Acupuncture : Elle sonde le terrain en dentisterie – Partie I

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Acupuncture : Elle sonde le terrain en dentisterie – Partie I

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Patiente traitée par acupuncture. (Photo : Dr Wong Li Beng)
Dr Wong Li Beng, Singapour

By Dr Wong Li Beng, Singapour

dim. 4 mars 2018

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Une introduction à l’acupuncture et ses applications pratiques dans un cabinet dentaire moderne.

L’histoire de la médecine traditionnelle chinoise (MTC) peut être retracée jusqu’aux dynasties Qin et Han, fondées il y a plus de 2 000 ans, et même jusqu’à la période des Royaumes Combattants. Le Huangdi Nei Jing, ou Classique interne de l’empereur Jaune, est un ouvrage scolastique, d’une importance comparable à celle du Corpus hippocratique rédigé par le médecin grec Hippocrate. Il traite des doctrines et des philosophies médicales chinoises accumulées au fil des ans, et aujourd’hui, il sert toujours de guide et de base théoriques à tous les développements de la MTC contemporaine. Il est constitué de deux parties, le Su Wen (Question simple), qui aborde principalement les aspects théoriques et les méthodes diagnostiques, et le Ling Shu (Pivot spirituel) qui aborde la pratique de l’acupuncture de façon détaillée.

Selon la définition de la loi relative aux praticiens en MTC de Singapour,1 l’acupuncture est « la stimulation d’un ou de plusieurs points de la surface corporelle au moyen de diverses techniques (avec ou sans insertion d’aiguilles), qui font appel à l’énergie électrique, magnétique, lumineuse et sonore, aux ventouses et à la moxibustion, pour normaliser les fonctions physiologiques ou traiter les maladies et les troubles du corps humain ». Pour comprendre la place de l’acupuncture dans la MTC, il est avant tout nécessaire d’appréhender les philosophies thérapeutiques fondamentales de la MTC.

La MTC est fondée sur le concept de l’holisme selon lequel le corps humain est considéré comme un tout organique indivisible ; tous les éléments qui le constituent sont interconnectés, ils s’organisent et interagissent fonctionnellement. La MTC découle également d’une vision de l’être humain en interaction avec son environnement et des effets de cette interaction sur le corps humain. Le degré d’harmonie du corps humain, au moment où il est agressé par les facteurs pathogènes (tant internes qu’externes), détermine la survenue et la progression de la maladie et cette harmonie peut être régulée par le maintien de l’équilibre entre le Yin et le Yang ainsi que de l’équilibre entre le Qi et le sang. Le Qi vital, autrement dit la force ou l’énergie vitale, est vu comme l’élément qui fait fonctionner le corps tout entier. Il y circule partout en empruntant des canaux particuliers appelés « méridiens ». Pour le dire simplement, le traitement d’acupuncture consiste à stimuler certains points le long des méridiens, afin de permettre la libre circulation du Qi et maintenir l’équilibre entre le Yin et le Yang ainsi qu’entre le Qi et le sang. La figure 1 illustre la pathogenèse de la maladie selon la philosophie de la MTC.2

Ce principe d’interaction entre les pathogènes et leurs hôtes, selon lequel la manifestation de la maladie dépend à la fois de la virulence des pathogènes envahisseurs et de la réponse de l’hôte, présente des parallèles avec certains concepts modernes de la progression morbide avancés par la médecine occidentale, notamment la pathogenèse de la parodontite (Fig. 2) – une maladie inflammatoire causée par des micro-organismes oraux et menant à la perte des structures de soutien entourant les dents.3

L’article de James Reston, un journaliste du New York Times, chez qui l’acupuncture avait soulagé la douleur postopératoire après une appendicectomie, et la visite du président des États-Unis Richard Nixon en Chine en 1971 ont mis l’acupuncture sur le devant de la scène et suscité beaucoup d’intérêt dans le secteur médical occidental. En 1979, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a approuvé l’utilisation de l’acupuncture pour le traitement de 43 indications et a étendu le nombre à 63 en 1996. Dans le rapport 2003 de l’OMS, Genève, la douleur en odontologie (y compris la douleur dentaire et le syndrome algo-dysfonctionnel de l’appareil manducateur), l’algie faciale et la douleur postopératoire figuraient parmi les indications pour lesquelles le traitement d’acupuncture s’était révélé efficace, dans le cadre d’essais cliniques contrôlés.4

Base scientifique de l’acupuncture

Une composante du traitement d’acupuncture est l’excitation du Qi. Elle se traduit par la sensation dénommée « De-Qi », qui est la transmission le long des méridiens du ressenti créé par l’introduction d’une aiguille dans un point d’acupuncture. Les patients la décrivent souvent comme un endolorissement, un engourdissement, une douleur, une plénitude ou une sensation de chaleur due à la manipulation de l’aiguille. L’acupuncteur la perçoit également sous la forme du phénomène dit de « saisissement de l’aiguille », un élément déterminant qui indique au praticien si la stimulation du point a été efficace. Récem­ment, une étude histologique sur des modèles de rats, semble avoir confirmé que cette sensation de saisissement est le résultat du resserrement des fibres d’élastine et de collagène autour de l’aiguille, pendant sa manipulation.5 Les auteurs ont été jusqu’à émettre l’hypothèse que ce couplage mécanique entre l’aiguille et le tissu mou est responsable de la transduction des signaux mécaniques aux fibroblastes et à d’autres cellules et, en aval, des effets thérapeutiques observés.

