Aesthetic Digital Smile Design ADSD : dentisterie esthétique assistée par ordinateur – Partie II

_Importation et adaptation des images : après l’acquisition des images vidéo, qui capturent statistiquement les phases dynamiques du sourire, et l’importation de toutes les photographies intra et extrabuccales en suivant la méthode décrite dans la partie I, le concepteur du sourire, dans son rôle d’architecte, entreprend la cartographie réelle et précise du visage et du sourire par l’observation des particularités selon la distance focale utilisée. L’analyse esthétique (macro, mini et micro) à laquelle il est fait référence, repose sur des valeurs et des paramètres définis par Powell, Goldstein, Rufenacht, Lombardi, Arnett et Chiche, Pinault, Ricketts, Fradeani et bien d’autres encore. Le chirurgien-dentiste spécialisé en esthétique, peut mesurer ces valeurs et paramètres avec des règles, des équerres et des goniomètres. Les images du visage entier du patient requièrent également un examen analytique du portrait, et il est donc important de prendre en compte la couleur de la peau et des cheveux, du maquillage, de l’attitude, etc. Après leur importation, ces paramètres seront traités en suivant les étapes décrites ci-dessous.

_Vérifier l’orientation et l’exposition du sujet photographié (Fig. 18a) : les images importées doivent être vérifiées selon la qualité du plan, de l’exposition, de la netteté, etc. Ce sont là des paramètres techniques que la plupart des progiciels peuvent corriger et améliorer.

Certains peuvent également être rectifiés automatiquement par un appareil photo numérique équipé d’un micrologiciel. Un peu de pratique permettant d’acquérir une meilleure connaissance et un savoir-faire, se révélera utile pour le concepteur du sourire.

Outre les facteurs qualitatifs, l’orientation correcte du visage du patient est un élément absolument indispensable. Certains logiciels conçus pour les systèmes d’exploitation Mac, permettent une rotation de l’image par un simple mouvement des doigts. Mais en général, il est possible de tracer un plan bipupillaire, que le logiciel reconnaîtra comme le plan horizontal de référence pour l’ajustement de l’image.

Une autre méthode efficace, qui a une double fonction, consiste à utiliser une grille de cadrage. Elle permet de recentrer l’image sur la photo aux fins de l’ADSD et de positionner le plan bipupillaire à l’horizontal, pour vérifier la symétrie par rapport au plan sagittal.

Il existe encore un autre moyen, simple mais efficace : l’augmentation du zoom sur la photo. Les pupilles seront plus détaillées et par conséquent, une rotation de la photo permettra de prendre le bord supérieur de la fenêtre du logiciel comme ligne de référence, pour vérifier l’alignement des pupilles. Par la suite, il sera possible de remonter l’image vers le haut, pour examiner la bouche et les dents et contrôler le plan occlusal.

_Cartographier la macro-esthétique (visage) : après avoir décidé de la position correcte du visage pour l’analyse esthétique détaillée et réalisé une analyse numérique, il est indispensable de tracer des lignes et des zones de référence sur le visage et le sourire, pour vérifier les symétries et asymétries (Fig. 18b). La première chose à faire est de marquer les points de références et les déterminants morphologiques (marqueurs faciaux) ; ces paramètres doivent être sauvegardés dans le projet photographique, car ils représentent des points topographiques anatomiques fixes, pour les tissus mous extrabuccaux et intrabuccaux qui bordent de manière évidente les dents et les gencives. À partir de ce moment, il est nécessaire de sauvegarder les divers projets ADSD. On pourra ainsi disposer immédiatement des points cardinaux de l’anatomie topographique sur lesquels se baser ultérieurement, pour définir les proportions du visage dans les dimensions verticales et horizontales, et réaliser l’analyse du nombre d’or.

_Cartographier la mini-esthétique (bouche et sourire) : partant de la distance focale de macro-esthétique, on peut faire un zoom sur la zone péribuccale et intrabuccale, où il est nécessaire de réaliser la simulation virtuelle après une analyse dento-labiale minutieuse (Fig. 18c).

Les prises statiques avec lèvres fermées et relâchées, lèvres naturellement mi-closes ou lèvres pendant un sourire et prononciation simultanée des phonèmes ‹ /m/ › et ‹ /i/ ›, peuvent être comparées à des images vidéo : les enregistrements de ces données permettent d’évaluer le mouvement, la courbure dynamique de la lèvre inférieure au regard des dents antérieures maxillaires, la position des incisives centrales, leur visibilité et la largeur du sourire, bien délimitée par les corridors buccaux.

