Pourquoi certaines lésions endodontiques guérissent et d’autres pas ?

Entre le succès et l’échec tels que l’on peut les considérer dans la littérature avec souvent une approche très restrictive, n’y a-t-il pas des situations que l’on puisse considérer comme acceptable et éviter l’extraction de la dent concernée ?

Qui, seul dans son cabinet, n’a jamais considéré que malgré le fait que tous les facteurs de succès ne sont pas réunis, une dent pouvait être considérée comme conservable ?

Une autre question que l’on peut se poser : « Pourquoi, lorsque les objectifs techniques (conicité, longueur de travail, densité, etc.) sont atteints, le succès n’est malgré tout pas de 100 % ? » À qui revient la faute ou la responsabilité ?

Et si on plaçait le praticien à sa vraie place, celui de « technicien scientifique » et de ne plus considérer ses traitements comme des succès ou des échecs mais plutôt, de parler d‘efficacité ou d‘inefficacité.

Cet article se propose de discuter une notion importante à considérer pour comprendre pourquoi certains traitements, parfaitement réalisés, ne permettent pas de conduire à la guérison. En comprenant les paramètres biologiques/ microbiologiques et physiologiques impliqués dans le processus du développement de la maladie d’origine endodontique ou de sa guérison, on comprend mieux que malgré la perfection d’un geste technique, la biologie reste maîtresse de la situation.

S’il y a bien une chose qui ne se discute plus en endodontie, c’est l’implication bactérienne dans le développement de la maladie parodontale profonde. Depuis les travaux de Kakehashi et coll., ¹ il est établi qu’une infection bactérienne intracanalaire déclenche une réaction apicale osseuse qui, elle, est inflammatoire. Cette dichotomie Infection/inflammation est importante car elle nous rappelle que la lésion apicale (parodontite apicale) n’est pas infectée (Réponse d’expert n°65 Endo Académie).² La désinfection ne devra donc concerner que le canal radiculaire.

Avec la désinfection et l’obturation du système canalaire, nous ne faisons que rétablir un contexte biologique favorable à la cicatrisation parodontale et à la régénération osseuse (Figs. 1a–c).

Expliquée ainsi, il n’y a donc aucune raison pour expliquer que lorsque le traitement est correctement réalisé et répond aux critères techniques attendus, une lésion peut ne pas cicatriser. Et pourtant…

Bien que les procédures techniques se soient considérablement améliorées au cours des vingt dernières années, nous gardons à l’esprit que la stérilisation complète d’un canal demeure impossible à obtenir. En préparant le canal, en assurant une désinfection chimio-mécanique aussi précise que possible, on ne parvient qu’à réduire la charge bactérienne, mais malheureusement pas à éradiquer toute bactérie présente au sein du système canalaire.

Si des bactéries persistent au sein du canal, pourquoi certaines lésions guérissent ?

Dans ce concept de seuil, si la quantité de bactéries intra-canalaires augmente et dépasse la valeur seuil, alors une pathologie apparaît. Le système immunitaire déclenche une réaction inflammatoire qui provoque l’apparition d’une lésion intra-osseuse (Fig. 3).

Si avec le traitement canalaire, on parvient à faire passer la charge bactérienne en dessous du seuil, alors la dent est remise dans un contexte biologique favorable à la cicatrisation et à la régénération osseuse. La cicatrisation s’opère (Fig. 4).

Cette conception des choses permet d’expliquer certaines autres situations cliniques frustrantes et parfois inexpliquées.
Nous avons tous vécu la situation où un patient demande simplement à refaire sa couronne métallique pour la remplacer par une couronne en céramique.

Le traitement endodontique est jugé techniquement insuffisant. Pourtant, l’absence de lésion apicale sur cette dent traitée depuis plusieurs années voire dizaines d’années, nous laisse penser qu’une ré intervention endodontique est superflue. Et pourtant, le patient revient six mois plus tard avec une symptomatologie qui peut aller jusqu’à la cellulite.

Notre seul tort dans ce cas a été de déposer la couronne, laisser la dent exposée à la cavité buccale ne serait-ce que quelques instants. Une absence d’étanchéité coronaire parfaite a permis une nouvelle percolation bactérienne dans le système endodontique. Le temps de restaurer la dent, et d’enfermer cette nouvelle flore après avoir ouvert la boîte de pandore a suffi pour déplacer l’équilibre souvent précaire qui existe entre attaque bactérienne et défense de l’hôte.

La connaissance et la compréhension de ces notions de seuil (qui sont probablement applicables dans d’autres disciplines et notamment la parodontologie) permet de mieux appréhender la difficulté de la notion de succès (et d’échec) d’un traitement en endodontie.

En tant que thérapeute, nous n’avons que la possibilité de délivrer un savoir-faire technique associé à des connaissances. Mais à l’impossible nul n’est tenu, et stériliser un canal reste impossible quelle que soit la technique utilisée.

La même réalisation technique chez deux patients différents pourrait avoir deux issues différentes. Si l’expertise technique permet d‘optimiser la qualité de la désinfection, on comprend que malheureusement, elle ne suffit pas pour avancer un taux de succès de 100 %.

La difficulté de l’accès, les complications techniques peuvent être progressivement contournées grâce aux progrès techniques, et aux nouvelles technologies. Mais la variation de la réponse de l’hôte d’un individu à un autre ou même au sein d’un même individu avec le temps est telle, qu’il est illusoire en l’état actuelle de nos connaissances, d’espérer un taux de succès de 100 % dans notre discipline.

C’est pour cela que dans la conception moderne du suivi de l’évolution de la pathologie endodontique, on ne parle plus de succès ou d’échec mais d’efficacité (ou d’inefficacité) d’un traitement canalaire.⁴ On pourrait considérer cela comme une simple question de sémantique, et pourtant cela est bien plus que cela. En effet, nous plaçons notre rôle (technique) à la seule place qui est la nôtre pour le moment. Non pas que nous n’avons pas de considération médicale, loin de là,⁵ mais tout simplement parce que l’état des connaissances de la discipline, à ce jour, ne nous permet pas de faire autrement !

Cette explication ne doit pas nous faire perdre confiance dans l’intérêt de l’endodontie et des possibilités de conservation qu’elle offre. Les évolutions technologiques et instrumentales ont d’autres vertus.