Amélioration du plan de traitement esthétique et de la communication grâce au mock-up diagnostique

La communication du résultat proposé est essentielle à la fois pour le praticien et pour le patient, et peut parfois représenter un défi. Levine¹ rapporte que l’une des causes les plus fréquentes d’échec de traitement dentaire esthétique, ne découle pas d’une difficulté technique mais d’un manque d’échange entre le praticien dentaire et le patient. Il existe divers outils de communication et de diagnostic susceptibles d’aider les patients à comprendre et à se faire une idée du résultat esthétique envisagé, chacun ayant leurs limites. Ce sont notamment les cirages diagnostiques, les photographies avant et après l’intervention pratiquée sur d’autres patients, l’imagerie informatique et la simulation par l’ajout de composite directement sur les dents non mordancées et sans ajout d’adhésif, appelés mock-up directs.

Le cirage diagnostique est créé en appliquant et en modelant de la cire sur un modèle de pierre du patient, pour modifier la forme des dents selon les besoins. Il est bien connu que cet outil diagnostique est indispensable dans les cas esthétiques complexes, mais il peut même se révéler très utile dans des cas plus simples. Le cirage diagnostique fait souvent ressortir le besoin d’un traitement supplémentaire qui n’a pas été prévu pendant l’examen clinique. Il représente aussi un auxiliaire visuel dynamique et fonctionnel très utile, pour parvenir à des résultats prévisibles. Il est vivement recommandé au praticien de conserver un double du modèle original, afin de pouvoir s’y référer ultérieurement et faire une comparaison lorsqu’il expliquera le plan de traitement au patient. Toutefois, il est possible que le patient puisse éprouver une certaine difficulté à imaginer le résultat final par la seule observation d’un modèle. Un mock-up direct réalisé en résine composite peut alors faciliter la visualisation, par l’ajout d’une résine composite façonnée à la forme souhaitée, directement sur les dents non mordancées et sans ajout d’adhésif, de façon à permettre le retrait rapide suite à sa polymérisation.

Une étude pilote menée par le Dr Dov Almog et al.² a comparé différentes techniques de communication dans des cas de fermeture de diastème. Ils ont no-tamment comparé des photographies avant et après l’intervention réalisée chez d’autres patients, des cirages diagnostiques, des mock-up directs en résine composite et la simulation par imagerie informatique. Vingt-quatre patients, dont dix-neuf femmes et cinq hommes, ont participé à cette étude. Selon les conclusions, la simulation par imagerie informatique a été la méthode de visualisation privilégiée (54,2 %), suivie par le mock-up direct (33,3 %), puis les photographies de traitements similaires effectués chez d’autres patients (12,5 %). Aucun patient n’a retenu le cirage diagnostique comme moyen de visualisation préféré. La simulation par imagerie informatique, bien qu’elle permette de modifier les photographies préopératoires jusqu’à l’obtention du résultat anticipé, fait abstraction de certains facteurs tels que l’occlusion, et peut ainsi ne pas être cliniquement reproductible. Il convient donc de l’utiliser avec prudence.

Le mock-up direct en résine composite était également l’un des choix favoris de visualisation du résultat esthétique prévu, indiqué par les patients. Un mock-up direct peut contribuer à déterminer la teinte adéquate de résine composite à utiliser pour les restaurations directes en composite, et peut représenter une solu-tion au fauteuil très pratique pour remplacer le cirage diagnostique. Il peut également servir à créer une matrice linguale dans les cas de restaurations en com-posite multi-couches où plusieurs teintes et opacités différentes sont utilisées. Toutefois, la représentation des résultats souhaités au moyen du mock-up direct, peut s’avérer être une procédure relativement longue et coûteuse, en raison des matériaux composites utilisés.

