Les lasers Erbium en odontologie pédiatrique

Parmi les différents facteurs qui font du traitement laser une procédure exceptionnelle en odontologie pédiatrique, on peut citer :

_le caractère minimalement invasif en raison de l’affinité plus élevée pour le tissu carieux (en raison de la teneur en eau plus importante) ;
_le niveau de sécurité plus élevé vu l’absence d’instruments rotatifs ou de lames chirurgicales dans une petite bouche d’enfant (dont les mouvements peuvent être imprévisibles) ;
_le meilleur confort du patient dû à l’absence de contact direct et de vibrations sur la surface tissulaire ;
_le degré d’acceptabilité plus élevé puisque, dans bien des cas, les anesthésiques locaux sont inutiles ;
_les possibilités de pratiquer une chirurgie gingivale et muco-gingivale mineure plus simple et plus rapide sans scalpel ou suture, avec un excellent contrôle du saignement ;
_les aspects prévisibles et généralement asymptomatiques de la cicatrisation par deuxième intention et de la période postopératoire.

L’utilisation d’une technologie novatrice telle que le laser est également bien acceptée par les parents, qui apprécient de pouvoir offrir à leurs enfants les avantages thérapeutiques de ce dispositif. Le traitement a également un impact psychologique favorable sur l’enfant qui, avec son imagination, peut voir le laser comme un outil magique utilisant « de la lumière et de l’eau pour nettoyer les dents ».

Tous ces avantages permettent d’associer le traitement laser à une meilleure coopération du patient car, en termes de douleur, ils influencent favorablement tout à la fois les facteurs objectifs qui jouent sur la perception douloureuse (voir les tableaux 1 et 2 pour les avantages opératoires de la technologie laser) ; les facteurs subjectifs en élevant le seuil de la douleur (effet analgésique) ; et le seuil de la souffrance psychique (réduction de l’incidence de l’anxiété ou de la crainte due à une expérience personnelle ou familiale négative liée à l’utilisation d’aiguilles, forets, scalpels, sutures, etc., qui se répercute inévitablement sur l’état cognitif et psychique du patient).¹

Pour toutes ces raisons, l’utilisation du laser chez les patients pédiatriques se révèle être une méthode valable d’intervention, comme l’indiquent les degrés satisfaisants d’acceptation par le patient, observés par de nombreux auteurs, pendant le traitement des tissus durs et mous.^{1,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13}

_Applications cliniques du laser

Les différentes longueurs d’onde laser ouvrent la voie à diverses interventions, tant sur les tissus durs que mous. Chaque longueur d’onde a sa propre application, en raison de la spécificité de sa bio-absorption dans chacun des tissus ciblés : les lasers émettant dans le spectre visible et infrarouge proche, moyen et lointain, interagissent différemment avec les différents chromophores (mélanine, hémoglobine, eau et hydroxyapatite) présents dans divers tissus cibles (muqueuse, gencive, tissus dentaires), et le choix du laser dépend donc de l’affinité optique et du coefficient d’absorption des tissus, au regard de chaque longueur d’onde.

Les lasers émettant dans le spectre électromagnétique du visible et du proche infrarouge sont spécifiquement absorbés par l’hémoglobine et la mélanine, et sont utilisés pour le traitement de pathologies des tissus mous. En revanche, les lasers erbium, qui émettent dans l’infrarouge moyen, sont absorbés par l’eau de la gencive et des muqueuses, ainsi que par l’eau au voisinage de l’hydroxyapatite, et servent donc au traitement des tissus durs et mous. Parmi toutes les longueurs d’onde utilisées en odontologie, le laser Er:YAG (2 940 nm) est le plus fortement absorbé par l’eau, et il s’est révélé le plus souple et universel des lasers utilisables dans cette discipline. Dans le spectre de l’infrarouge lointain, les lasers au dioxyde de carbone (CO₂) (9 300 et 10 600 nm) sont aussi essentiellement absorbés par l’eau de la gencive et des muqueuses, et la chirurgie buccale y fait appel pour l’incision et la vaporisation des tissus mous. Il importe de souligner que dans une gencive et une muqueuse saines, le chromophore prédominant est l’eau, alors qu’un tissu enflammé et un tissu vasculaire contiennent surtout de l’hémoglobine (sang).

Si un chirurgien-dentiste dispose de plusieurs lasers, le choix de la longueur d’onde doit être établi selon les types de tissus sains ou pathologiques : muqueuse, tissu gingival fibreux, kératinisé et non kératinisé, auxquels s’ajoutent des particularités dépendant de l’emplacement, de l’état de santé, de la pigmentation, de la vascularisation, de l’hydratation. Ces particularités peuvent être assimilées à des variations du biotype.^14,15 Toutes les longueurs d’onde absorbées par l’eau ou l’hémoglobine, sont également utilisées pour la coagulation, la vaporisation ou l’excision du tissu pulpaire. Dans le cadre de l’utilisation de l’énergie laser en odontologie pédiatrique, le laser Er:YAG est considéré comme le laser le plus utile pour tout type tissulaire.

