Le mock-up, un outil quotidien en esthétique dentaire

Le mock-up, ou maquette de prévisualisation en composite, est une technique trop peu utilisée par les praticiens car méconnue, mais qui permet de rendre service dans de nombreuses situations cliniques au quotidien. Cet outil donne une prévisualisation du résultat esthétique potentiel et joue donc un rôle important dans la planification du traitement. ^{1, 2, 3}

L’étape du mock-up suit la validation du wax-up, c’est l’essai en bouche du projet esthétique, après validation sur le modèle en plâtre^{.4, 5}

Il s’agit de transférer les informations du wax-up depuis le modèle du patient jusqu’au milieu buccal. ^{6, 7}

L’intérêt est de pouvoir essayer en bouche le projet prothétique pour le valider sur le plan esthétique, fonctionnel et psychologique. Ce dernier point est fondamental car il introduit un concept important dans l’acceptation du patient : pouvoir essayer et pouvoir se décider. Le patient participe alors pleinement au processus décisionnel et la communication s’en trouve améliorée.⁸

Il ne faut pas non plus oublier que la communication avec le prothésiste est également optimisée, pour faciliter la cohésion entre la clinique et le laboratoire. Sur le wax-up, peu de corrections peuvent être directement réalisées, alors que sur le mock-up le praticien peut réaliser des modifications esthétiques et fonctionnelles par addition ou soustraction, à l’aide des matériaux présents au cabinet dentaire. ⁹

L’occlusion peut d’ailleurs être contrôlée avec le mock-up en bouche, pour confirmer la précision du wax-up. Après les corrections éventuelles, un duplicata du mock-up est envoyé au laboratoire, le prothésiste dispose alors de plus d’informations, pour obtenir un résultat prévisible et esthétique.
 

Plan de traitement

Le mock-up est adapté aux projets esthétiques impliquant le secteur antérieur, nécessitant une correction par addition de la forme des dents, et dans une moindre mesure la modification de leur position. Les indications principales sont donc les pertes de substance sur dent vivante, les édentements unitaires, les diastèmes, ou encore les déficiences congénitales esthétiques, permettant une approche bioesthétique. ¹

Une fois le diagnostic posé et la proposition thérapeutique choisie, le praticien demande la réalisation d’un wax-up à partir des modèles dentaires du patient. Bien évidemment, il faut préciser au prothésiste du laboratoire quelles sont les attentes en termes de forme, de position mais pas encore de teinte. Le wax-up est d’abord validé sur le modèle par le praticien, qui peut y apporter les corrections nécessaires directement au cabinet avec des matériaux adaptés, il apparaît utile de demander au prothésiste d’envoyer un échantillon de cire pour les corrections par addition. Le wax-up est ensuite montré au patient avec toutes les explications inhérentes (il s’agit d’une simulation tridimensionnelle du projet esthétique) ainsi que les réserves à émettre (la teinte dentaire naturelle est impossible à reproduire sur un wax-up), tout en comparant le wax-up avec le modèle du patient sans wax-up, pour mieux objectiver les améliorations. Une fois le wax-up validé par le patient et après d’éventuelles corrections, le projet esthétique est transféré du modèle en plâtre à la bouche du patient, pour réaliser en intrabuccal la simulation du traitement. Nous décrivons ces étapes dans le paragraphe « temps par temps ».

Le mock-up est présenté au patient pour déterminer la longueur optimale des dents et les proportions générales du nouveau sourire. À ce stade, la proposition thérapeutique peut être corrigée. Après d’éventuelles corrections, le mock-up est validé par le praticien et le patient, un isomoulage est réalisé pour être envoyé au prothésiste et servir ainsi de référence, lors de la conception finale du projet prothétique.

