La pulpotomie de l’adulte : un changement de paradigme

La première hypothèse n’a pas résisté à l’histologie. Des études corrélatives ont montré que le diagnostic clinique d’irréversibilité surestime l’étendue de l’inflammation, et que des dents vouées à la pulpectomie abritent souvent de larges volumes de tissu vivant et réparable.¹ La seconde n’a pas résisté à la science des matériaux. L’agrégat de trioxyde minéral, puis l’ensemble des biomatériaux biocéramiques à base de silicate de calcium, ont remplacé la barrière soluble et structurellement déficiente de l’hydroxyde de calcium par une interface bioactive, capable d’induire une véritable réparation dentinaire.

C’est la rencontre de ces deux avancées — une biologie pulpaire mieux comprise et un matériau capable d’agir sur elle — qui fonde ce changement de paradigme. Elle se retrouve aujourd’hui dans les prises de position de la Société européenne d’endodontie et de l’American Association of Endodontists,^{2, 3} et se trouve consolidée par une décennie d’essais contrôlés randomisés, de revues systématiques et d’une revue parapluie confirmant que la pulpotomie totale de la dent mature n’est pas inférieure au traitement canalaire dans des cas sélectionnés.4 La pulpotomie totale n’est plus l’exception à justifier ; elle devient l’indication à envisager en première intention. Cet article en expose le fondement histologique, les conditions diagnostiques et matérielles, le critère peropératoire dont elle dépend, un protocole reproductible, les preuves qui la soutiennent et ce que son adoption demande au praticien.

Redéfinir l’irréversibilité : le fondement histologique

Les limites du modèle binaire

Pendant longtemps, la pulpite a été classée en deux catégories : réversible ou irréversible. Une pulpe pouvant récupérer relevait d’une prise en charge conservatrice ; une pulpe ne le pouvant pas devait être retirée. Ce cadre n’a jamais été remis en cause, parce que les résultats de la pulpectomie étaient satisfaisants. Le problème n’a jamais été le traitement, mais le diagnostic. Dans des travaux histopathologiques de référence, Ricucci et ses collègues ont montré que le diagnostic pulpaire clinique corrèle médiocrement avec le statut histologique^1, 5 : de nombreuses dents diagnostiquées comme irréversiblement enflammées contenaient de larges volumes de tissu non enflammé, vivant et réparable. Fondé sur des signes cliniques, le modèle binaire surévaluait l’irréversibilité, et nous retirions du tissu sain.

La compartimentation de l’inflammation

La raison de cet écart tient à l’architecture pulpaire. La pulpe est un tissu conjonctif dense dont la matrice collagénique contient et limite la propagation de l’inflammation : l’élévation de la pression intrapulpaire reste localisée à la zone d’exposition bactérienne plutôt que de diffuser dans toute la chambre. La conséquence clinique est décisive. Si l’on retire le tissu coronaire enflammé, la pulpe radiculaire — protégée par la matrice et éloignée de l’agression — est souvent histologiquement normale, capable d’hémostase et prête à la réparation. Cliniquement, ni la douleur ni les tests (froid, électrique) ne prédisent de manière fiable l’étendue réelle de l’inflammation.⁶

Le diagnostic préopératoire

Le défi diagnostique

Le diagnostic préopératoire repose sur un paradoxe : nous évaluons un tissu vivant à l’aide de tests indirects, dont aucun n’est validé contre une référence histologique. De là vient la faible correspondance, déjà évoquée, entre le tableau clinique et l’état réel de la pulpe^1, 5 : le diagnostic préopératoire reste une estimation probabiliste, non un verdict. Son rôle n’est pas de trancher, mais de stratifier les cas selon le stade inflammatoire et de préparer la décision peropératoire.

