DT News - France - Une fois que vous l'avez essayé, vous ne pouvez plus boire autre chose"

Docteur Jay B. Reznick, USA

jeu. 23 septembre 2010

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En 2005, j'écoutais un orateur discuter d’une nouvelle façon de positionner les implants dentaires qui révolutionnerait le processus. Il a montré une vidéo d'un homme suédois, âgé, entrant, nonchalamment, dans une clinique dentaire, avec un sac plein de dentiers mal adaptés et quittant la clinique, le même jour, avec des prothèses finales, entièrement implanto-portées. Le processus a utilisé la tomodensitométrie numérisée pour planifier le placement d'implants et, ensuite, un guide chirurgical personnalisé a été réalisé, ce qui a facilité le placement, flapless (NdT : sans lambeau), d'environ une douzaine d’implants, si précisément que seulement des ajustements mineurs étaient nécessaires pour les bridges fixes, préfabriqués. Le coût de ce traitement était de 100.000 $ US, le rendant hors de portée, pour la majorité de patients.

Ce fut une révélation pour moi, quand j'ai vu le potentiel de cette technique. Aussitôt que ce fut disponible aux EU et que le coût fut devenu plus raisonnable, j'ai juré d'adopter cette technologie dans mon cabinet, pour que mes patients puissent profiter de cette innovation étonnante.
Début 2006, j'ai volé vers Chicago et j’ai suivi le cours de formation Nobel Guide et, dans un temps très court, j'avais une demi-douzaine de cas dans ma poche. J'ai été stupéfié de voir comment je pouvais, rapidement et précisément, placer des implants multiples et que la plupart des patients avaient seulement besoin de quelques Ibuprofènes, post-opératoires, et étaient de retour, au travail, le jour suivant. Bientôt, ensuite, j'ai acquis le logiciel SimPlant et ai commencé à utiliser les deux méthodes pour la planification de traitement et le placement des implants.