Il est possible d’expliquer la manière dont l’acupuncture peut soulager la douleur par la théorie du portillon sur la modulation de la douleur. Selon cette théorie, la stimulation des points d’acupuncture active les fibres nerveuses afférentes alpha, delta et C, qui envoient alors des signaux à la moelle épinière et déclenchent la libération locale de dynorphines et d’enképhalines.6 Lorsque les signaux atteignent le mésencéphale, tant des neurotransmetteurs excitateurs et inhibiteurs sont activés dans la moelle épinière. Il y a production de neurotransmetteurs tels que la sérotonine, la dopamine et la noradréna­line, qui sont responsables d’une inhibition pré et postsynaptique de la transmission de la douleur. Ensuite, parvenus à l’hypothalamus et à l’hypophyse, les signaux déclenchent la libération de l’hormone adrénocorticotrope et d’endorphines. Cette théorie forme la base de notre compréhension actuelle de l’effet analgésique de l’acupuncture dans la médecine occidentale, quoique d’autres effets thérapeutiques de l’acupuncture, notamment dans le traitement des nausées, de la gastrite, de l’asthme et de la dysménorrhée, ne soient pas encore totalement expliqués. Dans l’asthme, l’un des points d’acupuncture qui déclenche une réponse thérapeutique, V13 (Feishu), est situé approximativement à 38,1 mm, latéralement par rapport à l’apophyse épineuse de la vertèbre T3. On a avancé l’hypothèse que la position de V13 (Feishu) coïncide approximativement avec le ganglion sympathique situé à hauteur de T3, qui envoie les fibres postganglionnaires au plexus pulmonaire et au plexus cardiaque.7

Application dentaire de l’acupuncture

Prise en charge de la douleur dentaire, effet analgésique et soulagement de la douleur postopératoire

Selon la théorie de la MTC, des points d’acu­puncture locaux situés dans les régions de la face, tels que E6 (Jiache) et E7 (Xiaguan), et des points à distance, tels que GI4 (Hegu), peuvent être utilisés pour traiter la douleur dentaire. Ils font partie des méridiens de l’estomac et du gros intestin, qui convergent au niveau de la région faciale et passent par les dents maxillaires et mandibulaires, respectivement. La littérature médicale occidentale a avancé l’hypothèse que l’acupuncture peut produire un effet analgésique sur un site à distance par le biais d’un contrôle inhibiteur diffus nociceptif.8 Ceci pourrait être une explication de l’effet analgésique produit au niveau de la région oro-faciale par le point d’acupuncture GI4 (Hegu), situé sur le dos de la main du côté radial du deuxième métacarpien.

Le rôle de l’acupuncture en dentisterie contemporaine n’est pas tant la suppression de l’étiologie de douleur dentaire que l’apport d’un traitement d’appoint permettant de réaliser une anesthésie durant des interventions dentaires, et d’un soulagement de la douleur postopératoire. Une étude pilote a été menée afin d’évaluer si le temps d’induction de l’anesthésie locale pouvait être écourté par un traitement d’acupuncture effectué avant l’injection.9 Dans le groupe dont les points d’acupuncture locaux IG19 (Tinggong), E5 (Daying) et E6 (Jiache) – situés dans le réseau de fibres nerveuses de la branche mandibulaire du nerf trijumeau – étaient stimulés avant une anesthésie du nerf alvéolaire inférieur au moyen de chlorhydrate de prilocaïne, le temps d’induction était de 62 secondes par rapport à 119 secondes dans le groupe témoin, qui avait uniquement reçu une anesthésie tronculaire. Les conclusions de cette étude semblent donc indiquer qu’un traitement local d’acupuncture peut réduire le temps d’induction après l’injection d’un anesthésique dans le nerf alvéolaire inférieur. Selon les résultats d’une autre étude, le recours à l’acupuncture avant une anesthésie du nerf alvéolaire inférieur peut augmenter son efficacité lors d’un traitement endodontique de molaires mandibulaires atteintes de pulpite irréversible symptomatique.10

