Frénectomie labiale supérieure

Son insertion antérieure se fait de façon triangulaire sur la face endobuccale de la lèvre supérieure, où les fibres denses du frein peuvent remonter jusqu’à la sous-muqueuse voire en profondeur jusqu’à l’orbiculaire externe de la lèvre. Son insertion postérieure intéresse la face osseuse externe du maxillaire supérieur, où les fibres du frein rejoignent en profondeur les fibres du périoste, avec lesquelles elles partagent l’attache sur l’os maxillaire. La hauteur de son insertion sur cette face osseuse permettra son classement selon la classification (Placek et al., 1974).

_Type I = Attachement muqueux : le frein se situe dans la muqueuse alvéolaire et s'étend jusqu'à la ligne muco-gingivale.

_Type II = Attachement gingival : le frein s'étend de la muqueuse alvéolaire jusqu'à la gencive attachée.

_Type III = Attachement papillaire : le frein s'étend de la muqueuse alvéolaire jusqu'à la papille interdentaire.

_Type IV = Attachement papillaire pénétrant : l'insertion du frein s'étend de la muqueuse alvéolaire jusqu'à la papille interdentaire et au-delà.

Le frein labial supérieur peut s’avérer être une structure simple formée principalement de 2 couches d’épithélium recouvrant un tissu conjonctif lâche, mais également une structure complexe avec un tractus musculo-fibreux plus ou moins dense.

L’ensemble des muscles faciaux mobilisés lors de phonation et de la mastication, participent à la morphogénèse de la face et au développement architectural de l’ensemble cranio-facial. Le frein labial bien que dépourvu d’action autonome, véhicule des tensions et des tractions mécaniques, par l’intermédiaire de ses insertions profondes.

Une position atypique du frein peut être à l’origine de la persistance d’un diastème interincisif, de rétractions gingivales ou de problèmes d’accessibilité au brossage. Les indications de frénectomie labiale supérieure sont donc essentiellement parodontales ou orthodontiques.

Les freins de type I et II seront considérés comme normaux car ménagent une bande de sécurité gingivale entre l’insertion maxillaire et le collet des dents. Les insertions de type III et IV constituent des prédispositions anatomiques potentiellementpathogènes.

L’examen clinique approfondi permet de repérer avec précision la zone d’attachement des fibres du frein ainsi que sa largeur. Le test de traction effectué en tirant sur la lèvre supérieure, montre un déplacement de la gencive marginale des incisives centrales dans les types III et une mobilisation de la papille interincisive dans les types IV.

Chez l’enfant, la première indication de frénectomie restera orthodontique. Bien qu’une grande partie des diastèmes interincisifs disparaisse naturellement à l’adolescence, le meilleur âge pour intervenir semble être entre 12 et 13 ans avec l’éruption des canines définitives. Dans les cas de type IV associés à des diastèmes importants et à la demande de l’orthodontiste, il peut être nécessaire d’intervenir de façon plus précoce.

La frénectomie consiste en l’ablation d’un frein iatrogène, dans le but de diminuer les tractions exercées par celui-ci ou de libérer l’espace interincisif, pour permettre le rapprochement des incisives centrales.

Cette intervention peut être pratiquée à la lame froide, ou bien au laser. Ce dernier offre de nombreux avantages à commencer par une chirurgie exsangue, quasi indolore et une cicatrisation rapide. Ce qui, dans le cas de patients jeunes montrant une certaine appréhension, est un atout non négligeable.

La frénectomie est une intervention qui peut se pratiquer avec toutes les longueurs d’ondes ou presque : CO2, Erbium, Néodyme ou diode. Il conviendra juste d’adapter les paramètres et la technique à la longueur d’onde choisie.

Les effets laser

L’énergie transportée par le photon va être transférée au tissu cible sous forme d’énergie dans un premier temps, puis sous forme de chaleur dans un second temps. La quantité de chaleur absorbée et sa répartition volumique dans le tissu vont dépendre d’une part des caractéristiques du rayonnement laser utilisé, et d’autre part des constantes tissulaires intrinsèques du tissu cible. Les effets au sein du tissu vont donc résulter directement de la répartition volumique de cette énergie thermique :

_40 °C = Vasodilatation et dommages endothéliaux.

_50 °C = Dénaturation des protéines, perturbation, puis disparition de l’activité enzymatique.

_60 °C = Désorganisation des membranes cellulaires.

_70 °C = Dénaturation du collagène et perméabilisation des membranes.

_À 80 °C = Contraction des fibres de collagènes et nécrose de coagulation.

_À 100 °C = Vaporisation de l’eau, déshydratation totale avec volatilisation des constituants organiques.