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Ces deux systèmes novateurs ont ouvert la porte pour le raz-de-marée actuel de chirurgies implantaires guidées par TDM. Pour ceux de vous qui ne sont pas familiers avec le concept, la chirurgie d'implant guidée par TDM, utilisez l'acquisition tomographique 3D pour évaluer l'anatomie osseuse d’une mâchoire édentée, utilisez-la pour la planification implantaire et êtes ensuite, transférez-la au traitement planifié du patient et à la chirurgie, utilisant un guide chirurgical personnalisé qui contrôle la position, l'angulation et la profondeur de chaque foret et pose d'implant. Il est si précis qu'une prothèse provisoire, ou même finale personnalisée peut être faite, qui est livrée avec le minimum, le cas échéant, d'ajustements nécessaires. C'est une panacée pour le dentiste généraliste parce que le placement d'implants est complètement conduit, prothétiquement, et non dicté par le caprice du chirurgien, s'il y a des surprises anatomiques, quand le lambeau est soulevé. On connaît l'anatomie, avec l'exactitude 3D, avant la chirurgie, et si l'os ou l'augmentation tissulaire soit nécessaire pour placer l'implant correctement, on connaît ces informations d'avance, et des procédures supplémentaires sont planifiées. Le résultat est un implant, parfaitement placé dans l'os idéal, qui est prêt pour rétablir la fonction, correctement, presque tout le temps.
Bien que je n'aie pas utilisé la chirurgie guidée par TDM pour chaque cas d'implant, j'ai probablement réalisé cent cas, ou plus, pendant ces deux premières années. C'était un processus très chronophage. Je devais demander au laboratoire de faire un gabarit radiographique, prendre des dispositions pour que le patient ait un scanner de TDM (tomodensitométrie), faire refaire le scanner si le technicien n’avait pas exactement suivi le protocole, importer les fichiers de DICOM dans le logiciel, rassembler le dispersé, planifier le traitement implantaire et voir, ensuite, le patient pour une deuxième consultation pour réviser le plan de traitement.
À cause du temps significatif et de l'effort exigé pour achever un plan de traitement assisté par ordinateur, je réservais généralement ce processus pour les cas les plus compliqués ou ceux pour lesquels le placement précis d'implants était critique. La plupart des cas étaient faits par « la voie antique », pendant cette période.
Ma révélation suivante est arrivée, en 2007, quand j'ai d'abord vu le scanner de tomodensitométrie cone beam GALILEOS (CBCT) et que j’ai commencé à penser à l'incorporer dans mon cabinet. La beauté de cela n'était pas le scanner lui-même, puisque la plupart des scanners CBCT sur le marché rendent une bonne image; c'était le logiciel GALAXIS et l'Implant GALILEOS, qui ont été développé en pensant au dentiste, par opposition à la plupart d'autres visionnages par tomodensitométrie et des programmes de planification implantaire, qui ont été modifiés, à partie du logiciel de tomodensitométrie médicale existant. Avec une très petite formation, j'étais capable de naviguer dans les images et à commencer à planifier la chirurgie implantaire, comme un expert.
Sirona, le fabricant de GALILEOS, a réussi un beau coup, à mon avis, quand ils ont considéré que le workflow, entier, devrait entrer entièrement dans la conception de la suite logicielle, incluse dans leur machine. Avec un simple clic sur une touche, le même programme, utilisé pour voir le scanner pourrait, du point de vue diagnostic, rapidement et facilement, être utilisé pour la planification de traitement implantaire et ensuite la commande d'un guide chirurgical personnalisé.
Dès que j'avais intégré GALILEOS dans mon cabinet, la vie est devenue plus facile. Maintenant, dès que mon patient est scanné, en utilisant un gabarit radiographique, les images peuvent être affichées sur le moniteur et, ensuite, la planification implantaire peut commencer immédiatement. Ce qui avait, précédemment, pris au moins 30 minutes de mon temps et que, deux rendez-vous étaient maintenant possibles, en moins de 5 minutes par rendez-vous. En conséquence, les cas que j'avais, précédemment, envisagés, trop simples, pour traiter des techniques de chirurgie guidées par TDM, étaient maintenant des candidats appropriés. Avant que je ne le sache, j'utilisais cette technologie pour pratiquement chaque cas d'implant. La seule exception était le cas, dans lequel, un patient ne pouvait pas attendre les sept jours ouvrables qu'il devrait prendre pour faire fabriquer le guide chirurgical. La chirurgie implantaire, guidée par TDM, a les avantages d'une exactitude accrue de placement d'implant par une plus petite incision, beaucoup moins invasive. Un autre avantage majeur, pour le chirurgien implantaire, est la diminution du temps chirurgical, qui à permet de prévoir plus de patients, et plus de procédures, le même jour. Bien sûr, cela a de peu d'avantage, si la planification de traitement devient très intensive, en temps. La beauté du système Implant GALILEOS/siCAT réside dans l'intégration du workflow qui rend la planification implantaire, une phase rapide et facile. Un avantage de plus est le contrôle amélioré des stocks. Au lieu d'exiger une variété de tailles d'implant pour un seul cas, le diamètre d'installation exact et la longueur sont prédéterminés, que l’on doive, seulement, commander un seul implant, par site.
Nous avons, traditionnellement, compté sur des radiographies panoramiques et des modèles d'étude, pour planifier notre placement d'implant. Des endoprothèses chirurgicales étaient toujours utilisées, en implantologie, pour aider dans ce processus. Le guide chirurgical traditionnel est fait d'un wax-up, sur un modèle en plâtre, qui ne permet pas de représentation de la vraie anatomie osseuse de la crête, sans dents sous-jacente, ni position des racines des dents adjacentes. Il y a les divers styles des guides chirurgicaux qui ont été utilisés, depuis les feuilles thermoplastiques, aux répliques acryliques, solides, de la prothèse finale. Ces guides évaluent seulement la position pour le foret initial, le laissant à la discrétion du chirurgien, et ne contrôlent pas la profondeur de forage.
Les ostéotomies séquentielles sont généralement forées, à main levée. Cela présente beaucoup d'occasions pour le positionnement aberrant d'implants. Même dans les mains des chirurgiens implantaires les plus expérimentés, 20 % des implants varient, de leur position destinée. Les dentistes ont seulement besoin d’un coup d’œil, dans leur manuel favori d'implants ou d’une revue pour trouver des exemples de cas classiques, qui sont moins que parfaits. Et, je n'ai jamais rencontré de dentiste reconstructif, qui n'ait eu sa part d'expériences semblables.
Souvent, ces défis reconstructeurs peuvent être gérés avec des limites personnalisées et d'autres tours prothétiques, qui augmentent significativement la facture du laboratoire et compromette la rentabilité du cas. Cependant, dans quelques cas, la seule solution ne doit pas être de rétablir l'implant ou de l'enlever et de recommencer du début. Des variations anatomiques constituent aussi des défis, comme une haute concavité mylo-hyoïdienne linguale, une surprise de sinus pneumatisé, ou une racine divergente qui est venue un peu trop proche de l'installation d'implant. Nous n'aimons pas devoir traiter ces complications, mais, même le meilleur d'entre nous, leur a fait face plus que nous, n’aimions admettre.
Beaucoup de mes collègues, chirurgiens, sont de l'avis que la chirurgie guidée par TDM est inutile, parce qu'ils ont placés des implants, pendant nombre années, en utilisant la technique, qu'ils ont apprise, il y a 15 ans, ou plus. J'ai achevé ma formation chirurgicale, en 1990, et depuis lors, ai fait plus d’implants que je puisse en compter. Et pour la plupart, j'ai un pourcentage de succès très élevé, avec nombre minimal de problèmes, dont on puisse parler. Mais, suis-je parfait ? Bien sûr non. Mes collègues sont-ils meilleurs ? Je ne le pense pas, non plus.
Je crois fortement que les techniques, guidées par TDM, deviendront la norme de soins pour l'implantologie dans les dix prochaines années, ou plus tôt. Ces cliniciens, qui lisent cet article ont déjà manifesté une compréhension de ce que ces nouvelles technologies peuvent faire pour la pratique de la dentisterie. Je suis sûr que le peu d'entre vous qui possédez des systèmes de CFAO dentaires, pourraient imaginer pratiquer sans eux, et leurs avantages, ce que cette technologie donne à vos patients et à votre cabinet. Il en va de même pour la CBCT et la chirurgie implantaire guidée.
En septembre 2009, j'ai été honoré d’être le chirurgien pour l'introduction et la première démonstration "live" de l'intégration des données de la CBCT GALILEOS, avec l’aide d'une empreinte digitalisée CEREC et d'une proposition prosthétique. CEREC utilise la technologie de scanner de surface, pour prendre une empreinte digitalisée des tissus durs et mous, autour d'un secteur où on envisage un implant dentaire. GALILEOS utilise une source radiographique et un capteur pour refléter l'anatomie osseuse dans le secteur d'intérêt. Les vues multiples sont alors traitées par un ordinateur pour créer une image 3D des dents et de l'os, qui peut être vue dans un nombre infini de coupes croisées. Les deux types d'images ne sont rien plus qu'un jeu de données numériques traduites en une image, qui peut être vue sur un moniteur. La fusion de ces deux jeux de nombres semble être un processus simple. Cependant, je ne suis pas un ingénieur en logiciels; je suis juste un dentiste.
Heureusement pour nous, il y a quelques personnes intelligentes à siCAT, la filiale logicielle de Sirona, en Allemagne, dont la mission est, précisément, de faire cela. Leurs efforts ont changé la dentisterie implantaire, pour toujours. Avec l'intégration de CEREC et GALILEOS, nous avons maintenant l'occasion de pratiquer l'implantologie numérique réelle. La restauration de la dentition, disparue, d'un patient, peut être un traitement, planifié, dans la réalité virtuelle, sans le besoin d’empreintes physiques, de modèles d'étude ou de wax-up des prothèses. La capacité de visualiser l'anatomie de l'os et des tissus mous du patient, par rapport à la prothèse proposée, est un avantage énorme dans la tentative de suivre les principes de la dentisterie implanto-prothétiquement conduite. Cela facilite la restauration, optimise des forces fonctionnelles sur l'installation de l'implant et améliore le succès implantaire, à long terme.
Un autre avantage de la chirurgie implanto-guidée, par TDM, est la capacité d'exécuter la procédure par une incision minimale. C'est possible parce qu’on connaît, préopératoirement, en 3D l'anatomie osseuse sous-jacente. Aussi, puisque le guide chirurgical dirige la position, l'angulation et la profondeur de chaque foret, le temps chirurgical est significativement réduit. Cela se traduit par des suites opératoires, plus faciles pour le patient. Parce que l'implant est placé, dans la position idéale, les charges fonctionnelles sur l'implant sont plus idéales. Cela aide à maintenir l'os péri-implantaire, à un niveau optimal, et réduit le taux d'échec. Le temps résultant économisé peut être utilisé par le chirurgien pour prévoir une autre consultation, une chirurgie, ou une activité de loisirs.
Les cas suivants démontrent les types des plans de traitement implantaires, qui peuvent être traités en utilisant des techniques chirurgicales guidées par la TDM (tomodensitométrie) 3D et par l'intégration de GALILEOS et CEREC.