Les tests de sensibilité pulpaire

L’évaluation pulpaire repose sur la combinaison du test au froid et du test électrique, dont les mécanismes d’action distincts se complètent pour maximiser la fiabilité diagnostique. Ces deux tests explorent l’intégrité de l’innervation afférente plutôt que la vascularisation : une réponse absente oriente vers la nécrose, une réponse prolongée signe la pulpite irréversible. Utilisés ensemble, ils atteignent des taux de réponse supérieurs à 99 % sur des pulpes saines, ce qui justifie leur association systématique. La sensibilité à la percussion, quant à elle, renseigne sur le statut péri-apical en révélant une inflammation ligamentaire, mais ne préjuge pas de l’état du parenchyme pulpaire : une lésion péri-apicale peut coexister avec une pulpe radiculaire viable par mécanisme neurogénique et ne constitue donc pas une contre-indication à la préservation pulpaire. C’est la synthèse de l’ensemble de ces éléments — douleur spontanée, réponse au froid, test électrique, sensibilité à la percussion et radiographie péri-apicale — qui fonde la décision thérapeutique, aucun signe pris isolément ne suffisant à trancher.

L’évaluation radiographique

La profondeur de la lésion carieuse est un prédicteur important : les lésions atteignant le territoire pulpaire radiculaire réduisent l’hémostase et abaissent le taux de succès.¹

Une raréfaction péri-apicale n’équivaut pas systématiquement à une nécrose : Il a été montré qu’une lésion inflammatoire péri-apicale d’origine endodontique (LIPOE) associée à une pulpe vitale résulte d’une inflammation neurogénique : la libération de neuropeptides tels que la substance P par les fibres afférentes irriguant la pulpe et les tissus péri-apicaux entraîne une lésion osseuse sans nécrose pulpaire. La présence d’une radiotransparence péri-apicale ne constitue pas une contre-indication à la pulpotomie.⁹ Sur le plan clinique, Koli et al. ont démontré un taux de succès de 93,3 % pour la préservation pulpaire sur des dents présentant simultanément une pulpite irréversible symptomatique et une parodontite apicale, avec disparition de l’image radioclaire au suivi.¹⁰ L’aspect radiographique seul ne suffit donc pas à exclure la préservation pulpaire.

Âge, maturité radiculaire et perméabilité dentinaire

L’âge du patient n’est pas, en soi, une contre-indication et ne doit pas être considéré comme un facteur pronostique décisif.¹² La perméabilité dentinaire, en revanche, est biologiquement pertinente : maximale à l’éruption, elle diminue avec l’âge par sclérose dentinaire physiologique. Cette barrière naturelle explique qu’un adulte porteur d’une lésion profonde puisse présenter un stade inflammatoire moins avancé qu’un patient plus jeune à profondeur équivalente — et rester candidat à la pulpotomie totale plutôt qu’à la pulpectomie.

Les biomatériaux biocéramiques : le tournant

L’hydroxyde de calcium et ses limites

Pendant l’essentiel du XX^e siècle, l’hydroxyde de calcium a été le matériau de référence. Son alcalinité produisait une nécrose de coagulation superficielle sous laquelle un pont dentinaire pouvait se former — interprété, raisonnablement, comme une réparation. Mais ces ponts étaient structurellement déficients, perforés de défauts en tunnel laissant passer une micro-infiltration bactérienne ; le matériau était soluble, instable et incapable d’assurer une étanchéité durable. L’hydroxyde de calcium pouvait initier la réparation, mais pas de manière fiable ; le changement attendait un autre matériau.

L’agrégat de trioxyde minéral (MTA)

Le MTA, introduit au milieu des années 1990, n’était pas un meilleur hydroxyde de calcium : c’était un mécanisme différent. Son silicate tricalcique s’hydrate et libère des ions calcium qui forment de l’hydroxyapatite, chimiquement identique au minéral dentinaire, produisant une interface bioactive et non une zone nécrotique.¹³ Au contact de la dentine, il favorise la libération de facteurs de croissance séquestrés dans la matrice dentinaire — au premier rang desquels le TGF-β¹⁴ — qui recrutent des cellules souches mésenchymateuses, induisent une différenciation en cellules de type odontoblastique et la formation d’un pont dentinaire dense, continu et exempt de défauts en tunnel.¹³ Son alcalinité ajoute une action antibactérienne absente de l’hydroxyde de calcium. Cliniquement, la pulpotomie totale au MTA sur dent mature atteint 88 à 93 % de succès à un an^{15, 16} et maintient son efficacité à quatre ans,¹⁷ statistiquement équivalente au traitement canalaire. Ses limites sont pratiques : manipulation exigeante, prise prolongée et dyschromie coronaire (environ 76 % à six mois, 88 % à douze) qui restreint son usage dans le secteur esthétique.¹⁸

