Aesthetic Digital Smile Design ADSD : dentisterie esthétique assistée par ordinateur – Partie I

_Concepteur du sourire : un nouveau moyen de communication

La profession dentaire est de plus en plus confrontée et contrainte de s’intégrer à la réalité d’une spécialité multidisciplinaire du visage et du sourire, dont la vision interdisciplinaire accorde à celui qui s’occupe de la composante esthétique dentaire un rôle important, si pas déterminant. Le jeu de l’équilibre entre les dents, les tissus intrabuccaux et péribuccaux, les visages, les sourires et les gens crée un idéal esthétique, autrement dit une synergie entre le sens artistique et le savoir-faire qui est essentielle pour percevoir dans un ensemble, l’intégralité et l’équilibre de la conception et la composition des éléments dentaires dans le contexte « facial ». L’esthétique actuelle est de plus en plus liée à la mesure, la proportion et la symétrie, trois constantes déjà connues des civilisations anciennes mais que notre présente ère du numérique a parfaites. Les connaissances scientifiques actuelles mettent à la disposition des professionnels, diverses options thérapeutiques. La coopération entre différents spécialistes (orthodontistes, implantologues, parodontistes, prothésistes dentaires, chirurgiens maxillofaciaux, chirurgiens plasticiens et esthétiques) et la vision interdisciplinaire dont il est question plus haut, permettent l’élaboration de plans de traitement avec une précision plus grande que jamais (Fig. 1). Par ailleurs, la possibilité de visionner des images réalisées à des kilomètres de distance, grâce à des vidéoconférences sur des outils tels que Skype, confère au chirurgien-dentiste esthétique un rôle de chef d’orchestre, et lui offre un nouveau moyen de collaborer avec d’autres professionnels. Aujourd’hui, l’avènement de la dentisterie numérique ne permet plus de travailler de manière ergonomique et à un niveau élevé de qualité si l’on ne respecte pas des protocoles précis, permettant de prévoir un résultat standard qui doit correspondre à l’issue clinique idéale (planification virtuelle).

L’utilisation de logiciels 2D et 3D associée aux techniques de retouche photo et de transformation d’images numériques (édition d’images numériques), nous donne maintenant la possibilité de définir des données et des paramètres individualisés, pour chaque exigence esthétique clinique particulière du remodelage du sourire. L’union de la technologie numérique moderne, de l’expérience et de la sensibilité du chirurgien-dentiste, essentielle pour une conception efficace du sourire, permet au patient de mieux prévoir les résultats esthétiques finaux, et de décider du traitement d’un commun accord avec le praticien. C’est ainsi que le mariage de termes tels que chirurgie dentaire esthétique, vision interdisciplinaire, dentisterie numerique et prévisibilité, m’a conduit à penser qu’un nouveau profil professionnel pouvait être créé, celui du « concepteur du sourire », dont la qualité fondamentale est de pouvoir communiquer avec le patient, protagoniste incontestable de la chirurgie dentaire esthétique, ainsi qu’avec l’équipe esthétique, composante indispensable à l’élaboration de la planification virtuelle. Mon idéal serait d’avoir à ma disposition un instrument unique, dont l’utilisation est totalement proportionnée au modus operandi du concepteur du sourire. Dans l’espoir que ceci devienne une réalité, je me suis attelé depuis longtemps à utiliser divers logiciels, afin de créer un protocole de conception numérique esthétique du sourire (ADSD). Son seul but est de compléter les autres éléments diagnostiques importants et utiles pour l’établissement d’un diagnostic et d’un pronostic, dont l’enjeu est la santé et le bien-être du patient. Par ailleurs, dès lors qu’il existe aussi une méthode de simulation prévisible du plan de traitement esthétique, il est conseillé d’obtenir un consentement préalable du traitement esthétique envisagé. Seul l’appui de vrais prototypes cliniques, tels qu’un mock-up, conduiront à un véritable consentement éclairé et solide au plan thérapeutique prévu. Il est utile de rappeler ici que le code de déontologie dentaire prévoit que le chirurgien-dentiste est tenu de respecter trois principes fondamentaux dans l’exercice de sa profession : prudence, diligence et compétence technique.

