L'Hyperesthésie dentinaire : du diagnostic au traitement

L'hypersensibilité dentinaire est définie comme une douleur qui survient quand la dentine est exposée à des produits chimiques, stimuli thermiques, tactiles ou osmotiques qui ne peuvent pas être & Urquart 1995). Telle hypersensibilité est commune : dans un groupe de patients, en 1987, au Royaume-Uni, Orchardson a trouvé que 74 pour cent ont souffert d'une forme ou l'autre d'hypersensi-bilité. Il a aussi noté un pic précoce de prévalence entre 20 et 25 ans. Cependant, Addy (1992) a ob-servé un pic entre 20 et 40 ans, et Fisher (1992) en a relaté un entre 40 et 49 ans. Les dents le plus communément affectées étaient les canines et prémolaires supérieures, suivies par les premières molaires maxillaires. Il a aussi été mis en évidence que, chez les patients présentant une maladie parodontale, les molaires sont plus fréquemment affectées.

L'hypothèse que l'incidence d'hypersensibilité augmentera avec la longévité des êtres humains, qui conservent leurs dents jusqu'à des âges plus avancés que jamais a été émise; cependant, cela n'est pas étayé par les études épidémiologiques. Il est certain que la récession gingivale et la perte de cément sont plus communes chez les personnes âgées, mais la dentine âgée est cependant moins perméable, à cause du dépôt de sclérotique et de la formation de dentine secon-daire. L'hypersensibilité dentinaire, sans constituer un problème dentaire majeur, peut s'avérer incon-fortable et désagréable pour les patients et les mener à des modifications comportementales, telles qu'éviter le brossage des régions affectées qui, à leur tour, ont un impact négatif sur la santé orale. La dentine est un tissu très perméable qui contient un réseau dense de tubuli dentinaires qui sont, essentiellement, des autoroutes qui relient l'environnement externe à la pulpe. Chez la personne jeune, les odontoblastes envoient des prolongements au fond des tubuli (Fig. 1), l'espace résiduel étant rempli d'une phase liquidienne extracellulaire. Une condition préalable à l'hypersensibilité dentinaire est l'exposition de tubuli dentinaires, leurs orifices ouverts (Fig. 2), à l'environnement buccal. La dentine est normalement recouverte par l'émail ou le cément qui peuvent être enlevés par usure, abrasion ou érosion. Ils peuvent aussi être enlevés par un brossage agressif ou par le détartrage. On peut expliquer le fort pourcentage de sensibilités après traitement parodontal avec une dentine exposée à cause, et de la récession gingivale et d'un curetage agressif. Une autre raison pour que la dentine soit exposée est une anomalie de développement dans la région cervicale, quand l'émail et le cément ne rencontrent pas pendant cette étape du développement. Cependant, l'hypersensibilité dentinaire résulte souvent d'une combinaison des facteurs précités. C'est une croyance universelle que l'émail est un tissu imperméable ; cependant, une étude de sa microstructure montre qu'il contient des espaces autour des cristaux et prismes (Fig. 3) qui sont normalement remplis des matériaux organiques. Dans les cas d'hypersensibilité causée par blanchiment de dents vitales, ces bouchons organiques sont enlevés par l'eau oxygénée, exposant la dentine sous-jacente aux stimuli externes. Trois lointaines théories ont été proposées pour l'hypersensibilité dentinaire. La théorie de la transduction des odontoblastes : quand les prolongements odontoblastiques sont stimulés par des produits chimiques et mécaniques, cela signifie que les neurotransmetteurs sont relâchés, lesquels transmettent ces signaux aux terminaisons nerveuses qui résident dans la pulpe. Ces neurotransmetteurs n'ont pas été identifiés; donc, la validité de cette théorie est douteuse. La théorie neurale : les terminaisons nerveuses, présentes dans les tubuli dentinaires, au contact de stimuli mécaniques et chimiques déclenchent directement les réactions des fibres nerveuses pulpaires. La théorie hydrodynamique : cette théorie, proposée par Brannstrom et coll. est la théorie la mieux validée. Les tubuli dentinaires sont remplis de fluides et, quand ces fluides sont dérangés par des variations thermiques, physiques et osmotiques, à la surface de dentine, les barorécepteurs, dont le rôle principal est d'exciter les terminaisons nerveuses, sont stimulés. En conséquence, l'hypersensibilité dentinaire peut être soignée en minimisant les mouvements du fluide intra-tubulaire. L'hypersensibilité dentinaire est multifactorielle, par nature. Un facteur qui a tendance à ressortir est l'hygiène orale insuffisante et l'accumulation de la plaque subséquente sur les surfaces de la racine. Il peut être possible que la plaque stagnante mène à une déminéralisation due à une couche de smear layer et à l'ouverture des tubuli dentinaires. Ces régions précocement déminéralisées ont tendance à être plus tendres et plus discolorées que les régions environnantes (Fig. 4).

