Augmentation osseuse – une base importante pour le concept du traitement implantaire

En 1980, Philip Boyne a été le premier à décrire les techniques d’élévation du plancher sinusien. Depuis lors, plus de 1 000 articles scientifiques ont été publiés sur le sujet.

Aujourd’hui, l’utilisation d’implants dentaires ostéointégrés est une méthode efficace et fiable, permettant le traitement durable des patients présentant des pertes dentaires partielles et totales. Les taux de réussite et de prévisibilité du traitement implantaire dépendent de plusieurs facteurs, mais de manière générale, ils sont élevés. L’objectif est d’ouvrir cet horizon de réhabilitation au plus grand nombre possible de patients, même à ceux dont la qualité osseuse se révèle médiocre et/ou la masse osseuse est insuffisante. Jusqu’à présent, ces deux facteurs ont été défavorables ou ont même représenté une contre-indication du traitement implantaire.

Une qualité osseuse insuffisante et la résorption souvent progressive, qui survient après une perte dentaire, transforment le maxillaire, surtout postérieur, en zone à haut risque pour la pose d’implants dentaires. Un os maxillaire atrophique ou un sinus maxillaire de grand volume compliquent le traitement implantaire et en ce cas, l’utilisation d’implants plus courts représente une solution.

Toutefois, certains critères cliniques doivent être satisfaits pour qu’un rapport défavorable entre l’implant et la longueur de la restauration (rapport implant/couronne) ne conduise pas à des problèmes biomécaniques, une charge mal équilibrée ou la perte prématurée de l’implant.

En pareils cas, le traitement implantaire doit être planifié précautionneusement et des actes chirurgicaux supplémentaires, tels qu’une greffe osseuse dans le sinus maxillaire, sont souvent nécessaires avant la pose des implants, pour compenser le volume d’os insuffisant. De cette façon, on crée des conditions idéales permettant l’insertion d’implants dans les régions postérieures du processus alvéolaire maxillaire.

Par le passé, les chirurgiens-dentistes et les chirurgiens maxillo-faciaux, évitaient les procédures complexes qui nécessitaient l’accès au sinus maxillaire par la cavité orale, pour autant bien sûr que ces procédures ne fussent pas nécessaires. Dès 1984, Brånemark a démontré, données cliniques et expérimentales à l’appui, que l’extrémité apicale d’un implant ostéointégré peut être placée dans le sinus maxillaire sans lui porter atteinte si la membrane de Schneider reste intacte.

De nos jours, il est bien connu que la réussite à long terme de l’implantation dentaire, dépend du degré d’ostéointégration. Celui-ci dépend à son tour de la stabilité primaire, laquelle est déterminée par la densité de l’os cortical et la qualité osseuse, mais aussi de la stabilité secondaire. Cette dernière résulte de l’apposition progressive de l’os sur la surface de l’implant.

Bien qu’un implant, inséré dans la base osseuse sur une hauteur et une largeur réduites et dont une extrémité se prolonge dans la cavité sinusienne, présente une stabilité primaire satisfaisante en présence d’une corticale osseuse suffisamment solide, son ancrage reste limité. Il est par conséquent impossible de parvenir à une ostéointégration de toute la surface de l’implant, qui est pourtant déterminante quant à la réussite à long terme. Si une perte progressive de l’os crestal survient avec le temps, la stabilité de l’implant est davantage compromise.

C’est pourquoi le maxillaire postéro-latéral nécessite souvent une élévation du plancher sinusien lorsque la qualité osseuse est médiocre et la hauteur du processus alvéolaire insuffisante. Une élévation du plancher sinusien et une pneumatisation significative du sinus maxillaire, sont indiquées afin de permettre l’utilisation d’implants suffisamment longs pour garantir l’ancrage dans une zone où la charge fonctionnelle est élevée.

En 1980, Boyne et James ont publié le premier article sur la pose d’implants endo-osseux associée à une élévation du plancher sinusien. L’accès au sinus maxillaire était pratiqué via une antrostomie intrabuccale, consistant à découper une « fenêtre osseuse » qui était ensuite précautionneusement repoussée et pivotée vers l’intérieur de la cavité sinusienne. Un détachement partiel de la membrane de Schneider du plancher sinusien était donc nécessaire.

Par la suite, un greffon osseux était placé sous la membrane et l’ouverture refermée. En règle générale, le greffon osseux provenait des patients eux-mêmes. Dans un deuxième temps, et plusieurs mois après l’élévation du plancher sinusien, des implants lames pouvaient être posés avec succès. Les reconstructions prothétiques prenaient la forme de prothèses amovibles ou fixes, qui étaient placées sur les parties édentées du maxillaire postérieur.

Très peu de temps après, Tatum et al. ont travaillé intensivement sur cette technique chirurgicale et ont cherché à améliorer les résultats à l’aide de procédures modifiées. Tatum Sun a joué un rôle clé dans le développement de la technique d’élévation du plancher sinusien, en utilisant un greffon osseux autogène, prélevé au niveau de la crête iliaque, en vue de la préparation de l’insertion de l’implant (Tatum 1977, 1986).

Les progrès réalisés dans le domaine des bio-matériaux, et la modernisation des techniques et des protocoles de réhabilitation, après une perte dentaire grâce à des implants ostéointégrés, ont accru les taux de réussite et la prévisibilité du traitement implantaire.