La biodentine

La biodentine partage la chimie du silicate tricalcique tout en améliorant la manipulation : prise en 10 à 12 minutes, restauration possible en une séance, résultats comparables au MTA dans les essais randomisés.¹⁶ Sa principale limite concerne le collage au composite : porosité et tamponnement alcalin peuvent compromettre l’interface adhésive immédiatement après la mise en place.¹⁶ On y remédie par un fond de cavité en verre ionomère modifié par adjonction de résine, ou par une maturation de deux semaines avant le composite. La dyschromie est nettement moindre qu’avec le MTA, de l’ordre de 41 à 48 %.¹⁸

Les biocéramiques de nouvelle génération

Les biomatériaux de nouvelle génération — TotalFill BC, iRoot BP Plus, BioMTA, Komet Bio Repair — perfectionnent encore cette chimie du silicate de calcium : consistance prémélangée et injectable, sensibilité réduite à la contamination sanguine, et dyschromie nettement diminuée par la réduction de l’oxyde de bismuth comme radio-opacifiant. Leur action antibactérienne est maintenue ou renforcée. Les données à long terme restent plus limitées que pour le MTA et la biodentine, mais les premiers résultats sont cohérents avec le socle de preuves biocéramiques ;¹⁵ leur manipulation et leur stabilité chromatique en font un choix contemporain de plus en plus fréquent.

Un prérequis du changement

Le passage à la pulpotomie totale était impossible avec l’hydroxyde de calcium ; il est devenu fondé sur les preuves avec les biocéramiques. C’est le mécanisme même de l’évolution. La convergence des preuves histologiques et des matériaux bioactifs a aligné en même temps la théorie et les outils, rendant l’option conservatrice à la fois justifiable et reproductible. Choisir la pulpotomie totale devant une pulpite irréversible symptomatique modérée n’est pas un compromis : c’est préserver un organe vivant, sur la base des preuves et grâce à des matériaux indisponibles il y a une génération.

La décision peropératoire : l’hémostase, critère clé

Le diagnostic face à la réalité biologique

L’évaluation préopératoire fournit une probabilité, non une certitude : diagnostic clinique et statut histologique ne se recouvrent qu’imparfaitement. Une dent classée en pulpite modérée peut révéler un tissu radiculaire largement compromis ; une dent très douloureuse peut livrer un tissu viable, capable d’hémostase. Cette incertitude irréductible impose un critère peropératoire observable, immédiat et fidèle à la biologie. Un seul répond à ces exigences : l’hémostase.

Le fondement biologique de l’hémostase

Le raisonnement découle de la compartimentation décrite plus haut. La matrice collagénique dense maintient le front inflammatoire localisé : le tissu enflammé, congestif et en hyperpression, saigne de façon persistante et incontrôlable, tandis que le tissu non enflammé saigne brièvement et obtient rapidement l’hémostase. Cette différence est une lecture directe, en temps réel, de la viabilité tissulaire à l’interface chirurgicale — non un marqueur de substitution, mais le tissu lui-même qui rapporte son état. Ricucci et al. confirment, histologiquement, que l’évaluation peropératoire prédit mieux le résultat que les signes préopératoires.¹ L’impossibilité d’obtenir l’hémostase après ablation coronaire signe une inflammation radiculaire et la nécessité d’une pulpectomie.

Obtenir et lire l’hémostase

Après amputation de la pulpe coronaire au niveau des orifices canalaires, l’hémostase de référence — celle des essais ayant produit les taux de succès rapportés plus loin¹³ — s’obtient en appliquant une boulette de coton imbibée d’hypochlorite de sodium (1,5 à 3 %) contre le tissu pulpaire radiculaire, sous légère pression. Laissée en place un temps défini, couramment jusqu’à cinq minutes, on réévalue ensuite la surface (Fig. 1). Une surface stable et sèche indique une pulpe radiculaire viable : on passe à la mise en place du biomatériau. Un saignement qui persiste malgré la compression signe une inflammation radiculaire : le traitement canalaire s’impose. Le saignement persistant n’est pas un obstacle à vaincre, mais le point d’arrêt diagnostique.