 

Les options thérapeutiques

Les options thérapeutiques du traitement de l'hypersensibilité dentinaire peuvent être, en gros, ventilées entre désensibilisation des terminaisons nerveuses et colmatage ou couverture des tubuli dentinaires. Ces options, avec leurs principes actifs essentiels, sont décrites au Tableau 1. La grande occurrence d'hypersensibilités dentinaires a menée au développement d'un nombre éton-namment élevé de produits conçus pour pallier à ce problème clinique. Tous les traitements dispo-nibles semblent fonctionner ; cependant, pour recommander un traitement, les professionnels den-taires devraient considérer les besoins de l'individu pour obtenir un résultat optimal. La désensibilisa-tion nerveuse : Il y a beaucoup d'évidences pour conclure que les produits qui contiennent du nitrate de potassium sont efficaces pour lutter contre l'hypersensibilité dentinaire. Tarbet et al. (1980, 1981, 1982) ont démontré, lors d'essais clinique pertinents, qu'avec une utilisation quotidienne, un dentifrice contenant 5% de nitrate de potassium est efficace pour désensibiliser jusqu'à quatre semaines et que ce nitrate de potassium n'induit pas de modifications dans la pulpe. Il a été suggéré que l'ion potassium (K+) bloque les impulsions nerveuses en interférant avec la pompe à sodium (Na+) et en dépolarisant les parois des cellules nerveuses. Dans le cas de l'oxalate de potassium, il est postulé, qu'en plus de l'effet du K+, il y a aussi un certain colmatage des tubuli dentinaires avec le sel oxalate de calcium, qui diminue la perméabilité de la dentine. La désensibilisation nerveuse fonctionne le mieux chez les patients présentant une hypersensibilité dentinaire généralisée, de légère à sé-vère. Comme le principe actif est inclus dans le dentifrice, l'acceptation est généralement élevée parce qu'aucune étape supplémentaire n'est ajoutée à la routine de l'hygiène buccale quotidienne. Le recouvrement de la surface de la dentine. Quand l'hypersensibilité dentinaire est sévère et localisée, il est possible que les patients ne soient pas en état de bien brosser les régions affectées. Il est important de protéger provisoirement ces régions avec une barrière physique, tel qu'un vernis ou un ionomère de verre dans le but de désensibiliser et de permettre un meilleur nettoyage. Cette méthode devrait également être combinée avec l'usage d'un produit contenant du nitrate de potassium. L'usage d'un bonding a été préconisé, puisqu'il procure un soulagement de courte durée, mais l'herméticité générée par un bonding, surtout les SAM-1, ne dure pas assez longtemps. Les bondings qui ne sont pas conçus pour être exposés à l'environnement buccal et ne devraient pas être utilisés hors de leur indication première. Les produits contenant de la CPP-ACP, tel que la Mousse Dentaire ou Pâte de MI, sont aussi de bons désensibilisants. Ces produits fonctionnent immédiatement après application directe sur les zones affectées. Le mécanisme d'action n'a pas été élucidé, mais il a été suggéré que la protéine composant la CPP-ACP (caséine phospho-peptide), forme une barrière physique protectrice sur la dentine exposée. L'obturation des tubuli dentinaires. Il est évident de valider l'utilisation des divers principes actifs décrits dans le sous-titre minéraux/sels. La plupart des produits contenant ces ingrédients sont prévus pour une utilisation quotidienne au domicile et leur conformité permet donc aux praticiens de les conseiller. L'application d'aldéhyde formique ou de glutaraldehyde devrait être faite avec prudence, du fait de leur forte adhérence aux tissus et que des alternatives, beaucoup plus sûres pour le traitement de l'hypersensibilité dentinaire sont disponibles.

Conclusion

L'hypersensibilité dentinaire est un problème dentaire banal qui peut être géré avec succès, en utilisant une grande gamme de techniques au fauteuil et des produits d'utilisation au domicile. Quand elle est généralisée dans une région, la pathologie peut être soignée en utilisant un dentifrice contenant du nitrate de potassium ou de l'oxalate de potassium comme principe actif. Le nitrate de potassium, le fluorure d'étain et le chlorure du strontium sont des principes actifs spécifiquement destinés à l'hypersensibilité dentinaire. Il n'y a que les cas sévères et localisés qui doivent être traités par des procédures au fauteuil en complément du traitement ambulatoire.

Note de la rédaction: Cet article est soutenu par une caution pédagogique de GlaxoSmithKline.

Le Professeur Hien Chi Ngo est Professeur Associé dans le département de dentisterie con-servatrice de la Faculté Dentaire de l'Université Nationale de Singapour. Il peut être contacté à l'adresse : rsdhcn@nus.edu.sg