_ADSD : méthode et protocole

En complément de ce qui a été dit précédemment, l’ADSD doit être avant tout un outil permettant d’améliorer la communication avec le patient. Au moyen des images élaborées, il sera possible de visualiser sur l’écran numérique des représentations d’avant et d’après traitement, de présenter un indice de prévisibilité et des points de comparaison explicites au patient. Un autre fait marquant est l’introduction de la planification esthétique clinique en dentisterie esthético-prothétique, au regard de l’analyse et du plan de traitement odontotechnique, qui peut notamment être intégrée au diagnostic et au plan chirurgical plastique et maxillo-facial (Fig. 2). Le protocole prévoit avant tout l’acquisition d’images vidéos et numériques plein cadre du patient, surtout des images vidéos qui permettent de capturer les phases dynamiques du sourire, par rapport à sa physiologie (mimiques, composante phonétique, relation dento-labiale). L’importation de ces données cruciales dans le dossier clinique numérique du patient, terminera l’anamnèse qui fait partie intégrante de l’examen objectif intra et extrabuccal, lequel fera ensuite l’objet d’une analyse esthétique selon les principes directeurs principaux. Nous pourrions donc définir cette partie comme le troisième volet de la méthodologie que nous dénommerons « élaboration analytique », pendant laquelle nous examinerons la composante esthétique du sourire, les traits morphologiquement déterminants du visage et du sourire et notamment les points de repères fondamentaux obtenus au moyen du logiciel Facemaker.

La phase de création des données numériques suivantes est la planification virtuelle à l’aide de l’édition d’images numériques, qui sera suivie de la maquette en cire diagnostique (wax-up) numérique et analogique, de la maquette de simulation (mock-up), du modèle esthétique provisoire et de la restauration définitive. La méthodologie numérique, assurée principalement par la retouche vidéo, est aussi très fiable en relation avec les images du cas clinique concerné, notamment en ce qui concerne les retouches fonctionnelles et les modifications morphologiques éventuelles, que les prothésistes dentaires du laboratoire comprendront beaucoup plus aisément si elles sont assorties de légendes explicatives et de commentaires verbaux. Il importe de pouvoir interagir avec d’autres systèmes numériques, c’est-à-dire de pouvoir implémenter l’ADSD dans des simulations orthodontiques numériques, des modèles numériques, la CFAO, etc., ce qui confère ainsi un caractère multimédia à la méthodologie.

