulaires. Par contre, plusieurs dents présentaient des radio-opacités indiquant la présence d’obturations. On observait une perte osseuse horizontale modérée (environ 50 %) généralisée, ainsi qu’une perte osseuse verticale très importante en mésial de la dent 13, en distal de la dent 36, en mésial de la dent 33, en distal de la dent 43, et en mésial de la dent 47 tout comme dans la furcation de cette dent (Fig. 1).

En raison des valeurs élevées de l’indice de dépistage parodontal, un autre rendez-vous a été fixé afin d’évaluer l’état de santé parodontal. Les mesures de la profondeur de poche au sondage, du saignement au sondage et de la mobilité ont été effectuées sur toutes les dents (Fig. 2). La dent 37présentait une mobilité de grade I et aucun problème potentiel de furcation, tandis la radiographie montrait visiblement une atteinte au niveau de la furcation des dents 36 et 47. Compte tenu du bilan de santé parodontale, qui indiquait des profondeurs de poche au sondage de 7 et 8 mm, dont une de 12 mm (dent 13), ainsi que des exsudats purulents au niveau des dents 13, 27 36, 33 et 43, une analyse microbiologique supplémentaire a été effectuée (Fig. 3). Celle-ci a révélé une concentration élevée de bactéries telles que Tannerella forsythia, Treponema denticola et Prevotella intermedia, ainsi qu’une concentration très élevée de Porphyromonas gingivalis et d’Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Fig. 4).

Les résultats radiographiques, le bilan de santé parodontale et l’analyse microbiologique ont mené à un diagnostic de parodontite chronique généralisée grave avec exacerbation aiguë au niveau des dents 13, 36, 33, 43 et 47.

Figs. 3a–c: Réalisation d’une analyse bactériologique.

Fig. 3b

Fig. 3c

Fig. 4: Résultats de l’analyse bactériologique.

Planification du traitement

Après avoir discuté des prochaines étapes du traitement, le plan a été établi comme suit :

élimination de toute la plaque et du tartre supra-gingival et sous-gingival cliniquement accessible (curetage fermé) ;
antibiothérapie adjuvante en raison des résultats de l’analyse microbiologique ;
évaluation répétée et mesures d’entretien dans le cadre d’un traitement parodontal de soutien ; et
intervention chirurgicale (approche ouverte) le cas échéant.

Évolution du traitement

La première visite a consisté en un entretien à visée informative et clinique sur les résultats, le diagnostic et les facteurs de risque liés aux maladies parodontales. Le patient a reçu des conseils précis sur des aspects tels que la nutrition, la gestion du stress et les interactions potentielles avec ses médicaments antihypertenseurs. Un contrôle de l’hygiène bucco-dentaire, documenté selon l’indice de plaque proximale de Lange (60 %) et l’indice de saignement au sondage du sillon gingivo-dentaire (50 %), a également été effectué, puis le patient a reçu des recommandations sur les mesures d’hygiène bucco-dentaire à prendre à domicile.

Pour terminer, un traitement parodontal non chirurgical a été réalisé et une antibiothérapie a été prescrite au patient, conformément au schéma proposé par Van Winkelhoff¹ (500 mg d’amoxicilline trois fois par jour et 400 mg de métronidazole trois fois par jour pendant sept jours). Un traitement antibactérien consistant en un bain de bouche à la chlorhexidine à 0,2 % deux fois par jour pendant sept jours a également été recommandé. Pour favoriser la réussite du traitement, une désinfection complète de la cavité buccale a été réalisée à chacune des visites suivantes consacrées au traitement parodontal.

Examens de suivi

Le premier examen de suivi a montré une tendance favorable à la cicatrisation. Aucune rougeur, enflure ou douleur n’a été observée. Lors de la deuxième visite de suivi, un léger sondage du rebord gingival n’a causé aucun saignement. Les gencives ne présentaient aucune anomalie. Une première évaluation de la profondeur exacte des poches a été prévue et effectuée environ trois mois plus tard. Les visites suivantes ont été effectuées selon le plan établi pour le traitement parodontal de soutien.

La première visite réalisée dans le cadre du traitement parodontal de soutien a consisté à évaluer le parodonte par deux mesures des profondeurs de poche et deux tests de saignement au sondage au niveau de chaque dent. Ces évaluations ont confirmé une amélioration générale, notamment une évolution particulièrement favorable de la dent 13 (poche réduite de 12 mm à 6 mm en distal), de la dent 27 (poche réduite de 6 mm à 3 mm en mésial), de la dent 36 (poche réduite de 8 mm à 5 mm en distal), de la dent 33 (poche réduite de 8 mm à 5 mm en mésial) et de la dent°43 (poche réduite de 9 mm à 6 mm en mésial). Le contrôle de l’hygiène bucco-dentaire (indice de plaque proximale selon Lange) a indiqué une amélioration de 20 %. L’indice de saignement au sondage du sillon gingivo-dentaire s’était également amélioré de 25 %. Des recommandations sur l’hygiène bucco-dentaire à domicile ont de nouveau été données au patient. La gencive des deux arcades montrait une évolution très satisfaisante. Ensuite, un traitement parodontal a été réalisé sur les dents présentant une profondeur de poche de 4 mm ou plus, ainsi qu’un nettoyage dentaire professionnel de toutes les dents.

