Concevoir de vrais sourires avec des outils numériques

Une condition fondamentale pour satisfaire ces demandes est la connaissance approfondie des paramètres esthétiques faciaux et dentaires. Le clinicien doit pouvoir cerner la problématique de chaque cas clinique et doit être en mesure d’élaborer un plan de traitement approprié qui aborde le cas sous un angle pluridisciplinaire. Les proportions des dents doivent être considérées par rapport à l’esthétique gingivale et la physionomie du visage. À quoi rimerait en effet la fabrication d’une merveilleuse facette directe, si les contours ou la texture de la restauration ne sont pas en harmonie avec les dents adjacentes ou si les zéniths gingivaux sont visibles et manifestement asymétriques ? Par exemple, si nous créons un plan occlusal incliné ou une ligne médiane de l'arcade dentaire maxillaire décalée par rapport à la ligne médiane faciale, les résultats peuvent être extrêmement décevants.

Un autre point très important est l’analyse appropriée du sourire du patient et les détails de l’image (Figs. 1 et 2). Il faut garder à l’esprit que la prise de photographies est souvent intimidante pour les gens, surtout au début de la séance, et d’autant plus si la personne qui prend les clichés n'est pas un photographe professionnel et si le cadre est celui d’un cabinet dentaire. Il est donc intéressant de filmer l’entretien tenu avec le patient sur les problèmes quotidiens courants, afin d’éviter de passer à côté de certains aspects qui doivent entrer dans le plan de traitement. Au fil de la conversation, le patient se détendra et il répondra par des sourires et des rires spontanés à une réflexion humoristique ou absurde que nous pourrions dire. Sur la figure 4, on peut voir la différence entre le sourire social, pris avec nos photographies traditionnelles (Figs. 1 et 2), et le sourire instinctif qui a été saisi pendant l’enregistrement vidéo. La figure 3 est une vue intraorale qui montre clairement le diastème flagrant et les zones hypominéralisées des deux incisives centrales, mais aussi les zones dyschromiques majeures sur les deux incisives latérales inférieures, qui avaient certainement besoin d'un certain type de traitement. Pour ce cas clinique, si nous avions fondé notre plan de traitement sur la photographie du sourire social, nous n’aurions pas vu l’aspect des incisives inférieures qui présentaient des colorations disgracieuses.

L’analyse appropriée du sourire est suivie par l’évaluation faciale du patient d’après les caractéristiques de ses dents. Le principe de la conception numérique du sourire (DSD, de l’anglais Digital Smile Design) est d’établir un diagnostic des problèmes esthétiques d’un point de vue facial, et de proposer des choix de traitement fondés sur l’analyse numérique simplifiée de quelques photographies, tout en facilitant la communication entre les divers spécialistes de l'équipe de soins.
 

La première étape consiste à tracer des lignes horizontales ainsi que des lignes verticales. La photographie est centrée, déplacée et tournée jusqu'à ce que la ligne bipupillaire soit horizontale. La ligne médiane faciale est ensuite vérifiée. Puis les mêmes lignes sont superposées à une photographie similaire, également centrée, mais qui cette fois a été prise après la mise en place d’écarteurs de lèvres (Figs. 5a-c). Ces photographies sont ensuite agrandies et analysées (Figs. 6 et 7). La ligne de la lèvre supérieure est délimitée et recréée en surimpression sur la photographie prise avec les écarteurs de lèvres, afin de marquer sa position (Figs. 8 et 9). Les proportions des dents sont alors mesurées et leurs contours idéaux sont dessinés (Figs. 9 et 10a). La figure 10b présente la situation dentaire isolée. Une photographie prise depuis le bas est utilisée pour évaluer la position vestibulopalatine des dents et elle est ajoutée en surimpression à l’analyse effectuée précédemment (Fig. 11).

Dès que le clinicien connaît clairement les possibilités et les limitations de traitement, il est possible de concevoir une maquette de simulation (mock-up) numérique. Cette technique réduit sensiblement le temps au fauteuil et amène le patient à accepter plus facilement le traitement. Grâce à un logiciel aisément accessible, tel que PowerPoint (Microsoft) et Keynote (Apple), ces simulations sont facilement et rapidement créées par toute personne ayant un minimum de formation. Depuis peu, il est aussi possible d’utiliser un nouveau logiciel qui simplifie davantage la procédure, à savoir le logiciel DSD pour iPad (www.digitalsmiledesign.com). La technique repose sur la superposition de certaines zones dentaires, selon le protocole décrit précédemment. Le résultat est présenté sur la figure 12 et l’aspect réel sur la figure 13. La figure 14 compare la situation préopératoire, le mock-up traditionnel et le mock-up numérique. Les mock-ups indirects traditionnels sont élaborés à partir d'une maquette en cire (waxup) préalablement créée par le laboratoire.