_Acquisition et importation d’images numériques

Si l’on revient à la première phase de la conception numérique esthétique du sourire, qui porte sur l’acquisition et l’importation des photos du patient, il faut noter que ces photos devraient si possible être prises avec un appareil reflex numérique, doté de caractéristiques semi-professionnelles et d’un système d’éclairage satisfaisant (de nos jours, il est possible de suivre des cours simplifiés de photographie dentaire ou de se procurer des livres traitant de ce sujet si merveilleux et fascinant). Rappelons que dans la phase analytique, la photo est un élément de diagnostic clinique esthétique qui fera partie du bagage clinique du patient, et pourra être consultée ultérieurement par des spécialistes, dans le cadre de la vision interdisciplinaire. Eu égard à ceci, le chirurgien-dentiste/photographe doit prendre les photos en veillant à maintenir la tête du patient dans une position qui peut être reproduite par la suite, afin de vérifier la configuration au regard de la conception du sourire. La meilleure position pour photographier le visage du patient est celle du plan esthétique (Fig. 3), c’est-à-dire perpendiculaire (plan frontal) au plan qui passe par le centre de l’angle formé par les plans de Frankfort et de Camper. L’image du patient dans la même position doit également être prise orthogonalement à 45° et 90° (Figs. 4a–d), car les photos de profil sont un élément capital, particulièrement de l’analyse dento-faciale esthétique du profil par rapport aux classes occlusales, la relation entre les lèvres, les angles esthétiques, comme l’ont indiqué les études menées en orthodontie, en chirurgie maxillo-faciale, mais également dans une large mesure, en chirurgie plastique esthétique. L’ADSD prévoit l’importation des mesures réelles de la personne photographiée, sous forme paramétrée et configurée à l’échelle du pixel, qui est l’unité ordinaire de mesure en photographie numérique. Pour y parvenir, il est possible d’utiliser des instruments de mesure purement artisanaux tels que des équerres et des règles (si possible en métal, que l’on peut facilement nettoyer et stériliser, ou en tout autre matériau similaire). J’ai moi-même mis au point un instrument de mesure dénommé support de transfert analogique facial (Face Analogic Transfer Support – FATS) (Fig. 5a), que le patient peut porter comme une paire de lunettes et qui comporte une échelle graduée millimétrique et centimétrique. Lorsqu’il est en outre nécessaire de prendre de nouvelles photos pour la création de prototypes de mock-up, de prototypes en polyméthacrylate de méthyle (PMMA), etc., il est en outre utile d’utiliser des dispositifs tels qu’un craniostat, fixé au repose-tête intégré dans notre fauteuil dentaire. Si des mesures plus précises et détaillées des éléments dentaires et des paramètres gingivaux sont requises, il est possible d’utiliser des jauges numériques, dont les extrémités sont placées sur la ligne du collet et le bord incisif (la longueur de l’élément dentaire), ou sur les bords mésiaux et distaux, par rapport à l’équateur de la dent (largeur de la dent) (Fig. 5b). Lorsqu’elles sont transmises, ces mesures peuvent être surtout efficaces pour la communication entre les chirurgiens-dentistes et les prothésistes dentaires, dont les compétences et le savoir-faire en matière de fabrication, représentent la contribution la plus importante au résultat final de cette méthode novatrice (Fig. 5c). Il est toutefois nécessaire de garder à l’esprit que les mesures millimétriques présentées sur l’image produite au cours de la phase d’élaboration numérique, ainsi que les dessins des contours dentaires, ne sont que peu analysés par les patients, qui préfèrent une vision plus photographique de la simulation en phase initiale. Par contre, les mesures traduites en modèles en cire tridimensionnels et les maquettes de simulation résultantes, qui sont présentées et analysées directement dans la cavité buccale des patients, permettront d’éclairer la délicate approche psycho-esthétique du cas clinique, de sa particularité, ou d’améliorer l’enjeu de l’esthétique dentaire.

_Analyse esthétique du visage et du sourire

En ce qui concerne la manière de réaliser une photo portrait du patient, on pourrait s’en tenir à la composante esthétique du visage et du sourire. Pour permettre de la visualiser, l’analyse esthétique objective est réalisée en modifiant en premier lieu la « distance focale » dès le premier instantané (Fig. 6). Au regard de ce type de paramètre, il est possible d’utiliser les critères de classification suivants :

_Macroesthétique (analyse extrabuccale du visage).
_Miniesthétique (analyse extrabuccale de la bouche).
_Microesthétique (analyse intrabuccale des dents et des gencives).

Si l’on considère l’analyse esthétique du sourire, nous pouvons répartir en secteurs, les qualités spécifiques de notre examen objectif qui sont les plus pertinentes sur le plan odontologique, selon la subdivision ci-dessous, établie pas de nombreux auteurs faisant autorité.

_Analyse faciale–frontale/latérale, facteurs morphologiques déterminants, lignes de références horizontales/verticales, proportions faciales verticales/horizontales, proportions selon le nombre d’or, dimensions horizontales/verticales, analyse du profil facial et analyse des lèvres, du nez, des yeux par rapport à leur position et dimension (Fig. 7).
_Analyse dentaire – composition, disposition et position, dimensions, proportions, formes, contours, limites marginales, texture, surfaces, inclinaison axiale, angles interincisifs, contacts interproximaux et couleur des dents (Fig. 8).
_Analyse dento-labiale : dynamique labiale, ligne du sourire, largeur du sourire, corridors buccaux, plan occlusal et lignes médiane, interincisive et des commissures (Fig. 9).
_Analyse phonétique – elle complète l’analyse dento-labiale et porte sur l’enregistrement de la composante phonétique, avec une attention particulière aux consonnes et à leurs combinaisons, étant donné le schéma mimétique des mouvements musculaires par rapport aux dents. Il convient de penser à l’analyse des phonèmes«M»et«I»(parfois aussi le phonème«E» qui est un élément capital pour révéler et déterminer la position des lèvres et des incisives supérieures, selon l’âge et le sexe du sujet analysé). Il importe en outre de garder à l’esprit l’importance des incisives centrales, qui sont la clé de toute l’architecture du sourire.
_Analyse gingivale – architecture, forme, parallélisme, symétrie, zénith, papilles, biotype et couleur (Fig. 10).

