DT News - France - Un flux de travail numérique pour une réussite esthétique prédictible

Dr Tyler Wynne

mar. 13 août 2024

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Les chirurgiens-dentistes vivent aujourd’hui une époque captivante où les avancées dans les matériaux, les techniques et les diagnostics offrent la prédictibilité indispensable à l’amélioration de la qualité de vie des patients et de leur santé générale. La planification du traitement et les flux de travail numériques permettent aux praticiens de reconstruire avec précision la morphologie du système stomatognathique et de lui faire recouvrer santé et fonction, même dans les cas les plus complexes.

Les patients aspirent souvent à des traitements esthétiques qui amélioreront l’apparence et la fonction de leurs dents, mais les multiples complications et facteurs qu’ils présentent nécessitent souvent une approche globale pour obtenir le résultat attendu. Un praticien peut apporter des améliorations, mais si tous les facteurs négatifs présents ne sont pas éliminés, le traitement ne sera jamais parfait. Il est donc essential de cerner tous ces facteurs et de faire participer le patient aux objectifs du traitement.^1–3 En plus de proposer des solutions esthétiques à nos patients, nous devons nous efforcer de préserver et d’améliorer leur santé générale en nous appuyant sur les options de traitement, les techniques et les matériaux que nous utilisons. Nous devons également tenir compte de la santé des dents et du parodonte, de la stabilité de l’articulation temporo-mandibulaire et de la bonne santé des voies respiratoires.

Le cas illustré dans cet article présentait des troubles fonctionnels et des problèmes esthétiques évidents résultant de l’usure excessive ou de la perte de certaines dents et d’une maladie parodontale. Cette étude de cas démontre qu’une planification minutieuse du traitement reposant sur la conception numérique du sourire et l’utilisation d’un flux de travail numérique pour les phases du traitement chirurgical et restaurateur permettent d’améliorer considérablement la qualité de vie et la santé générale de nos patients.

Fig. 1 : Vue du visage entier du patient.

Fig. 2 : Vue de face du sourire du patient.

Fig. 3 : Vue du visage entier du patient avec rétracteur, montrant les problèmes fonctionnels et esthétiques.

Fig. 4 : Vue latérale droite de profil.

Fig. 5 : Vue de face montrant de multiples défauts esthétiques et fonctionnels.

Fig. 6 : Vue latérale droite montrant de multiples défauts esthétiques et fonctionnels.

Fig. 7 : Vue latérale gauche montrant de multiples défauts esthétiques et fonctionnels.

Fig. 8 : Vue de face des dents en intercuspidie maximale.

Fig. 9 : Vue latérale droite des dents en intercuspidie maximale.

Fig. 10 : Vue latérale gauche des dents en intercuspidie maximale.

Fig. 11 : Vue de face de l’enregistrement de l’occlusion en relation centrée.

Diagnostic et plan de traitement

L’examen a révélé des troubles fonctionnels et physiologiques ainsi que des problèmes esthétiques (Figs. 1–10). Les segments antérieurs maxillaires et mandibulaires tout comme les quadrants postérieurs bilatéraux présentaient plusieurs défauts parodontaux. Une usure importante due à l’attrition, accompagnée d’une éruption compensatoire dento-alvéolaire de la région antérieure de la mandibule, avait contribué à un décalage du plan occlusal. Les irrégularités de la courbe de Wilson et de la courbe de Spee avaient entraîné une dysharmonie occlusale et la perte du guidage antérieur. La supraclusion et le surplomb incisif étaient très prononcés, et la dimension verticale des dents antérieures supérieures était disproportionnée. Les autres défauts esthétiques étaient notamment une discordance entre la ligne de la lèvre supérieure et la ligne du sourire, ainsi que des irrégularités et une asymétrie des zéniths gingivaux, des embrasures et des bords incisifs. Le profil du patient montrait un menton en retrait et une hauteur insuffisante du tiers inférieur du visage. Il était nécessaire d’augmenter cette hauteur pour avancer le menton et rajeunir l’apparence. Les personnes chez qui les dimensions faciales verticales sont idéales ont en effet un visage dont la forme correspond à ce qu’on appelle le « triangle de jeunesse » décrit par Gelb. L’aspect est celui d’un triangle inversé délimité par trois lignes droites reliant les points les plus latéraux des pommettes à la protubérance mentonnière.⁴ Avec l’âge, la perte de hauteur du tiers inférieur de la face et le retrait du menton donnent au visage vieillissant la forme d’un triangle dont la base relie les angles gauche et droit de la mandibule et les deux autres côtés rejoignent le bas de l’os nasal.⁴ Les objectifs du traitement de ce patient étaient de corriger ces défauts pour rétablir la fonction et l’esthétique idéales.

