Approche conservatrice mixte de la restauration d’arcades complètes touchées par une usure dentaire érosive sévère

La prise en charge efficace de cette affection nécessite un juste équilibre entre la restauration de la stabilité occlusale, l’amélioration de l’apparence et la préservation de la structure dentaire encore présente. Les stratégies adhésives minimalement invasives occupent donc une place centrale dans la planification des traitements modernes. Cette étude de cas illustre une approche de restauration conservatrice qui intègre des restaurations adhésives directes, mais aussi indirectes, afin d’obtenir des résultats fonctionnels, durables et esthétiques tout en respectant les principes de préservation maximale des tissus.

Le motif principal pour lequel la jeune femme s’est présentée au cabinet dentaire était une gêne fonctionnelle et des préoccupations esthétiques dues à une usure notable de ses dents (Fig. 1). Ses antécédents indiquaient un régime alimentaire très acide ainsi qu’un bruxisme, diurne et nocturne. L’examen clinique a montré une usure dentaire sévère et généralisée dont l’origine était clairement liée à l’érosion et à l’attrition (Figs. 2 et 3). Les processus combinés de ramollissement érosif et d’attrition avaient entraîné une aggravation de l’usure qui s’était traduite par des couronnes cliniques trop courtes et un nivellement de la courbe du sourire. L’érosion avait provoqué une perte de substance dentaire importante, mise en évidence par la présence de lésions e n cupule sur les surfaces occlusales et de sillons creusés dans les bords incisifs, ainsi que par l’aspect « surélevé » de plusieurs restaurations. L’absence de relief sur une grande partie des surfaces amélaires vestibulaires indiquait une usure avancée. Les restaurations en amalgame nettement brillantes et non ternies pouvaient être un signe d’exposition prolongée à un environnement buccal acide.

Outre l’usure, d’autres signes ressortant de l’examen étaient notamment de nombreuses restaurations défaillantes, dont une couronne complète sur la dent 26 qui nécessitait un remplacement. Globalement, la présence d’une alimentation acide combinée à une parafonction constituait un facteur de risque majeur.

Présentation générale du traitement

La restauration des arcades dentaires a fait appel à une approche principalement additive afin d’augmenter la DVO. La longueur des dents antérieures supérieures et inférieures a été vérifiée à l’aide d’un mock-up intrabuccal (Fig. 4), puis elles ont été traitées au cours de la même journée. Pendant cette phase, l’occlusion postérieure a été stabilisée avec des butées occlusales provisoires en composite, de façon à maintenir la nouvelle dimension verticale.

Les restaurations antérieures ont été réalisées selon un protocole combinant G-ænial A’CHORD (GC) et G-ænial Universal Injectable (GC) ainsi qu’une méthode de stratification en deux couches : une clé a été utilisée pour créer une coquille palatine, afin de guider la mise en place d’une première couche de dentine (composite G-ænial A’CHORD pour la coquille comme la dentine), puis une seconde couche d’émail en G-ænial Universal Injectable a été appliquée par une technique de moulage par injection (Fig. 5).

La restauration des prémolaires et molaires supérieures a eu lieu quatre jours plus tard, également au moyen de G-ænial Universal Injectable et d’une technique de moulage par injection, suivie des prémolaires inférieures dix jours après. En ce qui concerne les molaires du quadrant inférieur gauche, elles ont été restaurées au moyen d’onlays fabriqués en composite G-ænial Universal Injectable par technique de moulage par injection semi-directe (Fig. 6), offrant ainsi un équilibre entre la préservation des dents, le rapport coût-efficacité et la réparabilité à long terme.

Dix jours plus tard, une couronne en zircone a été posée sur la première molaire supérieure gauche selon une préparation verticale, de façon à assurer le renforcement durable nécessaire à une dent postérieure stratégiquement importante.

Pour terminer, des onlays en disilicate de lithium (Initial LiSi Press, GC) ont été mis en place sur les dents 46 et 47, afin d’apporter plus de résistance et une fiabilité adhésive prédictible dans cette zone soumise à de fortes charges occlusales. Il est à noter que ces restaurations ont été réalisées trois mois plus tard en raison de contraintes de calendrier liées à la patiente.

Les protocoles adhésifs, réalisés conformément aux instructions du fabricant, comportaient des procédures de conditionnement et de collage spécifiques au substrat, afin de garantir des interfaces durables entre les matériaux directs et indirects. Les restaurations directes ont été collées à l’aide de G-Premio BOND (GC).

