La cavité d’accès en endodontie : les trois principes pour un résultat prédictible dans les cas complexes

Une cavité d’accès mal conçue en termes de position, profondeuret dimension peut entraîner des complications au cours des phases suivantes, telles que l’impossibilité de localiser les orifices canalaires, ou le risque de soumettre les limes mécaniques en nickel-titane à des contraintes excessives, et de fragiliser la structure dentaire résiduelle (Figs. 1–5).

Alors que dans le passé, la tendance était plutôt d’insister sur l’importance d’une grande cavité d’accès qui permettait l’insertion d’instruments manuels et mécaniques suivant l’axe principal du canal, cette notion a été progressivement supplantée ces dernières années par le concept de cavités d’accès préparées à minima, dont les appellations sont diverses (« cavité ultraconservatrice », « cavité Ninja », « cavité Truss »).⁴ Auparavant, une plus grande cavité d’accès était en effet nécessaire, car les instruments en nickel-titane, dont les propriétés de superélasticité et de flexibilité sont bien connues, n’étaient pas encore utilisés pour la mise en forme mécanique des canaux : un accès aux canaux aussi droit que possible exposait donc les instruments à moins de contraintes et offrait une plus grande visibilité au praticien. Aujourd’hui, ce type de cavités serait anachronique. L’évolution des matériaux permet une approche plus conservatrice (élimination moindre des tissus dentaires) et en fait, quoique de manière différente, tant les instruments classiques en NiTi (austénitiques) que les instruments soumis à un traitement thermique (martensitiques) se caractérisent par une meilleure flexibilité, une résistance accrue à la fatigue cyclique et une tolérance aux différents axes d’insertion.

Néanmoins, une approche ultraconservatrice peut s’avérer particulièrement dangereuse, car elle diminue la visibilité et soumet les limes de mise en forme à des contraintes excessives. De plus, elle n’apporte aucun avantage réellement important sur le plan des résultats du traitement endodontique et de la préservation de la structure dentaire.^4–5 On peut ainsi affirmer raisonnablement que cette approche des cavités d’accès représente une pratique superflue qui risque de compromettre le résultat du traitement endodontique.

La tendance actuelle consiste à concevoir la cavité d’accès conservatrice et nécessaire, pour garantir à l’intérieur de la cavité pulpaire une visibilité suffisante permettant la mise en forme, l’irrigation et l’obturation, les trois piliers sur lesquels repose essentiellement l’endodontie.

La première étape de la préparation d’une cavité d’accès correcte est l’évaluation clinique et radiographique de l’élément dentaire à traiter. Le praticien doit évaluer minutieusement certains aspects importants susceptibles de fournir des informations utiles à la conception de l’accès cavitaire : la position et l’inclinaison de la dent (Figs. 6 et 7), l’étendue dans les trois dimensions du processus carieux s’il est présent, la qualité des restaurations préexistantes et les relations avec le parodonte. L’interprétation des examens radiographiques revêt une importance considérable et les paramètres à évaluer peuvent être résumés comme suit :

• Qualité de la restauration posée sur la dent et présence éventuelle d’infiltrations secondaires.
• Présence d’une radioclarté périradiculaire ou périapicale.
• Défauts osseux d’origine parodontale.
• Aspect de la cavité pulpaire et du système des canaux radiculaires.
• Anatomie du canal radiculaire.
• Présence de traitements endodontiques précédents et évaluation de leur qualité.
• Présence ou suspicion de résorptions radiculaires internes ou externes.
• Présence ou suspicion de perforations et de fractures.

Une analyse minutieuse de ces données cliniques et radiographiques est primordiale pour établir un diagnostic concernant le parodonte et le besoin de restauration (diagnostic « restaurateur ») susceptible d’avoir une incidence sur la préservation de la dent. Cette analyse peut en outre réduire considérablement le risque d’erreurs grossières lors de la conception de l’accès cavitaire.

Avant de se concentrer sur la préparation de la cavité d’accès, il y a lieu d’éliminer les tissus carieux et les restaurations inadéquates, pour permettre la détection directe de la structure dentaire saine (diagnostic restaurateur) et aussi éviter la contamination du système des canaux radiculaires durant le traitement.⁶ Ce diagnostic restaurateur repose sur la détection des fêlures, des fractures, des caries secondaires et sur l’évaluation de la structure dentaire résiduelle : autant de facteurs qui peuvent une fois de plus influer sur le pronostic de l’élément.

Le nettoyage de la cavité permet, si nécessaire, de procéder à une reconstruction préendodontique afin de parvenir facilement et efficacement à une isolation au moyen d’une digue en caoutchouc. Dans la mesure du possible, il est préférable d’effectuer une reconstruction préendodontique définitive. Le traitement en sera assurément plus facile et le risque de contamination réduit. Le temps passé à sa réalisation sera entièrement recouvré lors de la reconstruction post-endodontique, puisque le contour de la restauration aura déjà été défini (Figs. 8–12).