La lecture se fait au niveau des orifices canalaires. Si l’hémostase n’est pas obtenue à ce niveau, deux options existent. La première, conforme à la procédure de référence, est d’abandonner la préservation au profit du traitement canalaire. La seconde est la pulpotomie profonde : descendre de 1 à 2 mm dans le canal pour atteindre un tissu radiculaire sain, technique évaluée et jugée non inférieure à la pulpotomie totale dans un essai contrôlé récent (Fig. 2).¹⁶ Le choix entre ces options relève du jugement clinique et du niveau d’équipement (voir l’encadré ci-dessous). Ce qui doit rester constant, c’est la logique : l’hémostase est le critère, et l’incapacité durable à l’obtenir, à quelque niveau que ce soit, conduit à la pulpectomie.

Perspective clinique de l’auteur — l’hémostase mécanique
Opinion clinique, distincte de la procédure de référence fondée sur les preuves.

La procédure de référence obtient l’hémostase par compression d’une boulette de coton imbibée d’hypochlorite de sodium, sur plusieurs minutes. Dans ma pratique, je privilégie une approche mécanique, que je présente ici comme une opinion clinique et non comme une recommandation fondée sur les preuves.

Après élimination du plafond pulpaire à la fraise carbure de tungstène à pointe mousse (EndoGuard, Komet), la pulpe camérale est éliminée à l’entrée des canaux à la fraise boule céramique à col long (CeraBur, Komet). Si un saignement persiste, je descends une fraise boule tungstène à très long col (EndoTracer, Komet) à basse vitesse et sous grossissement, de 1 à 2 mm dans le canal, jusqu’à atteindre un tissu radiculaire sain, non hémorragique. Après rinçage au sérum physiologique, l’hémostase est alors le plus souvent instantanée et obtenue sans compression. Si elle ne l’est pas, le tissu radiculaire est inflammatoire et la pulpectomie s’impose.

Deux éléments rendent cette approche reproductible. D’une part, la fraise boule céramique coupe efficacement les tissus mous mais reste passive sur les tissus durs, où elle se met à vibrer : elle limite le risque de perforation du plancher et de l’entrée canalaire, et permet de travailler sans aide optique. D’autre part, en sectionnant proprement le tissu pulpaire, elle permet une meilleure analyse visuelle que la fraise boule diamantée. L’usage d’instruments à très long col (type EndoTracer) doit en revanche être réservé au travail sous fort grossissement, le risque de perforation y étant plus élevé.

Cette descente contrôlée correspond à ce que la littérature nomme aujourd’hui pulpotomie profonde.¹⁹ Je la considère comme un moyen simple et instantané d’obtenir l’hémostase afin de pouvoir prendre rapidement une décision thérapeutique.

Contre-indications et conversion

La pulpotomie totale connaît deux contre-indications majeures, et toute la difficulté tient à ce que l’une se voit tandis que l’autre peut rester invisible. La première est radiographique : il faut rechercher systématiquement sur le cliché rétro-alvéolaire tout pulpolithe ou toute calcification camérale étendue. C’est à la fois un signe de dégénérescence pulpaire et un obstacle technique — la calcification gêne l’accès et fausse la lecture de l’hémostase ; le traitement canalaire est alors plus sûr. La seconde ne se lit sur aucun cliché : une pulpite chronique peut avoir déjà engagé la dégénérescence du tissu avant que la moindre calcification ne soit visible. La neuro-inflammation n’agit pas seulement comme médiateur de la douleur — une irritation nociceptive prolongée des fibres sensitives augmente la libération de CGRP et oriente la pulpe mature vers une minéralisation pathologique, déclenchant et amplifiant la calcification pulpaire.²⁰ Une telle pulpe, déjà remaniée, peut encore livrer une hémostase coronaire convenable, faute de la congestion vasculaire responsable d’un saignement franc, et donner une fausse assurance sur un cliché par ailleurs normal. C’est pourquoi une histoire douloureuse ancienne ou récurrente, même de faible intensité, doit éveiller la suspicion et abaisser le seuil vers la pulpectomie, même lorsque l’hémostase paraît acquise.