Les restaurations en composite indirect fabriquées en composite G-ænial Universal Injectable ont été légèrement sablées avec des particules d’oxyde d’aluminium de 27 μm et nettoyées à l’alcool avant d’être silanisées avec G-Multi PRIMER (GC). Les restaurations en disilicate de lithium Initial LiSi Press ont été nettoyées à l’alcool, mordancées à l’acide fluorhydrique pendant 20 secondes, puis silanisées avec G-Multi PRIMER.

Les surfaces dentaires préparées ont été nettoyées et légèrement traitées par air-abrasion avant un mordançage sélectif à l’acide phosphorique et l’application de G-CEM ONE Adhesive Enhancing Primer. G-CEM ONE (GC) a ensuite été utilisé pour le collage définitif de toutes les restaurations vitrocéramiques et composites. De même, la couronne en zircone a été nettoyée et légèrement sablée avant d’être collée avec G-CEM ONE, ce qui a permis d’obtenir une liaison fiable avec le substrat en céramique haute résistance.

Occlusion et dimension verticale

L’augmentation de la dimension verticale d’occlusion (DVO) a été effectuée sous un contrôle rigoureux durant lequel la phonétique, le confort et l’adaptation fonctionnelle de la patiente ont fait l’objet d’une évaluation continue. Cette nouvelle DVO a été établie grâce à un flux de travail guidé par l’esthétique faciale qui a permis de définir la position idéale des bords incisifs, avant de procéder à quelques retouches ultérieures dictées par la réponse fonctionnelle de la patiente.

Compte tenu de l’espace interocclusal défini et du bruxisme de la patiente, une anatomie occlusale plus conservatrice a été adoptée pour réduire les interférences ou les risques d’éclats. Dans la région postérieure, la durabilité de la fonction a été préférée à l’esthétique, de sorte que les surfaces occlusales ont été méticuleusement polies, mais n’ont pas été recouvertes de glazure afin de minimiser l’usure (Fig. 7).^{6, 7}

Le schéma occlusal définitif offrait des contacts postérieurs bilatéraux stables maintenus par un guidage antérieur, qui limitait efficacement les interférences postérieures lors des mouvements d’excursion mandibulaires. Cette configuration respectait l’enveloppe fonctionnelle de la patiente tout en favorisant une relation occlusale prédictible et confortable.

Résultats

À la fin du traitement, l’occlusion de la patiente était stabilisée à la nouvelle DVO (Fig. 8). L’approche additive et minimalement invasive a permis de préserver efficacement la structure dentaire existante, tout en assurant un recouvrement complet des surfaces usées. L’harmonisation des couches de composites antérieurs a optimisé les résultats esthétiques (Figs. 9–10), et les modalités de restauration directes, indirectes et semi-indirectes ont permis de restaurer efficacement la morphologie des dents postérieures.

Dans ce type d’approche, la prédominance du composite facilite la maintenance à long terme des restaurations, car les matériaux composites offrent la facilité de polissage et de réparation, ainsi que la possibilité de retoucher progressivement les restaurations si nécessaire.

Suivi et gestion des risques

La réussite à long terme de la restauration a été soutenue par un programme de maintenance personnalisé. La patiente a reçu des conseils sur les modifications alimentaires à apporter pour réduire les problèmes d’érosion, ainsi que sur le comportement à adopter pour gérer l’activité parafonctionnelle associée au bruxisme. Le traitement comprenait l’utilisation continue et l’ajustement périodique d’une gouttière de protection occlusale, en vue de réduire les forces excessives exercées sur les restaurations. Des examens réguliers par des professionnels ont été prévus pour apporter un soutien en matière d’hygiène, surveiller l’adaptation de la patiente à l’augmentation de la DVO et maintenir l’intégrité des interfaces adhésives, notamment par un polissage ou une réparation des surfaces composites si cela s’avérait nécessaire.

Discussion

Ce cas démontre qu’une restauration d’arcades complètes par une technique adhésive et conservatrice permet de traiter efficacement l’usure érosive sévère des dents, tout en préservant leur structure. Les matériaux ont été soigneusement sélectionnés en fonction de leurs indications respectives. La majeure partie des restaurations a été réalisée à l’aide de résine composite, choisie pour son caractère minimalement invasif, son rapport coût-efficacité et son excellente réparabilité, autant de propriétés qui la rendent particulièrement adaptée à une maintenance à long terme chez une jeune personne. Une couronne complète en zircone a été posée sur la dent 26 pour permettre une préparation verticale minimalement invasive et fournir la résistance et la durabilité nécessaires pour restaurer cette molaire dont la structure était fortement compromise. En revanche, les restaurations partielles du quadrant inférieur droit ont été fabriquées en disilicate de lithium, un matériau choisi pour sa fiabilité lors de procédures adhésives et son profil de résistance favorable, offrant ainsi un équilibre idéal entre la conservation de la structure dentaire et la longévité fonctionnelle.