La préparation de la cavité d’accès nécessite les étapes opératoires suivantes :

1) Pénétration et mise en forme.

2) Localisation de l’orifice canalaire.

3) Finition.

La première étape est stratégique et préparatoire à la réalisation des étapes suivantes. Tout d’abord, la forme doit permettre une visibilité totale du plancher de la cavité pulpaire et des orifices canalaires. L’élimination incomplète du plafond de la cavité pulpaire ou d’une partie du tissu pulpaire (par exemple, les cornes pulpaires) peut compromettre la réussite du traitement.

L’étape suivante est la phase de localisation et celle-ci peut s’avérer très difficile, surtout dans les dents calcifiées. Dans ce cas, le praticien doit laisser de côté les instruments rotatifs diamantés et recourir à divers dispositifs spéciaux.

Parfois, il est possible d’élargir davantage la cavité d’accès pour simplifier le sondage et la mise en forme, ce que l’on appelle la phase de finition. Généralement, cette phase est réalisée au moyen d’une fraise Batt (fraise conique à bout rond, non tranchant), mais il est aussi possible de se servir d’inserts soniques ou ultrasoniques spéciaux. Ces dispositifs sont utilisés pour éliminer les surplombs de dentine et obtenir un accès plus rectiligne aux canaux.Leur pointe non tranchante protège le plancher de la cavité pulpaire, tandis que leur forme conique évite la formation de contre-dépouilles

Quelques lignes directrices générales ont été proposées pour faciliter la préparation d’une cavité d’accès adéquate, dont celles de Krasner et Rankow⁷ qui ont des implications cliniques importantes et permettent de minimiser les erreurs. Publiées en 2004 dans un article notoire, elles sont au nombre de neuf :

• Loi de centralité : la cavité pulpaire est toujours en position centrale par rapport au périmètre de la couronne au niveau de la jonction amélo-cémentaire (JAC).
• Loi de concentricité : les parois de la cavité pulpaire sont toujours concentriques par rapport aux parois externes de la dent au niveau de la JAC.
• Loi de la jonction amélo-cémentaire : la JAC est le repère le plus fiable et le plus reproductible pour localiser la cavité pulpaire.
• Loi de symétrie n° 1 : les orifices Canalaires sont équidistants d’une ligne imaginaire partageant le plancher de la cavité pulpaire en son milieu dans le sens mésio-distal (à l’exception des molaires supérieures).
• Loi de symétrie n° 2 : les canaux se situent sur une ligne perpendiculaire à une ligne imaginaire partageant le plancher de la cavité pulpaire en son milieu dans le sens mésio-distal (à l’exception des molaires supérieures).
• Loi du changement de couleur : la couleur du plancher de la cavité pulpaire est toujours plus sombre que celle des parois qui lui sont adjacentes.
• Loi de localisation des orifices n° 1 : les orifices des canaux radiculaires sont toujours localisés à la jonction des parois et du plancher de la cavité pulpaire.
• Loi de localisation des orifices n° 2 : les orifices des canaux radiculaires sont localisés dans les angles de la jonction des parois et du plancher de la cavité pulpaire.
• Loi de localisation des orifices n° 3 : les orifices des canaux radiculaires sont localisés à l’extrémité des lignes de fusion développementales de la racine.

Parmi ces lois, certaines revêtent une importance clinique fondamentale. Par exemple, dans des conditions plus difficiles, telles que dans le cas d’une préparation dentaire prothétique, où les points de repère classiques sont perdus, la connaissance des trois premières lois nous permet de tracer une cavité d’accès qui suit le contour de la dent, et de repérer les orifices à l’intérieur de cette zone. D’un point de vue embryogénétique, la couronne dentaire est la projection du développement du tissu pulpaire.

Fig. 13 : Emplacement des mesures effectuées par Deutsch et al.8, 9 sur une molaire inférieure analysée par micro-TDM (avec l’aimable autorisation du Prof. Elio Berutti).

La loi du changement de couleur peut être utile lors de l’approche des canaux calcifiés, puisque le praticien peut constamment distinguer les parois plus claires de la cavité pulpaire du plancher plus sombre et donc, rechercher les orifices dans cette dernière zone. Cette caractéristique est constante et sert de guide durant l’exploration des dents sclérotiques.

Il existe trois autres principes de nature strictement clinique et chirurgicale qui peuvent faciliter l’ouverture de la cavité d’accès et la recherche des canaux, et rendre le processus de plus en plus prédictible et reproductible :

• Le principe du diamant.
• Le principe de l’opalescence et de la translucidité.
• Le principe de la poudre dentinaire.