Protocole de pulpotomie totale, étape par étape

Prérequis

La pulpotomie totale exige la rigueur d’un traitement canalaire : la moindre contamination du champ invalide l’évaluation de l’hémostase et expose à l’infection sous le biomatériau. Tout commence donc par la pose d’un champ opératoire parfaitement étanche, avant le retrait carieux. Mais l’étanchéité de la digue suppose des limites saines et isolables : dès que la lésion s’étend en proximal ou sous la gencive, il faut d’abord remonter la marge cervicale.

On réalise alors une reconstitution pré-endodontique — curetage de l’émail carié périphérique sans toucher la dentine sous-jacente, mise en place d’une matrice sectorielle, puis collage d’un composite ou d’un ciment de verre-ionomère — afin de retrouver un bandeau cervical sain et de reconstituer une cavité fermée à quatre parois. Cette étape conditionne tout le reste : elle seule garantit une isolation sans fuite, une lecture fiable de l’hémostase à l’entrée des canaux et un tassement homogène du biomatériau. C’est à ce prix que la pulpotomie totale s’exécute dans des conditions standardisées et reproductibles.

Gestion du tissu carieux et accès

Une radiographie rétro-alvéolaire est réalisée avant une anesthésie locale para-apicale. (Fig. 3). Le champ est posé puis désinfecté à la compresse d’hypochlorite de sodium à 2,5 % pendant 30 secondes. L’émail carié est retiré à la fraise boule diamantée ; la dentine cariée est curetée de la périphérie vers le centre à la fraise boule céramique stérile (CeraBur, Komet), choisie pour son efficacité de coupe sur les tissus mous et son moindre risque de perforation, jusqu’à atteindre une dentine ferme. Le plancher pulpaire est sondé pour anticiper l’exposition (Tableau 2).

Accès à la chambre et ablation de la pulpe camérale

Le plafond pulpaire est éliminé à la fraise carbure de tungstène à pointe mousse stérile (EndoGuard, Komet), qui protège le plancher ; le tissu caméral résiduel est amené à l’entrée des canaux à la fraise boule céramique à col long (CeraBur col long, Komet). Le champ est désinfecté à la chlorhexidine à 2 %. L’hémostase est ensuite obtenue par une boulette de coton imbibée d’hypochlorite de sodium (1,5 à 3 %), sous légère pression, pendant cinq minutes au maximum¹⁶ (pour l’alternative mécanique, voir l’encadré) ; un tissu pigmenté confirme une pulpe radiculaire vascularisée et la procédure se poursuit. Si le tissu apparaît blanchâtre ou jaune, on s’oriente vers le traitement canalaire — une conclusion diagnostique, non une complication.

Mise en place du biomatériau

Une fois l’hémostase confirmée, les orifices sont rincés à la boulette imbibée de sérum physiologique, puis le biomatériau (Bio Repair, Komet) est déposé par incréments sur environ 3 mm et condensé délicatement avec un fouloir à amalgame. La couche doit assurer à la fois la stimulation biologique et l’étanchéité, elle ne doit pas être trop fine.

Restauration coronaire et étanchéité

L’étanchéité de l’obturation coronaire est un déterminant majeur du succès, non un détail de finition : une infiltration suffit à provoquer des échecs tardifs, même après une réponse pulpaire favorable — exactement comme après une pulpectomie. Une fois le biomatériau mis en place et les parois nettoyées, on le protège par un fond de cavité photopolymérisable (Hi-Seal, Elsodent), qui le met à l’abri du mordançage et de l’adhésif et autorise un collage dans la même séance. La restauration définitive est réalisée au composite collé : mordançage à l’acide orthophosphorique, adhésif, puis stratification en deux temps — une couche d’EverX Posterior (GC), composite à fibres courtes, pour renforcer mécaniquement la couronne, recouverte en surface d’un composite micro-hybride (Estelite, Tokuyama). Réglage occlusal et polissage terminent la séance. C’est cette obturation coronaire parfaitement étanche, autant que le biomatériau lui-même, qui assure la pérennité du traitement (Fig. 4).

Suites postopératoires et suivi

L’antalgie — paracétamol 1 g et ibuprofène 400 mg en alternance — couvre les 48 premières heures ; une douleur persistante ou croissante impose une réévaluation (Fig. 5).