« Un plan d’occlusion inadéquat influe négativement sur les autres caractéristiques dont dépend la normalité morphologique et fonctionnelle. »

En présence de nombreux problèmes fonctionnels et esthétiques, l’une des premières étapes de la planification du traitement de restauration consiste à définir le plan d’occlusion adéquat.⁵ Selon Dawson, « La position du plan d’occlusion est directement liée à des exigences fonctionnelles spécifiques. Son orientation est déterminée par la position de fermeture de la mandibule au moment où les deux arcades dentaires présentent le maximum de surfaces de contact, pour obtenir la meilleure résistance aux charges et faciliter le positionnement des aliments sur les faces occlusales ».⁶ Un plan d’occlusion inadéquat influe négativement sur les autres caractéristiques dont dépend la normalité morphologique et fonctionnelle. Les dimensions et les embrasures des dents ne seront pas bien équilibrées et orientées, ce qui nuira au résultat esthétique.⁷ Pour restaurer tant la morphologie que la fonction et corriger les défauts identifiés, notre plan de traitement prévoyait la pose de deux prothèses complètes sur implants selon un flux de travail numérique prédictible et rationalisé.

Fig. 12 : Planification du traitement chirurgical du maxillaire à l’aide de coDiagnostiX.

Fig. 13 : Planification du traitement chirurgical de la mandibule à l’aide de coDiagnostiX.

Fig. 14 : Planification du traitement chirurgical du maxillaire portant la prothèse à l’aide de coDiagnostiX.

Fig. 15 : Planification du traitement chirurgical de la mandibule portant la prothèse à l’aide de coDiagnostiX.

Protocole clinique

Le flux de travail NavaGation Synergy (Absolute Dental Services) a été choisi pour entreprendre la phase de planification restauratrice et chirurgicale dans le cadre d’une collaboration étroite entre le spécialiste en chirurgie guidée (Matt Vrhovac d’Absolute Dental Services), la spécialiste en chirurgie maxillo-faciale (Dr Teresa Biggerstaff) et le spécialiste en dentisterie restauratrice (en l’occurrence moi-même). Pour corriger les défauts esthétiques et les troubles fonctionnels du patient, la planification a commencé par une imagerie CBCT précise de la dimension verticale de l’occlusion en position de relation centrée (Fig. 11). Plusieurs photographies numériques du patient ont été prises, notamment des photos de son visage souriant afin de définir la position des lèvres et de la ligne du sourire gingival, des photos de profil et des photos avec rétracteur (Canon Rebel T5i avec un objectif macro-série L de 100 mm, et les systèmes de flash Canon EL-100 et flash Macro Ring Lite MR-14EX II). La prise de photographies est essentielle pour le flux de travail numérique, car ces photos sont nécessaires pour évaluer l’esthétique et les positions dentaires, concevoir le nouveau sourire, et guider le processus de planification du traitement.

Un wax-up numérique a été conçu à l’aide du logiciel 3Shape, afin de créer un plan d’occlusion idéal et de corriger les défauts esthétiques et les troubles fonctionnels. Le logiciel de simulation esthétique et de conception du sourire PreVu (PreVu Dental) a été utilisé pour superposer le wax-up numérique sur les photographies numériques du patient, et permettre à l’équipe de spécialistes d’évaluer le sourire et la pose des implants en fonction des prothèses définitives. Le logiciel de planification chirurgicale d’Absolute Dental Services et le logiciel coDiagnostiX (Dental Wings) ont été utilisés pour déterminer la position des implants, l’adéquation du modèle et la réduction osseuse, au cours d’une discussion réunissant la spécialiste en chirurgie maxillo-faciale et le spécialiste en chirurgie guidée (Figs. 12–15). Il a été prévu de poser huit implants maxillaires et cinq implants mandibulaires, pour assurer la rétention des prothèses complètes en zircone.