Chacun de ces facteurs est lié à la conception du sourire. Il est aussi indispensable de vérifier la relation entre le vermillon (analysé de face et de profil) et les dimensions labiales, lorsque les lèvres sont fermées. Cette relation est utile pour définir et comparer les dimensions verticales du visage, les pertes ou excès de substance, un bruxisme, des mâchoires atrophiques, l’alignement dentaire, une microdontie ou une macrodontie, une malocclusion ou même une simple perte du volume des lèvres, qui est aujourd’hui d’une grande importance esthétique, non seulement sur le plan clinique mais aussi et surtout dans les médias.

Souvent, l’approche multidisciplinaire d’un cas clinique comporte un examen préliminaire du chirurgien plasticien, de façon à définir l’esthétique du profil labial. Le chirurgien plasticien, qui doit intervenir dans le cadre d’une éventuelle chirurgie esthétique du profil ou autres traits, adresse le patient au praticien dentaire aux fins d’une évaluation clinique des rapports dento-squelettiques, ce qui est comparable à l’analyse esthétique du profil entier du visage (triangle esthétique de Powell, plan esthétique de Ricketts, etc.). Une analyse de l’esthétique dento-faciale devient par conséquent une pierre angulaire de la coopération entre les spécialistes de l’équipe médicale d’esthétique faciale (Fig. 1, partie I). Elle permettra la pose d’un diagnostic prévisible et l’élaboration d’un plan de traitement fondés sur une vision multidisciplinaire, compte tenu que les tissus mous du tiers inférieur du visage sont soutenus par les structures dures (os et dents) et glissent sur celles-ci lors de leurs mouvements.

À cet égard, l’ADSD peut contribuer à l’analyse de l’épaisseur latérale du tissu dur, particulièrement la position des dents antérieures, leur inclinaison et leur profil d’émergence. Il est en effet possible de réaliser une édition d’images numériques de manière analytique sur une grille millimétrée, d’après les points de référence de la cartographie du profil facial. La simple superposition des images et le recours à des protocoles ou examens complémentaires (simulations orthodontiques virtuelles en 3 dimensions ; visualisation des objectifs de traitement (VTO) ; analyse céphalométrique ; forme dentaire par rapport à l’épaisseur des facettes, overlays, couronnes prothétiques, recontourage, etc.) peuvent permettre l’élaboration de plans virtuels, dans lesquels il est possible de prédire la future position des lèvres et des vestibules (Fig. 19).

_Cartographier la micro-esthétique (intrabuccale) : l’iconographie du visage analysé inclut l’étude de photos prises en présence d’écarteurs de lèvres (micro-esthétique). La finalité de ce type d’image est d’obtenir un gros plan de la cavité buccale, dont les détails sont en rapport avec les lignes horizontales et verticales tracées sur le visage du patient, et sont paramétrés selon ces lignes. Le projet virtuel se concentre sur le plan occlusal, idéalement parallèle au plan bipupillaire, et sur les lignes verticales principales (notamment la ligne médiane du visage, la ligne interincisive des dents, la région sous-nasale, etc.). La cartographie intrabuccale est par conséquent une simple vue, en grossissement de ce qui a déjà été tracé sur le visage. En pratique, notre ordinateur de bureau affichera une carte comportant des régions bien délimitées, notamment les contours, les crêtes et les dépressions caractéristiques de la morphologie dento-faciale.

_À ce stade, tout ce qu’il reste à faire est de commencer à tracer des lignes (contours ; Figs. 11a et b, partie I) sur les photographies intrabuccales, en les faisant passer par les rebords gingivaux, les papilles et les limites interproximales des incisives centrales, des incisives latérales et des canines (maquette dentaire numérique). Pour obtenir un dessin symétrique, les lignes et les contours des dents peuvent être dupliqués, afin de créer une image miroir. Il est ainsi possible de déterminer l’agencement des formes sur les dents contro-latérales. Dans l’ensemble des lignes, l’une doit correspondre à la courbe esthétique idéale, qui aura une valeur directement proportionnelle à la position du plan occlusal.

_Copier ou superposer les images prises dans la Base de Données de Photos Dentaires Numériques ou fabriquer un modèle de remplissage des contours. Dans bien des cas, il n’est pas absolument nécessaire de dessiner les dents puisque souvent, leurs images sont copiées, façonnées, déplacées et positionnées sur l’arcade dentaire (transposition dentaire numérique calibrée).