Le principe du diamant fait référence à l’utilisation d’un certain type de fraise diamantée pour la phase de pénétration, en particulier dans les molaires supérieures et inférieures, ainsi que dans les prémolaires supérieures biradiculées. Deutsch^8–9 associe des mesures morphologiques à la relation entre la surface occlusale, la hauteur, la position du plafond et du plancher de la cavité dans les dents pluriradiculées. Dans ces éléments, le plafond de la cavité pulpaire est situé au niveau de la JAC.

Dans les molaires, la distance entre la pointe d’une cuspide et le plafond de la cavité pulpaire est d’environ 6,3 mm, tandis que dans les prémolaires supérieures, elle est de 6,94 mm. La cavité pulpaire a une hauteur d’environ 1,5 à 2 mm et la distance moyenne entre le plancher de la cavité et la furcation est d’environ 3 mm (Tableau 1) (Fig. 13).

Tableau 1

Une publication plus récente a confirmé ces mesures grâce à l’analyse d’une micro-tomodensitométrie (TDM).¹⁰ De nombreuses données sont ainsi à disposition des chirurgiens-dentistes pour définir une approche rationnelle et prédictible de chaque traitement des canaux radiculaires.

Il est souvent recommandé de commencer la phase de pénétration d’une molaire avec une fraise diamantée à gros grains et à bout rond à partir du milieu de la face occlusale ou en fonction de la corne pulpaire la plus évidente détectée par une analyse radiographique préliminaire ; une fois localisée, la cavité sera élargie afin de rechercher les autres orifices.

Sinon, une cavité de forme géométrique toujours identique selon la dent à traiter et indépendamment de la présence de calcifications garantit une approche reproductible et plus sûre. Elle sera guidée par des points de référence définis par l’anatomie pulpaire, plutôt que par le recours à une « technique de recherche de quelque chose ».

Normalement, chaque praticien a des préférences dictées par sa propre expérience : comme le suggèrent Berutti et Castellucci,¹¹ une fraise cylindrique à bout rond, qui est conçue pour préparer un accès géométrique correspondant à la projection du contour du plancher de la cavité pulpaire sur la surface occlusale, simplifie fortement la phase de pénétration dans les dents monoradiculées comme dans les dents pluriradiculées. La fraise utilisée à cet effet comporte une partie tranchante diamantée de 6 mm (Komet 880-314-012) qui, selon l’une des lois de Deutsch, ne doit pas pénétrer au-delà du repère occlusal, sinon le risque de préparation excessive et de fragilisation, voire de perforation du plancher, serait trop élevé (Fig. 14). Si des calcifications empêchent le repérage des orifices, le praticien doit éviter l’utilisation d’un instrument rotatif agressif et plutôt choisir un dispositif plus doux et sensible pour localiser les canaux (par exemple, dispositifs soniques ou ultrasoniques, rosettes multilames). La partie diamantée de la fraise nous sert de compas et correspond à la limite au-delà de laquelle il n’est pas recommandé de progresser dans les prémolaires supérieures biradiculées ou les molaires supérieures et inférieures. Il existe d’autres raisons pour commencer le traitement avec ce type de fraise : comme un crayon, son bout rond permet de tracer un contour conservateur et reproductible de la cavité sur la surface occlusale et, en même temps, elle peut progresser dans la direction apicale selon un axe linéaire. Ces aspects particuliers réduisent considérablement le risque de creuser des rainures à angle vif près du plancher de la cavité pulpaire. La forme sera beaucoup plus régulière, sans gaspillage inutile de tissus dentaires sains.

Le principe de l’opalescence et de la translucidité est utile en présence de calcifications dans la cavité pulpaire : dans ce cas, il peut être difficile de distinguer le plancher des résidus calcifiés.

Le sondage immédiat d’un canal avec des instruments manuels ou mécaniques avant d’avoir éliminé toutes les calcifications de la cavité pulpaire peut représenter une approche risquée : insertion difficile de la lime, contraintes plus importantes durant la mise en forme, dissémination de débris à l’intérieur des canaux qui pourraient les obstruer à différents niveaux.

Les différentes propriétés de réflexion de la lumière existant entre le plancher et le tissu calcifié sont un élément de référence très utile pour le praticien. L’utilisation simultanée d’une source lumineuse et d’un système de grossissement facilite fortement cette évaluation et devrait être considérée comme une technique obligatoire pour quiconque entreprend un traitement endodontique. Le plancher de la cavité pulpaire apparaît toujours plus sombre et plus opaque par rapport au tissu calcifié qui tend à être brillant avec un « effet vitrifié » (Figs. 15–20).

Le séchage de la cavité pulpaire est la première mesure à prendre, car si les solutions d’irrigation remplissent la cavité, il est presque impossible de reconnaître les différences susmentionnées. Ensuite, l’utilisation alternée de différents dispositifs (utilisés à faible vitesse, avec refroidissement par seringue à air et sans eau) permet de détacher et d’éliminer les résidus calcifiés.