 

En général, nous pourrions affirmer que la prise en compte détaillée de toutes les valeurs et paramètres d’importance, nécessite une évaluation détaillée et une compétence qui ne peuvent être décrites en quelques lignes, mais que certains auteurs sont parvenus à communiquer scientifiquement à chacun de nous, en rédigeant des livres et articles scientifiques de grande valeur culturelle.

_Édition d’images dentaires numériques

L’élaboration numérique d’images peut être réalisée de diverses manières (Fig. 2) selon les exigences du concepteur du sourire, et avec divers progiciels que l’on peut aisément obtenir sur internet, et dont les particularités sont directement proportionnelles à l’expérience esthétique. Certains de ces programmes sont gratuits, d’autres payants, et principalement utilisés pour l’édition de photos et d’images génériques, autant par les amateurs que par les graphistes professionnels. D’autres sont des logiciels élaborés par des chirurgiens-dentistes à partir des précédents. Une importante contribution à ces méthodes a été apportée par certains auteurs qui, en utilisant Keynote (une présentation développée par Apple pour Mac OS.X et iOS), ont permis une exploitation aisée de la conception du sourire, assortie de résultats prévoyant un modèle dentaire schématisé, avec des contours vrais et appropriés. Outre le modèle dentaire numérique (Figs. 11a & b), l’ADSD prédit d’autres facteurs importants de l’élaboration : l’importation, l’adaptation et l’élaboration de formes dentaires et de types de denture, sous forme d’images vraies et fidèles. Afin de réaliser ces fonctions importantes, il est nécessaire de créer une véritable bibliothèque dentaire, que nous pouvons dénommer Base de données de photos dentaires numériques (BDPDN) ; celle-ci pourrait comprendre :

_Une bibliothèque de formes dentaires – elle pourrait être la meilleure forme de base de données où pourraient être insérés 5 types de denture, en termes de forme anatomique et de la possibilité de modifier simplement la couleur, selon la qualité et la quantité de lumière présente sur la photo observée par le praticien. Les photos des dents appartenant à cette bibliothèque doivent être prises selon une projection frontale, latérale à 45° et latérale à 90°, c’est-à-dire de profil, de sorte qu’elles puissent être intégrées dans le statut iconographique de l’ADSD. Les dents regroupées dans la bibliothèque doivent correspondre à des formes naturelles, telles que triangulaires, ovales, rectangulaires, avec certaines variations, notamment carrées et trapézoïdales (Fig. 13f).

 

_Des bibliothèques de dentures, de bouches complètes, alignées et esthétiquement idéales – Il existe certaines bibliothèques, notamment digident.com, dans lesquelles les éléments dentaires sont déjà préformés, par rapport à la morphologie des bords incisifs (plate, carrée, arrondie).
_Une base de données d’études de cas individuels – c’est-à-dire l’ensemble de nos cas cliniques impliquant la création de prothèse, la dentisterie esthétique et tous les wax-up, mock-up virtuels précédents et dentures saines de patients, qui nous ont autorisés à prendre une photo portrait à cette noble fin. Les prothésistes de nos laboratoires dentaires peuvent également interchanger ces données, grâce au zèle de collègues qui leur procurent des images. L’idéal serait une « communauté d’images ADSD ». Cette bibliothèque devrait être constituée d’images d’arcades dentaires complètes et partielles (8 éléments antérieurs, 6 éléments antérieurs). Celles-ci pourraient être de simples arcades maxillaires, objet principal de la conception du sourire, ou des arcades présentant une situation de normocclusion détaillée des arcades maxillaire et mandibulaire (utile pour les patients présentant des édentements totaux ou partiels). Les images pourraient également comprendre une exposition des gencives selon les besoins photographiques. Elles pourraient en effet être insérées intégralement dans la cavité buccale virtuelle ou bien on pourrait sélectionner des éléments dentaires unitaires (Fig. 12), afin de pouvoir ensuite en adapter la forme, l’alignement, l’émergence, la courbe idéale et le contact dans le respect de la composante esthétique.
_Une bibliothèque de dents préformées pour prothèse amovible – celles-ci sont disponibles sur internet auprès de sociétés de pointe dans ce secteur, notamment Ivoclar, Kulzer, Vitapan, Candulor, etc.