Cas N° 1
Ce premier cas était une patiente, de 70 ans, avec une incisive latérale gauche maxillaire condamnée. La dent avait été traitée endodontiquement, des années auparavant, et avait une prothèse fixée sur pivots qui était soumise à des échecs répétés (image 1). La dent n'était pas reconstituable et la décision a été prise de l’enlever la et de la remplacer par un implant dentaire immédiat (NdT : 1 temps chirurgical) et d'une prothèse provisoire (image 2). La patiente a compris et a reconnu que l'implant immédiat et la prothèse ne seraient mis en fonction, moins de trois mois après le placement.
Un modèle d'étude, en plâtre, a été fait et la couronne dentaire de la 22 a été enlevée. Ce modèle, modifié, a été capturé par le CEREC pour créer un modèle numérique qui a représenté le site après l'extraction de dent. La denture opposée a été capturée avec un Futar D (Kettenbach), l'enregistrement de l’occlusion et la proposition prothétique a été créée avec le CEREC (Image 3). La proposition prothétique et le modèle numérique ont, alors, été importés dans GALILEOS. La taille idéale d'implant et sa position ont été décidées dans le scan de GALILEOS, basé sur les données d'anatomie osseuses, aussi bien que la surface de la muqueuse et les données prothétiques du CEREC (image 4). Les données de plan de traitement, avec le modèle en plâtre et un gabarit spécial de scan, ont été envoyées à siCAT et un gabarit chirurgical, personnalisé, a été rendu.
Ce gabarit a été utilisé, dans la chirurgie, une fois que la dent ait été, atraumatiquement, extraite pour diriger le placement de l'implant dans le site de la dent 22. La position, l'angulation et la profondeur de placement de l'implant ont été tous contrôlés par le guide, pour que l'implant ait été placé, exactement où il avait été planifié par le logiciel d’imagerie 3D (image 5). Un pilier provisoire a été placé (image 6) et la patiente a été renvoyée chez son dentiste pour une empreinte numérique et la fabrication d'une couronne provisoire CEREC (image 7). La procédure pour enlever la dent et placer l'implant a pris moins de dix minutes. Des images de scan GALILEOS, post-opératoires, ont indiqué le placement d'implant précis (Figures 8 et 9). Au rendez-vous de suivi à trois mois, la restauration provisoire était stable. L'architecture gingivale et la santé tissulaire étaient excellents (image 10).

