Le dossier médical assisté par ordinateur

Le contentieux médical devient un marché à fort potentiel pour les avocats devenus spécialisés en droit de la santé, qui exercent notamment au travers de contrats d’assistance juridique dont sont dotés de plus en plus de patients. L’angle d’attaque de l’avocat est quasi systématiquement le devoir d’information délivré au patient. C’est en effet le point faible d’un dossier médical, même bien construit, car il est très complexe de produire des preuves que l’information, claire et adaptée, a été formulée au patient avant de le traiter : c’est le fameux consentement éclairé.

Souvent les praticiens, par négligence ou manque de temps, ne rassemblent pas assez d’éléments probants au regard de la loi, pour attester d’un devoir d’information correct. Ils exercent donc souvent sous le joug potentiel d’une sanction juridique en cas de litige.L’informatique peut aider le praticien à construire un dossier médical juridiquement valide, qui va lui permettre de produire un faisceau d’éléments attestant d’un raisonnement médical structuré. Une traçabilité automatique et personnalisée des données du patient, mêlées aux facteurs risques et aléas d’une intervention donnée, vont servir à délivrer des informations constituant les fondements du consentement éclairé fourni au patient.

Vous trouverez dans cet article une méthode permettant de constituer un dossier médical assisté par ordinateur, basé sur une expertise juridique probante (jurisprudence, législative, règlementaire, doctrinale, droit comparé, etc.) visant à produire des documents d’information personnalisés pour chaque intervention.

La société Athena Logitech sur la base d’une expertise juridique et dentaire, propose aujourd’hui « Hélios », un logiciel qui répond à ces impératifs. Il structure la constitution du dossier médical et automatise la production de consentements éclairés.

_Le devoir d’information angle d’attaque du contentieux

Le droit à l’information du patient a grandement évolué et est devenu aujourd’hui incontournable. La teneur de cette obligation s’est renforcée avec le temps ; contrainte règlementaire d’abord^,1 puis progressivement législative² de par l’influence jurisprudentielle, doctrinale et institutionnelle.³ Cette notion est ainsi aujourd’hui largement reprise, du serment d’Hippocrate aux dispositions de Droit Civil⁴ et Droit de la Santé.⁵ C’est d’ailleurs pour partie, les multiplicités et complexités juridiques de ce concept qui facilitent aujourd’hui l’explosion du nombre de contentieux et, de cause à effet, la mise en jeu quasi-systématique de la responsabilité des praticiens.⁶ Ainsi, entre la période allant de 1985 à 2005 et l’année 2009, l’augmentation des contentieux devant la Cour de Cassation liés à l’obligation d’information a été de 2 000 % ! Et si l’on compare cette même période avec les années 2012 et 2013, l’augmentation est de quasiment 4 000 %.⁷ Mais pourquoi un taux aussi important ? Tout d’abord, de nombreux avocats se sont spécialisés en Droit de la Santé et améliorent leurs expertises en la matière. Pour rappel, l’obligation d’information est une notion complexe de part la multiplicité de ses normes, mais aussi de sa dépendance vis-à-vis d’autres notions juridiques elles-mêmes difficiles d’accès. Dans notre cas, « le consentement éclairé ». L’expert juridique dispose alors d’un arsenal phénoménal pour aller chercher la responsabilité du praticien.⁸

De plus, l’évolution des décisions de justice ne va pas dans le sens du praticien ; la situation du praticien est d’autant plus critique que la jurisprudence le condamne systématiquement en cas de défaut d’information, alors même qu’il n’est fait état d’aucun préjudice. ⁹

Enfin, il s’avère aujourd’hui d’autant plus facile pour un expert juridique de mettre en évidence les manquements d’un praticien, lorsque celui-ci s’est limité à un échange de consentement verbal, car si le droit en vigueur n’impose pas d’écrit, celui-ci constitue le seul élément de preuve incontestable auprès d’un magistrat pour contrer d’éventuelles prétentions illégitimes.

_Constitution d’un dossier médical juridiquement fiable

Le raisonnement médical précède la réalisation des gestes cliniques. La qualité d’un praticien est jugée au travers de ses gestes cliniques mais au préalable, par la structure de son raisonnement et de son analyse médicale. La pensée médicale qui va guider la stratégie thérapeutique va se construire au travers d’un ensemble de données recueillies lors des entretiens préopératoires : ils vont constituer les fondements du dossier médical.Un dossier médical bien construit est le point de départ pour une information éclairée, de bonne qualité, sur la stratégie thérapeutique proposée.