Le suivi est à six mois puis annuel. Le succès se définit par l’absence de symptômes, une fonction normale, l’absence de fistule ou de tuméfaction et une santé péri-apicale. Le test au froid étant peu fiable après mise en place du biomatériau, l’évaluation clinique et radiographique constitue la mesure principale ; rappelons qu’après pulpotomie totale, le test électrique est plus informatif que le test au froid lors du contrôle. Un pont dentinaire visible confirme le succès biologique ; son absence à six mois n’est pas un échec, les délais variant d’un cas à l’autre.

Les preuves : taux de succès et suivi à long terme

De la série de cas aux revues parapluies

Les preuves ont mûri : des séries de cas isolées aux essais randomisés, revues systématiques, méta-analyses et revues parapluies — le plus haut niveau de synthèse. La question n’est plus de savoir si la pulpotomie totale fonctionne sur dent mature atteinte de pulpite irréversible symptomatique, mais dans quelles conditions, avec quels matériaux et chez quels patients elle est la plus fiable.

Le succès à un an

Dans les essais randomisés utilisant des biocéramiques, le succès à un an se situe constamment entre 88 et 93 %,^{15, 16,  21} et une méta-analyse des essais sur ProRoot MTA rapporte des résultats statistiquement équivalents au traitement canalaire.²¹ Un essai de non-infériorité de 2025, mené sur des dents à carie extrêmement profonde et pulpite irréversible symptomatique, par ailleurs montré que la pulpotomie profonde n’est pas inférieure à la pulpotomie totale, confirmant qu’une descente contrôlée dans le canal, guidée par l’hémostase, ne compromet pas le résultat à un an.¹⁹ Choisir la pulpotomie totale dans un cas sélectionné n’est pas un standard de soin inférieur, mais un traitement biologiquement équivalent, avec une charge opératoire bien moindre.

Le suivi à long terme

Taha et Al-Khatib ont rapporté les données à long terme les plus citées, à quatre ans, avec un silicate de calcium.¹⁷ La survie cumulée est passée de 97,4 % à un an à près de 84 % à quatre ans ; mais la majorité des échecs étaient restaurateurs plutôt qu’endodontiques, le succès de la pulpotomie elle-même se maintenant autour de 90 %. Ces chiffres ne traduisent donc pas une dégradation endodontique propre à la technique : la survie initiale, plus élevée que la fourchette des autres essais, s’érode surtout par défaut de restauration. Un essai parallèle comparant trois silicates de calcium retrouve des résultats comparables à un an entre les groupes.¹⁶ La leçon est constante : c’est la qualité de la restauration coronaire — et non la pulpotomie — qui gouverne le résultat à long terme, conformément à la littérature sur l’infiltration.

La synthèse de niveau parapluie

La revue parapluie de Mtalsi et al. constitue aujourd’hui le sommet de la synthèse⁴ : elle confirme un succès élevé et constant quels que soient le matériau, l’âge et la position de la dent, la non-infériorité de la pulpotomie au traitement canalaire, et l’étanchéité coronaire comme principal facteur modifiable. Associée au consensus d’experts de 2024,²² elle marque un point d’inflexion : la pulpotomie totale est un standard validé en attente d’une diffusion plus large, et non une technique expérimentale.

Les facteurs influençant le succès

Plusieurs prédicteurs reviennent. La profondeur de la carie et l’atteinte radiculaire sont les prédicteurs préopératoires les plus forts : ils abaissent l’hémostase et le succès.¹ L’âge du patient n’est pas un prédicteur indépendant dans la plupart des données, même si certaines études à plus long terme montrent une meilleure survie chez les sujets jeunes.¹² Les molaires mandibulaires présentent un succès légèrement inférieur aux dents maxillaires, reflet de la complexité radiculaire.¹² La qualité de la restauration coronaire est le prédicteur modifiable dominant.

