Suite à ce qui semblait être un échec du traitement radiculaire de la dent 26, basé sur un diagnostic clinique et radiologique avec une radiographie périapicale classique en 2D (Fig. 1), le patient était considéré comme à référer à un endodontiste
À ce stade, plusieurs options de traitements ont été envisagées : résection apicale et obturation rétrograde ; amputation de la racine palatine et possible extraction. Ce protocole de diagnostic et de plan de traitement est assez courant en dentisterie.
Cependant bien qu'il n'y ait aucune preuve clinique, à ce stade, la maladie parodontale est souvent le résultat d'une parodontite apicale mais elle découle parfois d'une pathologie endodontique.
Une lésion endo-paro peut avoir une pathogénie variée : une lésion périapicale, des fractures radiculaires, une perforation canalaire. Bien que le sondage parodontal de la dent 26 ait été fait dans ce cas, il n'y avait aucune preuve que la maladie parodontale vienne de la furcation ou d'une parodontite apicale.
En fait, déjà en 1997, on a constaté que, seulement un défaut de furcation sur 14 des molaires maxillaire était visible sur les radiographies périapicales, à cause des racines qui se chevauchent, alors que la tomodensitométrie était en mesure d'identifier tous les défauts de furcation.
En outre, en 2008, il a été constaté que le cone beam montrait significativement plus de lésions que la radiographie périapicale.
Compte tenu de la récente extension des capacités de diagnostic du cone beam en ce qui a trait à l'endodontie, le dentiste traitant a décidé de profiter de cette modalité de diagnostic en 3D et le patient a été référé pour un cone beam.
Comme décrit dans ce rapport de cas, certains échecs thérapeutiques endodontiques peuvent parfois passer inaperçus, donc il nous incombe de nous familiariser avec la capacité de diagnostic du cone beam pour ce qui a trait à des complications endodontiques, plutôt qu'aux radiographies périapicales.
La capacité des dentistes a évaluer la zone anatomique de chaque dent, en utilisant des radiographies périapicales classiques, qui sont connues pour la superposition des structures anatomiques, sont très limitées, alors que leur capacité à évaluer la zone anatomique ciblée en utilisant un cone beam en 3D est presque illimitée.
Après avoir effectué un scan au moyen d'un i-CAT ™ 3D CBCT pour évaluer la dent N° 26 et son anatomie environnante, il a été déterminé qu'il y avait une liaison endo-paro du côté mésio-lingual de la racine palatine.
L'étude CBCT comprenait des coupes transversales de la dent N° 26, à 0.5 mm d'intervalle, révélant une communication endo-paro et démontré que la maladie périapicale, étendus vers le sinus et dans la région de la furcation, a causé la résorption osseuse qui s'étend jusqu'au bord gingival palatin (figures 2,3).
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Le patient a été ensuite renvoyé chez le dentiste référant pour ressouder la zone mésio lingual de la dent numéro 26. Lors de l'examen initial, la profondeur de sondage parodontal n'était que de 5 mm. Après l'examen cone beam, le patient a été à nouveau sondé, pour tenter de trouver une communication avec une lésion endo.
La sonde parodontale a été insérée à partir de la face linguale, en direction vestibulaire, à environ 5 mm, puis redirigée vers une direction palatine, atteignant une profondeur de 11 mm.
Ceci indique que, lors d'un sondage parodontal de routine, une lésion endo-paro ne peut pas être diagnostiquée par ce que la lésion osseuse ne se produit pas toujours dans un chemin d'accès correspondant parfaitement à l'axe longitudinal de la dent. Une pointe de gutta de taille 40 a ensuite été insérée dans la même direction et une radiographie périapicale a confirmé le défect osseux endo-paro.
Une fois la communication endo-paro confirmée, il a été conclu que la maladie parodontale avancée s'est produite secondairement à la lésion endo. Lorsque la pulpe s'infecte, la lésion peut progresser au-delà du foramen apical et causer une maladie parodontale.
Une fois la communication endo-paro confirmée, le patient a été envoyé en chirurgie buccale pour l'extraction de la dent N° 26, avec une greffe osseuse en vue d'un implant dentaire à venir.
Conclusion
Comme décrit dans le précédent rapport de cas, certains échecs de traitements endodontiques, ainsi que les défect dento-alvéolaires pathologiques associés peuvent parfois passer inaperçus ou être mal diagnostiqués.
En conséquence, il est essentiel pour nous de nous familiariser avec la capacité de diagnostic du cone beam pour ce qui est a trait au diagnostic des lésions endodontiques et des complications associées plutôt que l'utilisation du diagnostic classique par radiographie périapicale.
Cela conduira certainement à améliorer le diagnostic et la planification du traitement. Ceci en plus du fait que le cone beam offre une réduction considérable de temps de scan et de dose de radiations par rapport à une tomodensitométrie médicale classique.
Les auteurs
• M. Dov Almog, DMD, chef du service dentaire, Système de Santé des VA New Jersey (VANJHCS)
• Sergio Bueno, DMD, dentiste généraliste, VANJHCS
• Samuel Melcer, DMD, chef adjoint du Service dentaire, VANJHCS
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