Il est recommandé de fonder le dossier médical sur une approche systématique et structurée, tenant compte des exigences de la chirurgie dentaire et de la jurisprudence s’y rattachant. La quantité d’informations à consigner dans le dossier médical est importante : c’est une tâche fastidieuse mais indispensable. Le praticien doit, entre autres, renseigner les éléments suivants :

– Motif de la consultation et motivations du patient.
– Profil médical et traitement en cours.
– Historique médical et dentaire.
– Examen clinique exo et endo-buccal.
– Les examens complémentaires pouvant être prescrits : radiographiques, sanguins, ORL et autres examens médicaux, analyses fonctionnelles, etc... Chaque examen complémentaire doit faire l’objet d’un compte rendu qui sera consigné dans le dossier médical.
– Diagnostic et pronostic.
– Propositions thérapeutiques et leurs alternatives.
– Plan de traitement.
– Devis.
– Consentement éclairé.

Le raisonnement médical du praticien va permettre d’apporter des solutions aux problèmes qui amènent le patient à consulter. La synthèse de cette analyse va prendre la forme d’un plan de traitement, des alternatives thérapeutiques avec une explication sur les traitements proposés et notamment les avantages et les inconvénients de chaque option. Ces éléments constituent les informations qui seront délivrées au patient pour obtenir son consentement à la relation thérapeutique qui doit être éclairé.

Informatiser et automatiser partiellement ou totalement cette charge de travail peut aider le praticien à améliorer la qualité de cette démarche intellectuelle préalable aux soins.

_Le consentement éclairé assisté par ordinateur

Le logiciel Hélios nous propose une assistance informatisée à la constitution du dossier médical juridiquement valide. Il va guider le praticien pour recueillir les données médicales du patient et l’assister pour structurer son raisonnement médical.

Au-delà de l’assistance, l’informatisation du processus de constitution du dossier médical, va permettre de générer et mémoriser toutes les données qui seront autant d’éléments qui pourront servir à produire des documents d’information personnalisés sur les propositions thérapeutiques formulées au patient. Hélios a été conçu autour de ce concept et pour répondre à ces critères.

La logique médicale veut que le raisonnement médical s’articule globalement autour de trois points :

– Anamnèse.
– Diagnostic.
– Proposition thérapeutique.

L’analyse de la jurisprudence nous recommande a minima de :

– Structurer l’anamnèse pour recueillir des informations médicalement et juridiquement valables.
– Formuler des alternatives thérapeutiques.
– Rédiger un plan de traitement.
– Produire un chiffrage des soins proposés.

L’assistance de l’outil informatique se concrétise par un ensemble de formulaires que le praticien et le patient devront renseigner pour collecter des données qui seront exploitées pour produire le plan de traitement, le devis et les documents d’information personnalisés attenant aux propositions thérapeutiques.

Sur la tablette le patient et l’assistante vont pouvoir inscrire des données qui vont commencer à constituer le dossier médical (gain de temps pour le praticien) :

– Le patient renseigne les éléments suivants : identité, profil et questionnaire médical, traitement médicamenteux et autres données personnelles utiles au raisonnement médical.
– L’assistante, sous la dictée du praticien (ou le praticien lui-même) va recueillir toute une série de données cliniques jugées utiles par ce dernier pour construire son raisonnement médical.

La tablette a l’avantage d’être mobile et permet le respect des mesures d’asepsie. Elle peut être connectée en WiFI au réseau du cabinet permettant ainsi une synchronisation automatique des données avec les ordinateurs du praticien. Le logiciel intègre tous les éléments collectés par le patient et l’équipe thérapeutique, pour rédiger le plan de traitement, le devis et les consentements éclairés des propositions thérapeutiques : il y a au final une automatisation des tâches.

Le praticien suit une sorte de parcours proposé par le logiciel, le guidant dans son raisonnement médical et lui apportant une certaine sérénité sur la valeur juridique des éléments inscrits dans le dossier médical : les consentements éclairés sont ainsi personnalisés.

_Important

Selon la jurisprudence l’information au patient doit contenir au moins les éléments suivants :

– Objet du traitement.
– Indication des interventions proposées.
– Description accessible et compréhensible des interventions proposées : durée, déroulement, mode d’anesthésie etc...
– Les risques opératoires les plus prévisibles : fréquents, rares et exceptionnels.
– Les suites opératoires les plus prévisibles : normales et anormales fréquentes et rares.
– Moyens mise en œuvre pour prévenir le risque et conduite postopératoire à tenir.
– Alternatives thérapeutiques.