Un moyen très simple de surmonter ces inconvénients tout en conservant le principe de l’application réversible d’un matériau sur les dents, a été décrit dans la littérature.^3–6 On parle alors de maquette diagnostique ou de « mock-up » diagnostique. C’est un outil avantageux et une méthode de communication re-marquable, qui aide le patient à visualiser rapidement le résultat attendu en trois dimensions et dans la cavité buccale. En effet, cette technique ne requiert qu’un temps clinique réduit au fauteuil. La technique du mock-up diagnostique consiste à élaborer une matrice en silicone à partir d’un cirage diagnostique, et de la combler avec un matériau provisoire en résine autopolymérisable, avant de la placer dans la cavité buccale. Le mock-up diagnostique est donc une réplique idéale du cirage, reproduisant le résultat attendu. Il est très pratique si aucune améloplastie majeure n’est requise, vu que cette intervention ne permettrait pas l’insertion de la matrice en silicone. Cette technique est surtout utile lors de la fermeture d’un diastème, étant donné que la fermeture des espaces interdentaires peut dans certains cas, modifier radicalement la physionomie et l’apparence du patient.

La réalisation de ce type de mock-up est très simple. La première visite du patient consiste à prendre des empreintes afin d’élaborer un cirage. Une empreinte de la région antérieure est prise à partir du cirage, au moyen d’un matériau de type « putty » (un matériau à empreinte de haute viscosité) à base de polyvinyle siloxane, et sert à créer une matrice. Lors de la visite suivante, de la vaseline est généreusement appliquée sur les dents du patient et la gencive environnante, puis doucement étalée et amincie à l’aide d’un jet d’air. Une résine autopolymérisable utilisée comme matériau provisoire est introduite dans la matrice, puis est placée sur les dents du patient jusqu’à polymérisation complète. Le matériau en excès est ensuite éliminé du rebord marginal de la gencive au moyen d’une lame chirurgicale n° 12, ou d’une fraise flamme diamantée ou au carbure. Le patient peut observer et apprécier immédiatement le résultat proposé. Le mock-up diagnostique peut être retiré simplement, en détachant le matériau à l’aide d’une curette ou d’un autre instrument manuel.

On n’insistera jamais assez sur la valeur du mock- up diagnostique. En effet, il peut être réalisé très rapidement et à relativement peu de frais. Il offre égale-ment au praticien la possibilité de vérifier les contours des restaurations planifiées avec le cirage, ainsi que le plan occlusal, la longueur et l’angulation des dents, leur relation avec les lèvres supérieures et inférieures au repos et lorsque le patient sourit, la composante phonétique et la forme générale des dents par rapport au visage du patient. Le mock-up diagnostique peut facilement être modifié au fauteuil selon les besoins. De plus, le patient peut examiner instantanément le résultat attendu et dans certains cas, il peut quitter le centre dentaire avec la maquette, afin de la montrer à son entourage. Le mock-up diagnostique est également un outil très précieux pour confirmer au praticien dentaire qu’il comprend bien les attentes du patient en termes de résultat esthétique, et lui permettre d’indiquer et de discuter des limites avant le début du traitement. Ceci offre l’avantage de prévenir les insatisfactions susceptibles d’être ressenties, tant par le patient que par le praticien dentaire, après le traitement. C’est pourquoi, cet outil est très utile lorsqu’un résultat compromis est attendu.

Le mock-up diagnostique fait partie intégrante du processus de diagnostic et du plan du traitement. Il peut être facilement réalisé lors du rendez-vous consacré à la présentation du plan de traitement, immédiatement avant l’intervention ou durant les visites réservées au blanchiment, si le patient souhaite faire éclaircir ses dents avant le traitement. La plupart des patients apprécient cette solution, qui peut renforcer leur motivation et leur coopération, surtout si le traitement proposé comporte de longues ou de nombreuses visites. Il peut également accroître la confiance qu’ils portent envers le praticien. Le mock- up diagnostique permet au patient de mieux comprendre la séquence du plan du traitement, d’y participer et d’exprimer son opinion en regard du résultat proposé par le praticien.

Études de cas

Cas I

Une patiente âgée de 19 ans, était préoccupée par le mauvais alignement de ses quatre incisives maxillaires et le diastème présent entre ses deux incisives centrales (Figs. 1 et 2). La patiente avait terminé un traitement orthodontique quelques années auparavant mais une récidive des malpositions s’était produite. La patiente refusait tout nouveau traitement orthodontique et elle envisageait une fermeture du diastème et des facettes. Ses dents antérieures supérieures présentaient des couronnes cliniques courtes, dues à une éruption passive incomplète. Les radiographies avaient révélé une position de l’os alvéolaire au niveau de la jonction énamocémentaire. Aucune autre observation ou pathologie n’avait été constatée.