_Positionner les dents en réduisant l’opacité, de façon à les placer aux positions souhaitées avec plus de visibilité. Le réglage de l’opacité offre une meilleure visualisation des images sous-jacentes lors de l’utilisation d’outils de superposition d’images, et tous les logiciels d’édition de photographies possèdent cette option. Celle-ci peut facilement être ajustée en pourcentage.

_Ajuster et proportionner les dents dans l’espace (dimension et alignement), au moyen des images rendues semi-transparentes par le réglage de l’opacité, de manière similaire au paragraphe précédent (Fig. 18d).

_Sauvegarder les images lorsque le degré de transparence permet une évaluation par superposition (Figs. 20a et b). Ces images offrent la possibilité d’observer les points de départ et d’arrivée et la composition dentaire à l’arrière des lèvres (c’est en d’autres termes la superposition des images micro-esthétiques, mini-esthétiques et macro-esthétiques qui permet une observation des plans, situés à l’avant et à l’arrière des tissus mous labiaux et périlabiaux). Il y a lieu d’indiquer et d’enregistrer sur la photographie, l’unité de mesure choisie pour l’échelle de conversion du logiciel, de façon à ce que les données se rapprochent de la réalité clinique. Si les mesures ont été réalisées préalablement à une échelle numérique ou analogique, il est possible d’obtenir des indications optimales par rapport aux points de référence. Par exemple, la position des incisives centrales supérieures peut fournir des informations sur la distance entre le bord incisif ou la limite cervicale, et la ligne sous-nasale ou bipupillaire. Pour rappel, il ne faut donc pas oublier d’indiquer et d’enregistrer sur la photographie l’unité de mesure choisie pour l’échelle de conversion du logiciel, de façon à ce que les données se rapprochent de la réalité clinique.

_Vérifier et modifier l’architecture gingivale sur le plan de l’esthétique et des proportions tissulaires. Le positionnement du zénith, des papilles et des paraboles cervicales a une valeur indiscutable dans l’analyse esthétique qui mènera au plan de traitement. Ce sont des données sensibles, particulièrement utiles pour décider du traitement avec le parodontiste.

_Après le positionnement des dents et des gencives, façonner la morphologie des zones proches de la composition dentaire esthétique, selon le « plan » esthétique individualisé (Fig. 18e).

_Chaque étape d’édition d’images concernant la simulation doit être sauvegardée dans un format adapté au logiciel, de façon à ne perdre aucune donnée et pouvoir apporter des modifications ultérieurement. Le même principe s’applique au format JPG ou autre, dans le dossier du patient. Il y a lieu de les renommer selon un ordre séquentiel, qui permet au concepteur du sourire et à l’équipe d’esthétique dentaire, de disposer d’une sauvegarde plus fiable et mieux révisable, et offre également un meilleur moyen de communiquer les diverses options thérapeutiques au patient. C’est aussi une manière de conserver des informations essentielles pour la vérification du positionnement des prototypes (Figs. 20c et 21a-c).

_À partir de ce moment, on dispose du wax-up numérique qui peut être communiqué au prothésiste dentaire, et lui permettra de créer un wax-up en vraie cire. Une fois photographié, celui-ci peut être inséré dans la cavité buccale. Il faut noter ici que, s’il est déjà possible de transférer le fichier ADSD vers l’étape de conception assistée par ordinateur (CAO), l’étape de fabrication assistée par ordinateur (FAO) produira un modèle qui se révèle utile pour réduire la durée, et synchroniser les méthodes de mise en œuvre des protocoles. En réduisant l’opacité de l’image et en travaillant sur la transparence, on peut contrôler si les enregistrements virtuels et les indications sont conformes au modèle analogique.

_Si tous les éléments sont conformes, il est encore possible d’apporter des modifications puis de poursuivre avec le mock-up, direct ou indirect. Celui-ci nécessite la préparation d’une clé en silicone permettant d’ajuster le matériau provisoire sur les dents, ou bien la fabrication d’une pièce par le prothésiste dentaire ne nécessitant pas d’ajustement du matériau sur les dents, telle qu’une facette en composite, en résine et en polyméthacrylate de méthyle (PMMA).