Cas N° 2
Ce second cas illustre le pouvoir énorme de l'intégration de GALILEOS et CEREC pour traiter le patient, partiellement édenté. Ce patient était un homme de 62 ans, avec une perte osseuse modérée, en raison du tabac. Par ailleurs, il était sain. Il manquait des dents 17 à 14 et 27 et avait subi un soulevé de sinus bilatéral, pour compenser le manque osseux dans le maxillaire supérieur postérieur (image 11). Dans la préparation pour le placement d'implant, un scan CBCT GALILEOS a été exécuté avec un gabarit de scan siCAT. Une empreinte numérique, pleine arcade, a été acquise avec l'unité CEREC chairside et des propositions prothétiques ont été ensuite conçues pour des dents 17 à 14 et 27. Ces données ont été alors importées dans GALILEOS pour la planification implantaire (Figures 12 et 13). La position des implants a été vérifiée (image 14) et on a commandé un guide chirurgical siCAT (image 15). Celui-ci a été utilisé pour positionner quatre implants Astra Tech, précisément en utilisation le Système Facilitate (Astra Tech). Des radiographies post-opératoires ont démontré que les quatre implantent ont été précisément situés, et conformément au plan de traitement (Figures 16 et 17). Le patient a eu des suites opératoires sans histoire.
Un de mes cocktails favoris est le Martini Vesper, qui a été présenté au monde, dans le film Casino Royale, quand James Bond a demandé au barman de lui mélanger cette variantes de sa boisson standard. Bond a, ensuite, nommé la boisson Vesper Lynd, son pôle amoureux, dans l'histoire, parce que, comme elle, elle avait un goût et il ne pouvait plus boire autre chose. La chirurgie implantaire, guidée par TDM n'est, en rien, différente, pour moi. Après des années de planification et de placement d’implants dentaires par la voie démodée, que j'ai apprise dans mon internat, on m'a donné le goût d'une nouvelle façon de faire. C'était un changement radical d'abord, mais une fois que je connaissais la recette, je me suis rendu compte qu'elle était plus rapide, mieux et la plus précise pour traiter mes patients. Maintenant, je ne peux plus boire autre chose. On espère que vous aimerez aussi ce goût, et serez d'accord.

Contact
Le Docteur Jay B. Reznick peut être contacté a jreznick@sccofs.com

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