Il a été expliqué à la patiente qu’une élongation coronaire était nécessaire, pour rétablir une proportion normale de ses incisives maxillaires après la fermeture du diastème. La patiente ne souhaitait qu’une amélioration de la forme de ses dents et de leur alignement, et elle a refusé la chirurgie parodontale. Il lui a donc été expliqué que ses incisives centrales auraient une forme carrée et sembleraient plus courtes et plus larges. Dans son cas, un mock-up diagnostique a été réalisé, afin de lui présenter le résultat et les limitations. Un cirage (Fig. 3) a permis de fabriquer une matrice de type putty, à base de silicone (Fig. 4). La matrice a été remplie de Protemp Plus (3M ESPE ; Fig. 5), un matériau de restauration temporaire, puis a été placée sur les dents préalablement lubrifiées. Après la prise du matériau et l’élimination des excès, la patiente a pu visualiser le résultat et en a été satisfaite (Figs. 6 et 7). Elle n’a demandé aucune modification. Le mock-up a également permis au praticien d’évaluer le plan occlusal et il a été décidé d’allon-ger aussi la canine maxillaire gauche. Le traitement conservateur a ensuite été finalisé au moyen de la résine composite Estelite Omega (Tokuyama Dental ; Figs. 8 et 9).

Cas II

Un patient âgé de 12 ans, présentait des espaces résiduels au terme d’un traitement orthodontique (Figs. 10 et 11). Bien que ce cas soit relativement simple, un mock-up diagnostique a été élaboré afin de montrer le résultat attendu au patient, ainsi qu’à ses parents, et de s’assurer qu’ils seraient satisfaits (Figs. 12 et 13). Même pour ce traitement relativement simple, le patient et ses parents ont été très satisfaits du mock-up diagnostique et se sont montrés motivés pour poursuivre la procédure restauratrice. Le traitement a été réalisé selon le plan prévu, au moyen de la résine composite Estelite Omega (Figs. 14 et 15).

Cas III

Une patiente âgée de 28 ans présentait de nombreux diastèmes entre ses dents antérieures supérieures (Figs. 16 et 17). Elle avait récemment complété un traitement orthodontique, destiné à redistribuer les espaces d’un large diastème entre les incisives centrales. Des empreintes ont été prises lors de la première consultation pour effectuer un cirage diagnostique. Puisqu’il était nécessaire d’allonger les dents afin de respecter leur proportion et que ce changement modifierait considérablement leur aspect, au cours de la seconde visite, le plan de traitement a été expliqué à la patiente en se servant du cirage diagnostique et du modèle original inchangé, et un mock-up diagnostique a ensuite été rapidement fait afin de permettre à la patiente de visualiser le résultat prévu (Figs. 18 et 19). La patiente s’est montrée ravie et a apprécié que cette simulation directement sur ses dents, lui permette de constater le résultat escompté rapidement, avant d’entreprendre le traitement. Sa motivation et sa coopération en ont été nettement renforcées. Cette simulation a également permis d’évaluer la position de la ligne médiane, la longueur et l’angulation des dents, le plan occlusal antérieur, la relation des dents avec la lèvre inférieure pendant le sourire et avec la lèvre supérieure au repos et finalement, la composante phonétique. Le traitement a été réalisé en respectant une modalité conservatrice au moyen de la résine composite Estelite Omega (Figs. 20 et 21).

Conclusion

Un mock-up diagnostique représente un outil de communication important, qui aide le patient à visualiser le résultat attendu. Il facilite également le dialogue : d’une part, le patient peut exprimer son souhait au regard du résultat proposé et d’autre part, le praticien peut vérifier les contours des restaurations et expliquer les limitations du traitement, ce qui permet d’éviter le sentiment d’insatisfaction que pourrait faire naître un manque de communication. Le mock-up diagnostique est une technique relativement simple et rapide, qui permet d’intensifier encore davantage la satisfaction du patient, comme celle du praticien dentaire.

Note de la rédaction : une liste complète des références est disponible auprès de l'éditerur. Cet article est paru dans DT Study Club, Vol. 1, No. 2, septembre 2013.