_Le modèle esthétique étant positionné dans la cavité buccale, il est examiné et approuvé en présence du patient. Une correction est apportée à tous les détails individuels ou fonctionnels du point de vue de l’occlusion, des expressions faciales et des relations dento-labiales, que l’on peut facilement analyser au moyen de tests phonétiques. Au cours de cette étape, qui donne au patient l’occasion de se regarder dans un miroir, il est très utile de prendre de nouvelles photos, vu que l’enregistrement de la physiologie du sourire par rapport à la composante phonétique et aux expressions faciales, peut devenir le sujet d’une analyse complémentaire du patient, en 3 dimensions et sur le vif. Plus le prothésiste dentaire recevra d’informations, plus il lui sera possible d’observer le patient et d’être au fait de l’analyse en cours de réalisation. Pendant que le chirurgien-dentiste est dans son cabinet, le prothésiste peut dans son laboratoire visionner les clips vidéo, analyser les photos et communiquer par téléphone ou vidéoconférence sur Skype. Tout ceci offre de nombreux avantages au protocole. La possibilité de dissiper tout doute est l’assurance de la satisfaction de l’équipe dentaire et de la réussite clinique, démontrée clairement par l’harmonie esthétique des sourires de nos patients.

_Dès que le mock-up a été approuvé par le patient, qui aura été le premier spectateur ou commentateur critique de la vidéo, on peut prendre une autre empreinte dentaire classique ou prendre une empreinte au moyen d’un scanner intrabuccal (empreinte optique). Pendant la lecture de l’enregistrement vidéo, le patient peut observer des particularités personnelles que l’utilisation seule d’un miroir ne lui aurait pas permis de remarquer. Le patient a la possibilité de voir les différents profils au moyen d’images qui ne sont pas statiques et qui, précisément en raison de cet aspect dynamique, ont un caractère spontané et naturel.

_Effectuer la transformation numérique du sourire des images pas à pas, pour démontrer et communiquer la simulation réelle correspondant à la planification virtuelle. Cette étape revêt un grand intérêt et produit beaucoup d’effet sur le patient car la transformation, présentée séquentiellement, ressemble à un film. Cette procédure est réalisée depuis la superposition des images traitées durant l’étape initiale de l’analyse esthétique, jusqu’aux modèles fonctionnels correspondants, insérés dans la cavité buccale avant la restauration définitive.

_De l’étape analogique du modèle, on passe à l’étape numérique de l’élaboration de la prothèse par CFAO (ces images peuvent faire l’objet d’une analyse plus approfondie, pendant l’étape de planification virtuelle ; Figs. 22a et b).

_Dans le cas de procédures particulières où des techniques implantaires assistées par ordinateur sont utilisées, il est aussi préférable de disposer d’un second modèle en PMMA, de guides diagnostiques ou chirurgicaux, spécialement conçus pour les structures implantaires, etc.

 

_L’étape finale de l’ADSD dans le protocole CFAO est la pose de la restauration définitive dans la cavité buccale (Figs. 23a et b). Le résultat de l’approche multidisciplinaire devrait confirmer la prévisibilité de l’intégration esthétique, y compris sur le plan biologique, de la prothèse.

_Conclusion

L’analyse détaillée du sourire et son projet, indispensable pour la pose d’un diagnostic clinique esthétique, est une étape fondamentale de la délicate approche du patient, le véritable protagoniste de la dentisterie esthétique. Aujourd’hui, le praticien dispose de nouveaux outils non-invasifs pour formuler le plan de traitement. La dentisterie numérisée et les logiciels d’édition d’images font maintenant partie de l’arsenal du chirurgien-dentiste. De plus, l’appui d’une équipe de soins dont chacun des membres est expérimenté dans l’utilisation des instruments et techniques de diagnostic et de communication, est un atout marketing majeur pour les services dentaires. L’ADSD est un moyen simple et économique de proposer au patient un plan prévisible qui peut être visionné immédiatement, ou tout au moins lors du deuxième rendez-vous, et permet de présenter les modifications fonctionnelles et esthétiques possibles du traitement, avec l’appui de modèles appropriés. C’est également un outil qui permet la communication de toutes les données nécessaires à l’ensemble de l’équipe de soins, dans le cadre de l’approche multidisciplinaire. Espérons donc qu’un nouveau profil professionnel viendra bientôt s’implanter sur la planète dentaire, le concepteur du sourire, un nouveau moyen de communiquer. _

Note de la rédaction : cet article est la seconde partie d’une publication basée sur un exposé du Dr Valerio Bini, présenté pendant la session « Chirurgie dentaire esthétique du tiers inférieur du visage » lors du 15e congrès international de médecine esthétique à Milan en octobre 2013. La première partie de cette publication est parue dans DT Study Club Le magazine 3/2014.

Note de la rédaction : cet article est paru dans le magazine DT Study Club, Vol.2, numéro 4, décembre 2014.