Matériau

La réalisation au quotidien d’un mock-up est permise à condition de disposer du matériel nécessaire et de maîtriser préalablement le matériau. Nous décrivons dans cet article une technique mise au point en détournant l’indication d’un matériau utilisé couramment, à savoir le composite autopolymérisable à froid (Structur 3, VOCO, Fig. 1) servant à la réalisation de couronnes, bridges et inlays/onlays provisoires. En effet, ce matériau présente des propriétés optiques qui permettent de reproduire la teinte naturelle des dents (dans une gamme suffisamment large allant de A1 à A3,5 en passant par les teintes B, C et Bleach Light) contrairement à la cire de laboratoire utilisée pour le wax-up. La résistance mécanique du matériau permet de valider en bouche la fonction occlusale du mock-up. Le composite autopolymérisable est de même nature que le composite photopolymérisable traditionnel, il est donc possible de coller du composite sur ce mock-up, afin de combler un défaut ou de modifier la forme par addition (rallonger une dent, bomber la face vestibulaire, réaliser un cutback incisif...). La rétention est d’ordre mécanique, le ciment n’est donc pas indiqué. Enfin, contrairement à une couronne provisoire, la dépose est destructive.

Temps par temps

Dans le cas clinique utilisé ici pour la description du protocole, le motif de consultation est d’ordre esthétique. Le patient souhaite améliorer considérablement son sourire sans avoir recours à des techniques invasives (nous nous limiterons à la réalisation d’un mock-up au maxillaire). Une série simple de photographies est réalisée pour analyser la situation clinique avec le patient (Figs. 2–5).¹¹

Un modèle dentaire en plâtre sert de support à la réalisation du wax-up (Fig. 6). Un isomoulage du wax-up est réalisé (Figs. 7 et 8) et servira de guide en bouche pour la réalisation du mock-up.

Le guide est essayé en bouche et des retouches sont effectuées si nécessaire à l’aide d’un bistouri. La teinte du composite autopolymérisable (teinte A1, Structur 3, VOCO) est ensuite sélectionnée selon les attentes du patient et la teinte des dents naturelles. L’isomoulage est rempli avec la résine composite (Fig. 9) puis placé en bouche (Fig. 10). Après au moins 1 minute 30 après le début du mélange, l’isomoulage est retiré (Fig. 11), il faut cependant attendre 4 minutes pour commencer les finitions. La forme est ajustée soit par soustraction : fraisage sous irrigation comme pour un composite traditionnel, soit par addition : du composite fluide (Grandio Flow, VOCO) peut être appliqué dans les défauts (Figs. 12–14). Enfin, l’occlusion est contrôlée en statique et en dynamique. Une fois tous les ajustements effectués, le mock-up est présenté au patient pour validation esthétique : forme, position et teinte dentaire. De nouveaux ajustements peuvent être effectués si nécessaire de la même manière, c'est-à-dire soit par fraisage soit par montage de composite. Les informations sont alors transmises au laboratoire sous forme de photographies : portrait, sourire et intrabuccal (Figs. 15 et 16), un isomoulage du mock-up et l’analyse du sourire. Le prothésiste de laboratoire disposera alors des éléments nécessaires et suffisants pour préparer le projet esthétique, en harmonie avec la demande du patient et du praticien. ¹²

En fin de séance se pose la question du devenir du mock-up, deux choix s’offrent au praticien. Le mock- up est déposé et le patient repart avec sa situation clinique de départ. Aucun acte invasif ou irréversible a été pratiqué, le patient ne peut que se réjouir d’avoir pu essayer son futur sourire sans avoir à sacrifier du tissu biologique, ni à subir une anesthésie. L’alternative consiste à laisser repartir le patient avec son mock-up, qui pourra ainsi le montrer à son entourage proche pour valider socialement ce nouveau sourire. Le patient pourra également vérifier au quotidien la phonation et la mastication. Rappelons à ce sujet que le matériau est adapté à ces situations car conçu pour la réalisation de couronnes provisoires. ⁴ Il est de la compétence du praticien de décider de la durée pour laquelle le patient restera avec son mock-up en bouche, en veillant bien évidemment à une excellente hygiène orale par exemple avec une brosse à dent électrique (brossette 3D White, Oral-B). Néanmoins, une durée d’une semaine est préférable pour une bonne intégration psychologique et une déprogrammation de la situation initiale.^{4, 5}