Plusieurs études ont montré que l’acupuncture permet d’atténuer la douleur postopératoire et une analyse systématique de sieze études a confirmé ce résultat, bien qu’une hétérogénéité en termes de méthodologie entre les études examinées limite quelque peu les conclusions susceptibles d’être tirées.11 En pratique, le soulagement de la douleur postopératoire grâce au traitement d’acupuncture pourrait permettre de réduire la dépendance des patients vis-à-vis des analgésiques systémiques. Il est solidement documenté que l’utilisation de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens pour la maîtrise de la douleur est associée à un risque accru de complications gastro-intestinales, telles que les ulcères et les saignements. Un essai randomisé contrôlé par placebo a été mené, afin d’évaluer l’efficacité de l’acupuncture dans le traitement de la douleur postopératoire après une chirurgie orale.12 Le groupe traité qui avait réellement reçu un traitement d’acupuncture immédiatement après l’extraction chirurgicale de troisièmes molaires inférieures incluses, a présenté une période postopératoire sans douleur nette­ment plus longue (172,9 minutes) en comparaison du groupe placebo (93,8 minutes). Mais surtout, la durée écoulée pour que le groupe traité ait besoin d’analgésiques était largement plus longue (242,1 minutes) par rapport au groupe placebo (166,2 minutes). Ce groupe a également pris beaucoup moins de médicaments (1,1 comprimé d’acétaminophène à 600 mg avec 60 mg de codéine) en comparaison du groupe placebo (1,65 comprimé) ; cette différence était toujours vraie lors de la visite de suivi à sept jours (7,7 comprimés par rapport à 11,3 comprimés). Davantage d’essais cliniques randomisés et contrôlés pour évaluer le rôle du traitement d’acupuncture dans la prise en charge de la dou­leur dentaire, particulièrement de la douleur postopératoire, seraient justifiés.

Prise en charge du syndrome algo-dysfonctionnel de l’appareil manducateur et de la douleur oro-faciale

Le syndrome algo-dysfonctionnel de l’appareil manducateur (SADAM) regroupe plusieurs pathologies qui affectent l’articula­tion temporo-mandibulaire (ATM), les muscles masticateurs et les structures musculo-squelettiques associées de la tête et du cou. Les critères de diagnostic clinique du SADAM classent les formes les plus communes de SADAM dans les sous-groupes principaux des troubles des muscles mastica­teurs, du dérangement interne de l’ATM et de l’arthrose de l’ATM.13

Le traitement du SADAM dépend de l’étiologie des pathologies. Alors que le traitement d’acupuncture peut ne pas s’avérer utile pour éliminer la cause, si elle est due à des anomalies structurales, telles qu’une capsulite et des altérations dégénératives, il pourrait contribuer à soulager la douleur et les gênes associées aux pathologies, particulièrement si elles sont de nature musculaire. Il a été rapporté que l’acupuncture peut contribuer au relâchement des muscles et en diminuer les spasmes. Un relâchement des muscles ptérygoïdiens latéraux peut réduire la force de déplacement antérieur exercée sur le disque de l’ATM, et permettre de minimiser les bruits de claquement de l’ATM.

Une analyse systématique de dix-neuf essais randomisés et contrôlés a été menée pour évaluer l’efficacité de l’acupuncture dans le traitement symptomatique du SADAM.14 Les résultats semblent apporter une preuve modérée de l’efficacité de l’acupuncture pour la réduction des symptômes du SADAM, mais davantage d’études incluant des tailles d’échantillons plus importantes, sont nécessaires pour confirmer l’efficacité de l’acupuncture sur le long terme.

La névralgie essentielle du trijumeau est une douleur subite, unilatérale, brève, lancinante et récurrente, qui touche une ou plusieurs branches du nerf. La carbamazépine est utilisée en première intention pour traiter ce trouble et elle est toujours considérée comme la référence absolue, mais elle est également associée à divers effets secondaires, notamment une somnolence, des étourdissements et une constipation. La littérature chinoise rapporte plusieurs études et séries de cas sur l’efficacité du traitement d’acupuncture chez des patients souffrant de névralgie essentielle du trijumeau. Les points d’acupuncture VB 14 (Yangbai) et HM-HN 5 (Taiyang) sont utilisés lorsque la branche supérieure (nerf ophtalmique) est affectée, E 2 (Sibai) et E 3 (Juliao) lorsque l’affection touche la branche moyenne (nerf maxillaire), et E6 (Jiache) et E7 (Xiaguan) lorsque l’affection touche la branche inférieure (nerf mandibulaire). Le choix des points d’acupuncture correspond à la distribution des branches nerveuses. Les rapports sont toutefois trop limités dans la littérature occidentale, et les essais randomisés et contrôlés sont trop peu nombreux pour confirmer l’efficacité de l’acupuncture dans le traitement de la névralgie essentielle du trijumeau.

Note de la rédaction : une liste des références est disponible auprès de l’éditeur.

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