_À 300 °C = Carbonisation totale, volatilisation tissulaire.

Il importera donc d’adapter le protocole opératoire à la longueur d’onde choisie, afin de contrôler au mieux cette diffusion thermique dans l’intérêt du geste chirurgical. Pour les cas exposés ci-après nous choisirons d’intervenir à l’aide d’un laser CO2 Diastem (Mediclase), en raison de la composition du tissu cible et de la très forte affinité de la longueur d’onde du CO2 (10 600 nanomètres) pour l’eau.

Cette longueur d’onde permet une absorption très superficielle de l’énergie (0,1 mm) donc une prise de risque minimum, et un geste chirurgical aussi précis qu’une lame froide et ce, sans saignement.

Cas N° 1

Une enfant de 7 ans adressée par l’orthodontiste. L’examen clinique montre un frein de Type 4, le test de traction induit une mobilité de la papille incisive. Les fibres du frein passent entre les incisives et viennent s’insérer en palatin sur la papille bunoïde.

Pour des raisons de confort, il est pratiqué une légère anesthésie vestibulaire bilatérale par infiltration d’une solution d’Articaîne 1/200 000e. La jeune patiente, l’assistante et le praticien sont équipés de lunettes de protection filtrantes, adaptées à la longueur d’onde utilisée.

Les paramètres utilisés sont 3 W – super pulse 150 Hz. Une démonstration de l’effet du laser a été pratiquée sur une serviette en papier, afin de familiariser la jeune patiente avec le bruit caractéristique du laser.

La lèvre est maintenue sous tension et le premier trait d’incision est pratiqué dans l’axe du frein, tout en maintenant une légère traction de la lèvre supérieure. La seconde incision est pratiquée perpendiculairement à la première et vise à sectionner les fibres horizontales du frein labial.

La dernière intervention consistera à « effacer » l’insertion papillaire du frein par gommage. L’absence de saignement permet un contrôle visuel total durant toute l’intervention qui s’est déroulée en moins de 3 minutes, avec une coopération totale de la patiente.

Nous avons choisi de ne pas procéder à la pose de points de suture, ces derniers étant responsables d’irritations et d’inconforts durant la phase de cicatrisation. En revanche nous avons prescrit des exercices linguaux et labiaux réguliers, en insistant sur l’importance de ces exercices pour éviter la coaptation des berges et par conséquent, la reformation d’un frein labial à insertion basse.

Le contrôle postopératoire à 3 jours montre une couche de fibrine dense en relation avec l’effet thermique du laser CO . La cicatrisation à 2 10 jours est tout à fait satisfaisante, elle montre un frein de type I tout à fait compatible avec la morphogénèse faciale à venir, compte-tenu du jeune âge de cette patiente.

Aucun antalgique, ni aucune médication postopératoire ne s’est avérée nécessaire et la patiente n’a eu aucune doléance durant la phase de cicatrisation.

Cas N°2

Une enfant de 12 ans également adressée par son orthodontiste pour frénectomie labiale supérieure. Elle présente un frein de type III et IV avec une insertion sur la face osseuse vestibulaire et un passage en palatin au niveau de la papille responsable d’un important diastème interincisif.

Comme pour le cas précédent, il est pratiqué une légère anesthésie vestibulaire avec un rappel palatin, l’insertion du frein étant profonde, le gommage devra aller jusqu’au contact osseux.

Après avoir pratiqué la double incision en croix, il est réalisé un gommage de l’insertion médiane du frein quasiment jusqu’au contact osseux sur la face vestibulaire du processus alvéolaire, et au niveau du sommet de la crête osseuse avec retour en palatin.

Les exercices de gymnastique labiale prescrits nous ont autorisés à ne pas pratiquer de suture et l’examen à 3 jours, a permis de vérifier l’absence totale de gène, d’inflammation et de douleur postopératoire. Le contrôle de cicatrisation à 15 jours montre une situation clinique parfaitement satisfaisante, qui va permettre une prise en charge orthodontique dans les meilleures conditions.

Dans tous les cas l’absence de saignement, la rapidité d’intervention et l’absence de points de suture ont permis une totale coopération des jeunes patients, souvent inquiets et effrayés à la simple évocation de l’intervention.

Si les différentes longueurs d’ondes laser auraient pu trouver ici une pleine expression de leurs caractéristiques physiques, au prix d’une légère adaptation du protocole en fonction du cas clinique et de la longueur d’onde choisie, il reste primordial de bien connaître les effets tissulaires de la longueur d’onde retenue, pour en maîtriser les effets.

Note de la rédaction : la bibliographie est disponible auprès de l’éditeur.
Cet article est paru dans le magazine DT Study Club, Vol.2, numéro 2, juin 2014.