Discussion

De nombreux avantages sont en évidence dans la technique de mock-up. Cette méthode rapide et économique permet au patient de visualiser en bouche son projet esthétique. ¹³ Auparavant, le patient suivait aveuglément le praticien dans le plan de traitement, ce qui pouvait aboutir à un résultat inattendu, source de conflits. L’étape de temporisation avec les provisoires permet de valider le projet prothétique, mais n’est pas indiquée dans les cas cliniques avec une approche conservatrice ou non- invasive. Désormais, le patient peut essayer son nouveau sourire pour mieux l’intégrer, et même repartir avec pour le valider sur le plan esthétique, psychologique et fonctionnel. L’adhésion du patient se trouve augmentée, il peut suivre plus sereinement et assidûment le plan de traitement. ¹⁴ En plus de l’amélioration de la communication au patient, c’est la communication au prothésiste dentaire qui se trouve renforcée. Grâce à l’isomoulage et aux photographies du mock-up en bouche, le laboratoire dentaire dispose d’informations indis- pensables qui autrefois n’étaient pas systématiquement transmises. ¹² Le prothésiste dentaire peut non seulement éprouver son wax-up du point de vue fonctionnel (occlusion statique et dynamique, position du bord libre pour la phonation, soutien des lèvres) mais également esthétique (teinte dentaire, forme et volume des dents, symétrie du sourire, alignement du sourire par rapport à l’esthétique faciale). La facilité d’utilisation du matériau rend cette
technique réalisable au quotidien. Le praticien pourra mettre en oeuvre cette technique aussi facilement qu’il réalise des couronnes provisoires. Il n’est pas non plus nécessaire de travailler sous digue, la réalisation du mock-up se fait dans les mêmes conditions que les couronnes provisoires. De plus, cette technique non-invasive nécessite ni préparation, ni rétention, ni collage, ni anesthésie.

Le patient appréciera cette approche respectueuse des tissus biologiques. La séance de traitement devient une séance de découverte pour le patient. ⁶ Des limites sont bien sûr à prendre en compte dans le champ d’application du mock-up. Les indications sont restreintes aux projets prothétiques du secteur antérieur avec des contre-indications en cas de fortes malpositions (les dents peuvent alors se retrouver en dehors des limites de la forme du wax-up) et/ou si une améloplastie est nécessaire (dent trop longue, trop bombée). La réalisation d’un mock-up nécessite une certaine dextérité, il est préférable de s’entraîner d’abord sur un modèle en plâtre pour simuler le patient avant de passer en bouche. La prise en charge thérapeutique d’un patient pouvant être très longue, l’étape de mock-up bien qu’étant très informative et utile à la communication au patient, reste une étape supplémentaire facultative. Enfin, les praticiens n’utilisant pas les composites autopolymérisables pour provisoires peuvent considérer l’achat de ce matériau comme un surcoût dans leur pratique. Toutefois, il faut relativiser dans le sens où le mock-up pourrait permettre d’augmenter considérablement l’adhésion du patient dans un traitement global et donc rentabiliser cette prise en charge. Rien n’est plus frustrant pour un praticien que de passer du temps à établir un plan de traitement long et complexe, et essuyer un refus du patient qui ne visualise pas les résultats escomptés.

Conclusion

Le mock-up est une technique simple et réversible, réalisable quotidiennement au cabinet dentaire. Cette maquette de prévisualisation en composite permet de valider en bouche le projet prothétique du point de vue fonctionnel, esthétique et psychologique. C’est une dimension nouvelle qui est offerte au patient qui va pouvoir essayer son futur sourire et mieux visualiser le résultat final. L’adhésion du patient est augmentée et la relation praticien-patient devient plus sereine.
Du point de vue du laboratoire dentaire, le prothésiste dispose alors d’informations supplémentaires. Le travail proposé pourra répondre exactement aux attentes du patient et du praticien. L’amélioration de la communication renforce la triade praticien-patient-prothésiste.

L’auteur tient à remercier le Dr Sylvia Jarchow (VOCO, Allemagne) et Armando Leal (VOCO, France) pour leur soutien logistique et amical. L’auteur déclare l’absence de conflit d’intérêt. Note de la rédaction : Une liste complète des références est disponible auprès de l’éditeur.

Note de la rédaction : Article paru dans le DT Study Club magazine 3/2015