Implications pour la pratique quotidienne

Changer le réflexe décisionnel

Les changements de pratique s’accumulent, puis basculent ; les preuves qui précèdent constituent ce basculement. Reste le plus difficile : modifier ce que fait le praticien devant une pulpe enflammée. Le réflexe à changer est conceptuel, non technique. Il s’agit de passer de l’automatisme « pulpite irréversible → pulpectomie » à une séquence délibérée : stadification, test peropératoire de l’hémostase, puis décision. Cela suppose de tolérer une incertitude diagnostique que le modèle binaire éliminait par construction — une compétence clinique, non une faiblesse. La littérature récente formule d’ailleurs la préservation pulpaire en termes de soins primaires (quoi, quand, où et pour qui) plutôt que comme une exception de spécialiste.²²

Les prérequis de la mise en œuvre

Le grossissement optique est fortement recommandé : les décisions clés se jouent à une échelle qui peut être compliquée à l’œil nu. La discipline de la digue doit être absolue, sans quoi le tissu pulpaire est exposé à l’infiltration. L’aisance avec les biomatériaux est essentielle : chacun a ses exigences de manipulation et de restauration, mieux acquises en travaux pratiques. Enfin, l’instrumentation céramique pour l’ablation de la pulpe coronaire est un allié précieux, par son efficacité sur les tissus mous et sa passivité sur les structures minéralisées.

La sélection des cas comme compétence

La courbe d’apprentissage ne tient pas à l’exécution — le protocole est simple — mais à la sélection des cas : savoir quand proposer, quand convertir et quand ne pas commencer. L’adoption initiale doit rester prudente : pulpite modérée nette, bonne hémostase, dents simples. Elle s’élargit ensuite à mesure que le jugement peropératoire se développe. Tenter trop tôt des cas complexes invite l’échec qui décourage l’adoption ; un élargissement progressif bâtit une compétence plus durable.

La communication avec le patient

Proposer une pulpotomie à un patient qui s’attend à un traitement canalaire demande une explication brève et claire, en deux points : l’argument biologique (préserver un organe vivant quand les preuves le justifient), l’argument procédural (une seule séance, moins de tissu retiré, succès comparable). La possibilité d’une conversion peropératoire doit être annoncée d’emblée, afin qu’un patient préparé à la pulpectomie ne la vive pas comme un échec.

De l’exception à l’indication : la responsabilité du praticien

Ce changement s’accompagne d’une responsabilité. Si la pulpotomie totale égale le traitement canalaire dans les cas indiqués, alors retirer systématiquement une pulpe préservable, sans justification biologique, n’est plus neutre : c’est l’ablation d’un organe vivant qui aurait pu être conservé. C’est un constat de conséquence, non de jugement : à mesure que les preuves mûrissent, la question de savoir quand une pulpotomie aurait dû être réalisée se posera de plus en plus. Le praticien qui maîtrise le diagnostic, l’hémostase et la sélection des cas ne suit pas une mode : il participe à une transformation de la façon dont la dentisterie traite la pulpe vivante.

Conclusion

La pulpotomie de l’adulte a achevé son parcours, de la procédure expérimentale au standard validé. Trois lignes de preuves indépendantes convergent. L’histopathologie de Ricucci, d’abord, qui montre que le modèle binaire surévalue l’irréversibilité et que du tissu réparable est couramment présent dans les dents vouées à la pulpectomie. La biologie des biocéramiques, ensuite, qui stimulent activement la réparation — libération de facteurs de croissance, différenciation odontoblastique, dépôt d’hydroxyapatite — là où l’hydroxyde de calcium n’y parvenait jamais de façon fiable. Les preuves cliniques, enfin, qui culminent avec la revue parapluie de Mtalsi et al.⁴ et l’essai de non-infériorité de 2025.¹⁹ : 88 à 93 % de succès à un an et une efficacité durable à quatre ans, non inférieure au traitement canalaire dans des cas sélectionnés. Le changement est réel, fondé sur les preuves et accessible à tout praticien qui investit dans la stadification, la technique et le jugement qu’elle demande. Ce que nous devons à nos patients, ce n’est pas le traitement le plus invasif que les recommandations autorisent, mais le plus conservateur que les preuves soutiennent — de plus en plus, la pulpotomie totale en cas de pulpite irréversible.

Conflit d’intérêts

L’auteur est leader d’opinion pour Komet et intervient dans son programme de formation. Les instruments cités par leur marque sont ceux qu’il utilise dans son protocole ; des instruments équivalents d’autres fabricants peuvent leur être substitués. Aucune entité commerciale n’a influencé le contenu de cet article.