Après la prise d’une empreinte, un moulage en plâtre pierre est fabriqué. Ensuite, le prothésiste prépare un montage en cire des dents, selon les instructions que lui a remises le clinicien. L’étape suivante consiste à prendre une empreinte à partir de ce wax-up. Le matériau en excès est éliminé et un composite fluide auto-polymérisable ou à double polymérisation (généralement à base de bisacrylique) est appliqué sur la clé en silicone, puis placé dans la bouche du patient. Après quelques minutes, le matériau en excès est éliminé. Le patient est alors en mesure de voir les changements et le clinicien est en mesure d'évaluer directement le projet de traitement en bouche. Généralement, des photographies de la nouvelle situation sont prises et analysées. Le choix d’un mock-up numérique est quant à lui beaucoup plus simple. Une fois que les formes définitives ont été déterminées, une photographie du visage est ajoutée en surimpression, et la texture des nouvelles dents est créée. Comme on peut le voir dans la figure 14, les résultats des techniques traditionnelles et numériques sont similaires et il est difficile de les différencier.

Le protocole est fondé sur des photographies et des vidéos prises au cours de la première visite. L’analyse est réalisée et finalement le cas est au besoin examiné avec l'équipe. Dès que la présentation est prête, le plan de traitement est présenté de manière visuellement attrayante au patient (Fig. 15). Pour terminer, l’utilisation de matériaux de restauration en céramique ou en composite est déterminée en fonction de différents facteurs. Notre philosophie repose sur le concept minimalement invasif. Tant que nous pouvons offrir au patient la même esthétique, la même durabilité et la même prévisibilité que celles de la céramique, nous choisissons les composites.

Si de nombreuses dents sont concernées, si plusieurs diastèmes sont présents ou si des déséquilibres occlusaux risquent de compromettre la réussite et si d’importantes modifications s'imposent, notre choix s'oriente vers la céramique. Quelle que soit l'approche choisie, il est primordial que le clinicien ait une bonne connaissance du système céramique et/ou composite qu’il utilise. Dans notre cas clinique, le système de céramique utilisé était l’IPS e.max Press et le système composite IPS Empress Direct (tous deux produits par Ivoclar Vivadent) en raison de la conception de stratification très simple, des teintes d'aspect naturel et de la durabilité du lustre. Les correspondances entre les teintes des deux systèmes permettent de les combiner plus facilement.

Après que le patient a accepté le plan de traitement, ce dernier commence par la préparation et le marquage, afin de rester aussi conservateur que possible (Fig. 16). La figure 17 présente les détails des zones hypominéralisées sur les incisives latérales inférieures. Les surfaces ont été nettoyées à l’aide d’une fraise à bague rouge (Komet Dental) et mordancées avec de l’acide phosphorique. ExciTE F (Ivoclar Vivadent) a été utilisé comme composite de collage, et IPS Empress Direct, teintes dentine A1 et émail A1, a été appliqué au moyen d’un nouvel instrument dénommé OptraSculpt Pad (Ivoclar Vivadent).

Les dents supérieures ont été préparées et des empreintes prises. La figure 20 montre les six facettes fabriquées par le maître prothésiste dentaire Victor Romero (Santiago, Chili). Elles ont ensuite été essayées au moyen d’une pâte à base de glycérine spécifiquement conçue à cet effet, faisant partie du kit de composites de collage Variolink Esthetic (Ivoclar Vivadent). La figure 21 illustre la modification spectaculaire de la luminosité qui peut être obtenue avec ce type de ciment. Cette technique est surtout utile lorsqu’une ou deux facettes sont mises en place et que la luminosité doit être légèrement corrigée, pour harmoniser les facettes avec les dents adjacentes. Les facettes ont ensuite été collées et le résultat définitif peut être observé sur la figure 22, où la situation préopératoire est comparée avec le résultat définitif, similaire à celui de la maquette de simulation (mock-up) numérique.

Les figures 23 et 24 montrent l’intégration en bouche des six facettes en céramique placées sur les dents supérieures, et des deux restaurations composites réalisées en technique directe sur les incisives latérales inférieures à la visite de suivi à trois mois. Tout ce travail était parfaitement en harmonie avec les caractéristiques faciales, comme l’illustre la figure 25. La réaction spontanée de la patiente montrant sa satisfaction peut facilement se voir sur la figure 26._

Note de la rédaction : Article paru dans le magazine DT Study club numéro 3/2015