Le flux de travail de chirurgie guidée NavaGation Synergy a permis de rationaliser le protocole chirurgical avec un maximum de précision. Des guides de fixation des bases prothétiques au niveau des surfaces d’appui muqueuses ont été mis en place, pour vérifier la position des prothèses à l’aide d’une clé d’alignement et de stabilisation en PMMA (Flexcera, Desktop Health) imprimée en 3D. Après l’extraction des dents compromises, la forme idéale des crêtes alvéolaires du maxillaire a été créée au moyen d’un guide de réduction osseuse reproduisant le feston gingival, également fabriqué en résine d’impression 3D Flexcera, tandis qu’un autre guide de réduction osseuse a été utilisé pour réduire le segment osseux antérieur saillant de la mandibule. Les guides de fixation des bases prothétiques et les guides chirurgicaux de réduction osseuse ont été fixés fermement et précisément sur les os maxillaires et mandibulaires, au moyen de tenons insérés en vestibulaire. Des guides chirurgicaux ont ensuite été mis en place pour faciliter la pose précise des implants. Huit implants coniques de Straumann ont été posés au niveau osseux dans l’arcade maxillaire (implants Bone-Level Tapered à connexion Regular CrossFit, fabriqués en Roxolid avec surface SLActive: implants de 4,8 × 8,0 mm dans les sites dentaires 16 et 26, implants de 4,1 × 12,0 mm dans le site dentaire 14 et implants de 4,1 × 14,0 mm dans les sites dentaires 13, 11, 21, 23 et 24). Cinq implants coniques de Straumann ont été posés au niveau osseux dans l’arcade mandibulaire (implants Bone-Level Tapered à connexion Regular CrossFit, fabriqués en Roxolid avec surface SLActive: implants de 4,8 × 12,0 mm dans les sites dentaires 36 et 46, implants de 4,1 × 14,0 mm dans les sites dentaires 33 et 43, et implants de 4,1 × 12,0 mm dans le site dentaire 31).

Après la pose des implants, les guides chirurgicaux ont été retirés et un guide en résine Flexcera imprimé en 3D a été utilisé pour visser des piliers Multi-Unit angulés à 17° sur la connexion Regular CrossFit. Les prothèses provisoires fabriquées en Flexcera Smile ont alors été mises en place et fixées avec un polymère à polymérisation duale (Triad, Dentsply Sirona), après l’insertion de cylindres provisoires en titane et de tubes de blocage en silicone sur les piliers Multi-Unit (Figs. 16 et 17). Un ruban de PTFE et le composite fluide Filtek Supreme Ultra (3M ESPE) ont été utilisés pour sceller chaque puits d’accès avant d’évaluer l’occlusion (Figs. 18 et 19). À ce stade, des répliques des prothèses provisoires en Flexcera Smile ont été préparées au moyen du même protocole, en vue de les utiliser au moment de la prise des empreintes finales, tout en enregistrant la dimension verticale, les positions dentaires et la morphologie des tissus mous cicatrisés. Des injections de Botox ont été administrées dans les deux masséters afin de réduire les forces occlusales excessives pendant la période d’ostéo-intégration.

Fig. 16 : Guides maxillaires et mandibulaires en résine Flexcera pour la fixation des bases prothétiques au niveau des surfaces d’appui, et prothèses provisoires indexées en résine Flexcera Smile avant la mise en place définitive.

Fig. 17 : Prothèses provisoires complètes maxillaires et mandibulaires en résine Flexcera Smile, un jour après l’intervention.

Fig. 18 : Vue occlusale de la prothèse maxillaire en résine Flexcera Smile.

Fig. 19 : Vue occlusale de la prothèse mandibulaire en résine Flexcera Smile.

Fig. 20 : Vue du visage entier avec rétracteur montrant l’empreinte finale de l’occlusion en relation centrée, prise avec Blu-Mousse et les répliques provisoires en acrylique.