Le tout doit être personnalisé et adapté au profil médical du patient (ses antécédents, ses habitudes, son hygiène orale, etc.). Le plan de traitement choisi doit être rédigé et il est conseillé de le remettre au patient. La rédaction d’un devis est une obligation déontologique et légale, dont le contenu est dicté par le conseil de l’ordre « article 33 du code de déontologie des chirurgiens-dentistes et article L1111-3 du code de la santé publique ».

_Conclusion

L’aptitude au raisonnement médical est un des éléments déterminants qui va permettre au patient de juger la qualité professionnelle du praticien, auquel il s’apprête à confier sa santé bucco-dentaire. Nous sommes convaincus que l’approche systématisée que propose Hélios dans la structuration de la pensée médicale, permet d’améliorer la qualité professionnelle perçue par le patient. Cette qualité professionnelle augmentée se matérialise dans la qualité du dossier médical construit et assisté par ordinateur, favorisant ainsi une importante diminution des risques dans l’exercice du praticien. Mais là n’est pas le seul atout d’un tel outil informatique. La production automatisée et personnalisée de documents, attestant d’une information au patient pour obtenir son consentement éclairé, nous paraît être un élément fondamental pour exercer la chirurgie dentaire avec plus de sérénité.

_Bibliographie

1- Décret n°74-17 du 14 janvier 1974 relatif aux règles de fonctionnement des centres hospitaliers et des hôpitaux locaux.
2- Loi Hospitalière du 31 juillet 1991 et surtout Loi Kouchner n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et a la qualité du système de santé.
3- Notamment la Haute Autorité de Santé – premières recommandations de bonnes pratiques sur la délivrance de l'information dès mars 2004, dernières de mai 2012 mais aussi l’Association Dentaire Française ou encore le Conseil de l’Ordre.
4- Article 1101 et suivants du Code Civil.
5- Article L. 1111-2 et suivants du Code de la Santé.
6- Devant la Cour de Cassation, le taux de condamnation du praticien quant à l’obligation d’information est supérieur à 60 % ; pourcentage très significatif lorsque l’on connaît la portée que peut avoir un arrêt de ladite Cour.
7- Voir arrêts Cour Cassation depuis 1985 : N° de pourvois : 12-23161, 12-17975, 12-16639, 12-14813, 12-12300, N° de pourvois : 11-28738, 11-22384, 11-17510, 11-14169, 11-18928, 11-15212, 10-25915, 10-26925, 10-26705, N° de pourvois : 10-15158, 10-21709, 10-15289, 09-68042, 09-16931, 09-66994, N° de pourvois : 09-15404, 09-13990, 09-14919, 09-10992, N° de pourvois : 08-21206/08-21878, 08-15442, 08-17468, 08-12632/08-14197, 08-15560, N° de pourvoi : 01-14855, N° de pourvoi : 99-16446, N° de pourvoi : 97-14254, N° de pourvoi : 86-15607, N° de pourvoi : 83-16984.)
Il faut rappeler que selon l’annuaire statistique de la Justice, édition 2011-2012, environ 13 % des décisions de première instance statuant au fond font l’objet d’un appel. Et, selon nos calculs sur la base des tableaux présentés dans cet annuaire, environ 9,2 % des décisions d’appel font l’objet d’un pourvoi en cassation. En moyenne, en 2009 et 2010, 0,022 % des affaires portées devant la Cour de Cassation portaient sur l’obligation d’information. Si l’on reporte (très artificiellement, car la réalité est beaucoup plus complexe que cela), ce pourcentage au nombre d’affaires portées devant un tribunal de première instance, cela fait environ 151 affaires par an. Donc 151 praticiens par an, assignés devant un tribunal sur le fondement de l’obligation d’information. Rappelons que le chiffre à doublé en 2012, soit près de 300 praticiens par an.
8- Exemples succincts : dispositions du Code Civil en lien au devoir d’information : preuves du consentement de la partie qui s'oblige, de sa capacité de contracter, d’un objet certain qui forme la matière de l'engagement, d’une cause licite dans l'obligation, etc. ; quelques éléments devant apparaître dans le document d’information du patient sur la base de l’article L1111-2 du code de la santé publique complété par l’étude de la jurisprudence : rappel de l’état du patient, les différentes investigations proposées, les moyens mis en œuvre pour faire face aux complications éventuelles, les résultats escomptés, etc.
9- Le raisonnement est le suivant : même si le patient n’a subi aucun préjudice matériel ou moral du fait de l’intervention, le simple fait de n’avoir pas pu choisir en connaissance de cause est un préjudice en soi, donc indemnisable, voir notamment Civ. 1, 26 janvier 2012, N° de pourvoi : 10-26705.