Ces dispositifs sont notamment :

• Fraises boule à longue tige en céramique (K1SM, Komet) qui permettent une excavation contrôlée et intuitive.
• Système EndoTracer (H1SML 006- 008-010, Komet), une série de fraises polyvalentes, caractérisées par une tige longue et fine, disponibles en deux longueurs différentes (31 et 34 mm).
• Inserts soniques et ultrasoniques spéciaux qui garantissent un degré élevé de visibilité et de contrôle.
• Excavateurs en vanadium pour éliminer les agrégats calcifiés.

Selon la taille et l’emplacement, un ou plusieurs de ces dispositifs suffiront à détacher et à éliminer les calcifications pulpaires. À ce stade, il est très utile d’effectuer des irrigations répétées à l’hypochlorite de sodium, suivies d’un séchage minutieux pour visualiser les progrès accomplis et accroître la précision du traitement.

L’étape suivante, le repérage manuel et mécanique, peut s’avérer difficile dans les cas plus complexes en raison de l’obstruction de l’orifice. Une calcification qui pénètre plus profondément dans le canal peut empêcher le sondage, même lors de l’utilisation du plus petit instrument disponible. Les obstructions limitées au niveau de l’orifice peuvent être contournées grâce à un instrument endodontique spécifique (Micro Opener 10.04 15.04, Dentsply Sirona). Par rapport à une lime manuelle classique, le manche de cet instrument permet une prise ferme, mais sensible et une meilleure visibilité (Figs. 21–26).

Le principe de la poudre dentinaire est un guide pour le praticien lorsque les orifices n’ont pas encore été repérés ou lorsque les calcifications pénètrent plus profondément.

Ce principe repose sur la loi du changement de couleur décrite par Krasner et Rankow.⁷ Le système des canaux radiculaires se situe toujours dans une zone plus sombre que les parois des canaux et la progression peut donc être guidée par ce postulat chromatique. Si l’on meule lentement la dentine en direction apicale (sans jet d’eau, avec faible vitesse de rotation et refroidissement par seringue à air), le centrage correct sera maintenu et tout point blanc inattendu sera immédiatement remarqué. Ce point blanc n’est rien d’autre que de la poudre dentinaire qui a été produite par l’action de l’instrument rotatif et s’est accumulée précisément au niveau de l’orifice du canal.

L’instrument idéal pour repérer le canal est une fois de plus le système EndoTracer, dont le long manche offre un contrôle parfait lors de l’utilisation. À proximité de l’apex, il sera nécessaire d’utiliser une lime de plus petit diamètre et la vitesse, ainsi que de faire des pauses fréquentes afin de vérifier la trajectoire de l’instrument. Ce meulage sélectif de la dentine fait très rapidement apparaître la trace « blanche » de poudre déposée au niveau de l’orifice. Si les premières étapes n’ont pas permis de localiser le canal, il est conseillé d’alterner l’irrigation à l’hypochlorite de sodium et le séchage, puis de recommencer un nouveau cycle d’excavation (Figs. 27–33). Cette approche progressive entrecoupée de pauses est une technique efficace pour éviter les erreurs. Après le repérage de la trace du canal, il faut tenter un sondage, ne serait-ce que sur quelques millimètres, avec un Micro Opener ou une petite lime K 06 ou 08.

La difficulté majeure à laquelle l’endodontiste est confronté lors de l’introduction du premier instrument dans un canal est de maîtriser son anxiété de sonder prématurément ce canal jusqu’au foramen.

Dans cette phase d’exploration, il faut prendre garde à ne pas obstruer à nouveau le canal, ce qui est possible grâce à des irrigations répétées et à des tentatives de sondage manuel alternées, tout en évitant de forcer et de précipiter la progression vers la longueur de travail.

Contrairement aux inserts ultrasoniques qui sont souvent utilisés dans le but de localiser l’apex et éliminent partiellement les différences chromatiques, des instruments rotatifs stratégiques tels que le système EndoTracer préservent ces repères essentiels et facilitent l’accumulation de débris dentinaires précisément là où il existe une dépression naturelle, c’est-à-dire la lumière du canal.

Les dents calcifiées peuvent être difficiles à traiter, mais l’application des trois principes décrits ci-dessus permet au praticien de distinguer les points de repère naturellement présents dans l’endodonte et d’utiliser des dispositifs stratégiques ciblés qui faciliteront la préparation de la cavité d’accès et le repérage de l’orifice tout en minimisant les risques de trajectoires erronées ou de perforations. Au fil du temps, de petits changements peuvent conduire à de grandes améliorations et la persévérance dans la recherche d’objectifs spécifiques portera ses fruits à long terme en endodontie.