Quarante-huit heures après l’intervention, l’occlusion a été évaluée et des ajustements mineurs ont été apportés aux prothèses provisoires en Flexcera Smile. Après une période d’ostéo-intégration de cinq mois, les répliques des prothèses provisoires en Flexcera Smile ont été mises en place et vissées manuellement sur les piliers Multi-Unit afin de prendre les empreintes finales. La ligne médiane a été très légèrement ajustée et la position marquée sur les répliques de façon à faciliter la communication avec le laboratoire. L’espace entre les tissus mous et les répliques des deux prothèses a été comblé avec un matériau d’empreinte en polyvinylsiloxane (VPS) de faible viscosité. Pendant l’ostéo-intégration, la rétraction des tissus mous est une conséquence normale du processus de cicatrisation ; le VPS de faible viscosité favorise donc l’adaptation harmonieuse des prothèses définitives sur les tissus mous. Un enregistrement de l’occlusion en relation centrée a été réalisé à l’aide du matériau d’empreinte Blu-Mousse VPS (Parkell ; Fig. 20). Ce protocole prothétique au moyen du flux de travail de chirurgie guidée NavaGation Synergy élimine les conjectures ainsi que l’utilisation de butées antérieures, de bourrelets d’occlusion et de wax-up. Les répliques des prothèses provisoires ont servi à la fois de modèle pour la prise des empreintes finales et de guides pour déterminer la dimension verticale et les positions dentaires correctes. Lors de la visite suivante, les prototypes fabriqués en Flexcera Smile ont été essayés afin d’évaluer l’esthétique, la fonction, la phonétique et l’occlusion (Figs. 21–25). Des ajustements des embrasures gingivales ont été effectués pour obtenir une morphologie idéale des festons gingivaux et des papilles, et un enregistrement final de l’occlusion a été réalisé avec Blu-Mousse. Les prothèses définitives ont été fabriquées en zircone (ArgenZ HT+ Multilayer, 1250 MPa ; Argen) et caractérisées par des colorants et un glaçage, de façon à assurer une transition naturelle avec le tissu gingival (Figs. 26–40). Les vis prothétiques Multi-Unit ont été vissées selon le torque recommandé par le fabricant puis les puits d’accès ont été obturés avec un ruban en PTFE et le composite Filtek Supreme Ultra. Une gouttière maxillaire de protection occlusale a été remise au patient afin qu’il la porte dorénavant la nuit, pour assurer un plan de morsure lisse et réduire les forces parafonctionnelles exercées sur les prothèses et les implants.

Fig. 21 : Vue de face de l’essayage des répliques (Flexcera Smile) des prothèses définitives pour évaluer la fonction. et l’esthétique.

Fig. 22 : Vue occlusale de l’essayage de la réplique complète maxillaire (Flexcera Smile) de la prothèse définitive.

Fig. 23 : Vue occlusale de l’essayage de la réplique complète mandibulaire (Flexcera Smile) de la prothèse définitive.

Fig. 24 : Vue du visage entier montrant l’essayage des répliques (Flexcera Smile) des prothèses définitives pour confirmer l’amélioration de la fonction et de l’esthétique.

Fig. 25 : Vue du visage entier avec rétracteur montrant l’essayage des répliques (Flexcera Smile) des prothèses définitives, pour confirmer l’amélioration de la fonction et de l’esthétique.

Fig. 26 : Prothèses définitives en ArgenZ HT+ Multilayer après caractérisation de la partie gingivale.

Fig. 27 : Vue de face du sourire du patient, montrant l’amélioration de l’esthétique et de la fonction.

Fig. 28 : Vue latérale droite du sourire du patient.

Fig. 29 : Vue latérale gauche du sourire du patient.

Fig. 30 : Vue de face du patient montrant l’amélioration de la dimension verticale, de la fonction et de l’esthétique.

Fig. 31 : Vue latérale droite des dents en intercuspidie maximale.

Fig. 32 : Vue latérale gauche des dents en intercuspidie maximale.

Fig. 33 : Vue de face après la fin du traitement.

Fig. 34 : Vue latérale droite après la fin du traitement.

Fig. 35 : Vue latérale gauche après la fin du traitement.

Fig. 36 : Vue occlusale du maxillaire après la fin du traitement.

Fig. 37 : Vue occlusale de la mandibule après la fin du traitement.

Fig. 38 : Vue de face du visage entier avec rétracteur après la fin du traitement.

Figs. 39a et b : (a) Vues de profil avant et (b) après montrant l’amélioration des proportions du tiers inférieur du visage et l’autorotation de la mandibule.

Fig. 40 : Vue du visage entier du nouveau sourire du patient.

Conclusion

La planification numérique du traitement en vue d’améliorer l’esthétique et la fonction peut être à la fois gratifiante pour les chirurgiens-dentistes comme pour les patients.⁷ Il est possible d’obtenir des résultats chirurgicaux et prothétiques prédictibles grâce à un flux de travail numérique rationalisé qui élimine les conjectures. Grâce à la collaboration du spécialiste en chirurgie maxillo-faciale, du spécialiste en chirurgie guidée et du spécialiste en dentisterie restauratrice dans la planification du traitement, le résultat souhaité peut être visualisé avant l’intervention. Chez ce patient, le traitement efficace des nombreux défauts esthétiques et troubles fonctionnels a permis d’améliorer considérablement la santé bucco-dentaire, la fonction et l’apparence des dents. Le résultat a apporté toute satisfaction tant au patient qu’à l’équipe de traitement.

Note éditoriale:

Cet article a été initialement publié dans Oral Health Magazine, et une version remaniée est présentée ici avec l’autorisation de Newcom Media. Une liste complète des références est disponible ici.