 

Un autre facteur très important de cette méthode de conception du sourire est la déformation/distorsion numérique/distorsion de l’image dentaire numérique (Figs. 13a-f) qui permet de modifier la morphologie dentaire des éléments à élaborer. Cette fonction est remarquablement utile pour la constitution des éléments de la BDPDN, elle ne doit pas être seulement vectorielle en longueur et en largeur (Figs. 14a-c), mais efficace dans chaque direction tant sur les contours que sur les surfaces dentaires, et surtout sur les lignes de transition. Cette élaboration est souvent très utile pour les lumières réfléchies sur les surfaces dentaires, caractérisées par des micro et macrotextures, et elle est efficace pour l’analyse et le façonnage des points de contact interproximaux et des angles interincisifs. Elle est en outre efficace dans la classification morphologique des bords incisifs, des lignes de transition, etc., qui sont souvent des éléments de référence appropriés de l’âge, du sexe et de la personnalité du patient (morphopsychologie).

Selon moi, cette partie d’édition d’images dentaires numériques est la plus importante car il est impossible « d’imprimer » sur la bouche d’un patient un sourire préfabriqué qui, pour autant qu’il soit constitué d’éléments eux-mêmes parfaits, nécessite de savoir comment modifier, modeler la forme, déformer, augmenter, diminuer ou éliminer tout ce qui est contraire à l’harmonie des formes (Figs. 15a-c).

Dans de nombreux cas cliniques esthétiques, il est utile de réaliser une transposition dentaire numérique calibrée, réelle et appropriée, une transposition des éléments dentaires nécessaires à la simulation de mouvements dentaires orthodontiques dont certains remontent à des périodes antérieures au traitement esthétique, au traitement prothétique, aux implants, etc. (Figs. 16a, b). La transposition doit être calibrée, c’est-à-dire qu’elle implique le déplacement des éléments dans la position souhaitée, tout en conservant les mesures/dimensions anatomiques inchangées. Ceci facilite l’évaluation plus prévisible de la future composition dentaire, non seulement sur le plan esthétique mais également fonctionnel et l’espacement relatif (mésialisation/distalisation) nécessaire à l’insertion de l’implant. Elle représente un important retour d’informations pour l’implantologue, le constructeur de la prothèse et l’orthodontiste, tous étant des spécialistes avec qui il est nécessaire de coopérer par le biais d’examens radiologiques (Dicom, Tac3D). Le dernier cité peut interagir multimédiatiquement avec l’ADSD. Ce n’est qu’après avoir décidé de la position définitive des éléments dentaires que le concepteur du sourire peut s’attacher davantage à l’amélioration de l’aspect esthétique, en modifiant de nouveau les images au moyen de la déformation/distorsion numérique/distorsion de l’image dentaire numérique. C’est également le cas pour l’intégration des données orthodontiques de simulation issues d’applications sophistiquées telles que, par exemple Clincheck® produit par Invisalign (Align Tech), qui peut être implémenté pour la finalisation virtuelle d’une solution prothétique et esthétique intégrée, d’un problème orthodontique. (Figs. 17a-d)._

Dans la prochaine partie, nous explorerons la planification virtuelle et le wax-up numérique.

l’auteur
Le Dr Valerio Bini, docteur en chirurgie dentaire, est un chirurgien-dentiste spécialisé en esthétique dentaire. Il est membre de la Société européenne de la dentisterie esthétique (ESCD), membre de la SIED (Société de dentisterie esthétique italienne), membre de l’Académie italienne de dentisterie esthétique (IAED), et est titulaire du certificat Align Technology Invisalign. Il a donné des conférences sur la scène internationale de la dentisterie et de la médecine esthétiques. Il est également l’auteur de nombreux articles sur la dentisterie esthétique et numérique et a publié dans les revues nationales et internationales.

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