_Analgésie par laser : un avantage en odontologie pédiatrique

Parmi les nombreux avantages des lasers dans les applications dentaires, l’analgésie qu’ils induisent représente un moyen unique de traiter un patient pédiatrique, avec un minimum ou une absence totale de désagrément. L’exposition du site opératoire à un rayonnement laser de faible énergie avant tout acte chirurgical ou non chirurgical, provoque une perturbation de la pompe sodium-potassium (Na+/K+) de la membrane cellulaire des fibres nerveuses, ce qui entraîne une perte temporaire de conduction de l’impulsion nerveuse, et un effet analgésique consécutif dans la zone exposée au rayonnement. Il va de soi qu’une intervention réalisée au-dessous du seuil de la douleur (en utilisant l’énergie et la puissance efficaces minimales), est un excellent moyen de ne pas décevoir la confiance de l’enfant.¹⁴

_Laser pour tissus durs et mous

La haute affinité de ce laser pour l’eau, le principal chromophore présent dans les tissus mous et carieux, contribue à une sécurité maximale et une facilité d’emploi du dispositif dans de nombreuses procédures sur les tissus dentaires (émail et dentine) sains, carieux et déminéralisés, ainsi que sur les tissus gingivaux et muco-gingivaux.

En ce qui concerne les réglages, il importe de considérer les variations de la teneur aqueuse des différents tissus tels que l’émail et la dentine, les différences de composition entre une dent temporaire et une dent permanente (entre une dent ayant fait récemment éruption et une dent plus ancienne), et d’ajuster les paramètres en conséquence.^16,19 Comme indiqué précédemment, le tissu pulpaire est riche en eau et est aisément vaporisé au moyen du laser Er:YAG. Il faut donc prendre garde aux cavités profondes qui sont très proches de la cavité pulpaire (Figs. 8–10).^20,21 La technologie récente du laser Er:YAG réussit très bien la vaporisation et la coagulation de la pulpe, et ne produit qu’une très faible élévation de température dans le tissu résiduel, ce qui est important pour la vitalité de la pulpe pendant une procédure de coagulation ou une pulpotomie. Le laser LightWalker (2 940 nm ; Fotona, Ljubljana, Slovénie) réglé à 5 ou 10 mJ, 15 Hz, durée d’impulsion de 300 microsecondes, pour une exposition défocalisée de 5 à 10 secondes, est très efficace pour obtenir une coagulation de la pulpe lors d’un coiffage pulpaire. Des interventions sur les tissus mous sont facilement réalisées et le laser Er:YAG ne provoque jamais de carbonisation du tissu même à des niveaux énergétiques élevés (Figs. 1–7).

Le recours à une pulvérisation d’eau et la possibilité de moduler la durée de l’impulsion, permet de réaliser différentes interventions avec une interaction thermique plus ou moins importante (le niveau thermique de l’interaction sera plus élevé lors d’une légère pulvérisation d’eau et le sera moins en cas de pulvérisation plus importante). Une gingivectomie ou une frénectomie sera réalisée en utilisant une durée d’impulsion plus longue (300–600 microsecondes) que pour une préparation cavitaire (50–100 microsecondes), et aussi une énergie différente. Lorsque le traitement porte sur plusieurs tissus au cours de la même intervention, par exemple une frénectomie labiale ou l’exposition d’une dent incluse portant sur l’os et la gencive/muqueuse, il faut prendre garde à varier les réglages selon les différents tissus.

_Conclusion

Les lasers ont fait preuve de leur efficacité et de leur sûreté dans les soins dentaires pédiatriques. Le laser Er:YAG, en particulier, permet au clinicien de pratiquer une forme novatrice et minimalement invasive d’odontologie, qui est très bien acceptée par les enfants.

Avant d’utiliser un laser, il importe de comprendre les caractéristiques physiques des différentes longueurs d’onde laser et leurs interactions avec les tissus biologiques, afin de garantir la sécurité d’utilisation et de faire bénéficier les jeunes patients de cette technologie. Un investissement dans une formation et un apprentissage appropriés de cette technologie est dès lors hautement recommandé, avant de la mettre en pratique sur des patients pédiatriques._

Note de la rédaction : Une liste complète des références est disponible auprès de l’editeur.
Cet article est paru dans le magazine DT Study Club, Vol.2, numéro 4, décembre 2014.