Le patient ne ressentait plus aucune douleur lors du test du mordu, et la rougeur et l’enflure avaient disparu. L’attitude du patient dénotait une évolution positive en termes d’hygiène bucco-dentaire et de gestion des facteurs de risque. Selon lui, il avait modifié ses habitudes alimentaires, notamment par une consommation quotidienne de fruits, de légumes et d’eau pour se désaltérer. Un régime alimentaire sain, plus précisément un régime à faible indice glycémique et riche en acides gras oméga-3, en fibres, en micronutriments et en éléments végétaux secondaires qui diminuent l’inflammation dans l’organisme, peut influer favorablement sur la réponse de l’hôte.

La deuxième visite consacrée au traitement parodontal de soutien a consisté en une réévaluation de l’état de santé parodontal, un contrôle de l’hygiène bucco-dentaire et la réitération des instructions sur les mesures à prendre à domicile. À l’exception d’une légère amélioration des profondeurs de poche (environ 1 mm), toutes les valeurs étaient demeurées stables. Toutes les dents dont la profondeur de poche était de 4 mm ou plus ont fait l’objet d’un traitement parodontal supplémentaire et d’un nettoyage dentaire professionnel.

Lors de la visite de contrôle dentaire semestrielle, une radiographie panoramique a été prise afin de comparer la structure osseuse avec la situation initiale. Une amélioration significative de la densité osseuse a été observée, en particulier autour des dents 13, 36, 33, 43 et 47, où une perte osseuse verticale importante était à l’origine présente. Des améliorations cliniques ont également été constatées, notamment la disparition de l’inflammation des gencives qui ne présentaient plus qu’une légère récession (Fig. 5 et 6).

La troisième visite du traitement parodontal de soutien a de nouveau consisté en une réévaluation de l’état de santé parodontal (profondeur des poches et saignement au sondage), un autre contrôle de l’hygiène bucco-dentaire et la fourniture de recommandations sur les mesures à prendre à domicile. L’indice de plaque proximale et l’indice de saignement au sondage du sillon gingivo-dentaire s’étaient améliorés, passant de 60,0 % à 33,0 % et de 25,0 % à 12,5 % respectivement. Le profil des profondeurs de poche au sondage de certaines dents dénotait également une légère amélioration (réduction d’environ 1 mm). Un traitement parodontal a été réalisé sur les dents dont la profondeur de poche était encore de 4 mm ou plus, ainsi qu’un nettoyage dentaire professionnel de toutes les dents (Fig. 7).

Fig. 5: Radiographie panoramique après le traitement.

Fig. 6: Radiographie périapicale de la dent 36 après le traitement.

Fig. 7: Mesure après le traitement.

Résumé et pronostic

Compte tenu de l’âge du patient, les résultats radiographiques, notamment une perte osseuse horizontale de 50 % et une perte osseuse verticale très importante autour des dents 13, 36, 33, 43 et 47, ainsi qu’une perte d’attache allant jusqu’à 12 mm, ont mené au diagnostic d’une parodontite chronique grave généralisée. Les résultats de l’examen parodontal ont mené à des analyses microbiologiques qui ont indiqué une charge bactérienne élevée, en particulier du complexe A. a. (A. actinomycetemcomitans) et du complexe rouge (P. gingivalis).

La prescription d’un traitement anti-infectieux associé à une antibiothérapie appropriée a permis une réduction significative des profondeurs de poche au sondage. L’amélioration clinique a également été confirmée par l’absence de toute enflure et rougeur dans la zone gingivale et de toute douleur lors du test du mordu. Les réévaluations effectuées au cours des visites ultérieures ont systématiquement montré une réduction des profondeurs de poche et du saignement au sondage, ainsi qu’une meilleure maîtrise de la plaque dentaire à domicile. Les clichés radiographiques de contrôle ont révélé un comblement des défauts osseux, en particulier autour des dents dont le pronostic était initialement défavorable.

Le patient s’est présenté ponctuellement à tous ses rendez-vous et a toujours manifesté beaucoup d’intérêt à améliorer ses habitudes alimentaires et la gestion de son stress. Des profondeurs de poche de 5 mm et 6 mm sont encore présentes au niveau des dents 36, 43 et 47. Un programme de visites de suivi rapprochées reste donc nécessaire dans le cadre du traitement parodontal de soutien et permettra de détecter et de traiter précocement une éventuelle récidive. Tous ces résultats laissent envisager un excellent pronostic à long terme.

Il est important de noter que pour un tel patient, un cabinet de parodontologie spécialisé planifierait différemment le traitement et utiliserait d’autres techniques, mais cet aspect dépasse le cadre de cet article et n’est donc pas abordé. Avec ce cas, notre objectif était d’illustrer un traitement parfaitement réussi dans un cabinet dentaire général, tout en soulignant l’importance des analyses microbiennes et de l’administration d’une antibiothérapie appropriée, compte tenu du problème croissant de la résistance aux antibiotiques.

Note éditoriale:

Référence :

Van Winkelhoff AJ, Rodenburg JP, Goené RJ, Abbas F, Winkel EG, de Graaff J. Metronidazole plus amoxycillin in the treatment of Actinobacillus associated periodontitis. J Clin Periodontol. 1989 Feb;16(2):128-31.