Greffes xénogéniques

Actuellement, des substituts osseux (greffes xénogéniques) sont de plus en plus utilisés afin d’éviter aux patients un prélèvement supplémentaire d’os autologue dans d’autres régions de la colonne vertébrale ou de la crête iliaque. Les greffons xénogéniques sont maintenant principalement composés d’os déprotéiné (minéral) d’origine bovine. Ces greffons sont utilisés seuls ou mélangés à des greffons osseux autologues et à du sang prélevé sur les patients, pour constituer une greffe mixte permettant de combler le défaut osseux.

Le taux de survie des implants lors de l’utilisation de greffes xénogéniques est statistiquement équivalant à l’utilisation de greffes de particules osseuses autogènes. Del Fabbro et al. ont réalisé des études sur divers substituts d’os en 2004. En 2007, Aghaloo et Moy ont conclu à un taux de survie de 88 % en cas de greffes exclusivement autologues, 92 % en cas de greffes mixtes avec os autologue, 81 % en cas de greffes alloplastiques (synthétiques), 93,3 % en cas de greffes allogéniques et 95,6 % en cas de greffes exclusivement xénogéniques.

Ces résultats sont encourageants pour les chirurgiens-dentistes et reflètent un pronostic positif du traitement implantaire du maxillaire distal dans le long terme. Toutefois, dans les zones esthétiquement exigeantes, une insertion de l’implant sans procédure d’augmentation est presque impossible à réaliser, car seul le soutien du tissu mou conjonctif par l’os ou un greffon, peut contribuer à des résultats esthétiquement satisfaisants.

Pose de greffons et d’implants

Le matériau de greffe doit être inséré en commençant par les zones les plus difficiles d’accès et mis en contact avec les parois osseuses, afin de garantir une meilleure cicatrisation de l’os. Si la membrane sinusienne (membrane de Schneider) est très mince, elle doit être protégée et stabilisée avec une membrane de collagène.

Les dépressions sont d’abord comblées dans les parties antérieures et postérieures, puis la région de la paroi médiale du sinus est à son tour comblée. Le greffon ne doit pas trop surélever la membrane et ne doit pas être trop compacté, pour ne pas entraver la vascularisation, surtout en présence de biomatériaux. Les implants sont ensuite insérés l’un après l’autre dans les cavités implantaires préparées. Ceci permet le compactage du tissu spongieux relâché de l’os maxillaire, après que le trou de guidage pratiqué dans l’os de qualité médiocre, ait été préparé au moyen de compacteurs d’os. C’est également une façon utile et efficace d’améliorer la stabilité primaire.

Après l’insertion des implants du côté latéral, le greffon est placé sur les implants, tout l’espace intermédiaire et les cavités sont comblés et la fenêtre osseuse est recouverte d’une petite membrane de collagène. La taille de cette membrane doit correspondre à la fenêtre osseuse réelle. La fixation peut être réalisée sans utiliser de tenons ou de sutures résorbables sous le lambeau mucopériosté.

Des études récentes ont démontré qu’il n’existe aucune différence entre les résultats obtenus avec des membranes de collagène ou avec des membranes en polytétrafluoroéthylène expansé (ePTFE, GORE-TEX ; Wallace et al. 2005). Étant donné que les membranes de collagène adhèrent, elles peuvent être placées sans vis ou tenons et vu leur résorbabilité, elles ne nécessitent aucun retrait ultérieur.

Sutures et soins des plaies

Les soins finaux des plaies sont assurés par le recouvrement passif des défauts osseux avec les lobes. À cet effet, il est nécessaire de pratiquer des incisions de décharge dans la zone du périoste. Toutefois, cette méthode n’est nécessaire qu’avec une augmentation simultanée de l’os maxillaire (pour un élargissement), étant donné qu’une simple élévation du plancher sinusien ne modifie pas le contour crestal. L’épaisseur du fil peut être comprise entre 4,0 et 6,0 mm dans le cas d’un monofil non résorbable.

Résumé

Il est généralement dans l’intérêt du patient de soupeser les bénéfices de greffes exclusivement autologues ou constituées d’os autologue auquel ont été intégrés des matériaux osseux synthétiques et/ou des substituts osseux xénogéniques. L’utilisation d’une substance étrangère permet de préserver l’os du patient et évite une seconde ouverture d’un site donneur, qui conduit à une lésion supplémentaire.

En principe, le plan de traitement et les informations données au patient doivent satisfaire son attente de soins où tous les actes chirurgicaux se déroulent en douceur, de manière efficace avec, à la clé, le meilleur résultat possible. C’est par le biais de l’association de greffons osseux autologues et de substances étrangères, selon le cas et la nécessité d’utiliser des membranes, qu’il est possible de prédire la réussite à long terme du traitement implantaire. Les praticiens doivent toujours être ouverts à l’apprentissage de nouvelles méthodes, mais doivent le faire en gardant à l’esprit leur responsabilité vis-à-vis des patients.

De nos jours, les attentes des patients sont de plus en plus élevées et la gestion des tissus durs et mous est d’une importance primordiale en im-plantologie dentaire. La technique d’augmentation actuelle garantit le bon soutien et la forme physiologique appropriée de la gencive dans la zone de l’épaulement de l’implant et de la super-structure adjacente et par conséquent, elle représente la base indispensable de la réussite esthétique à long terme.

Une connaissance et une maîtrise de la technique d’augmentation osseuse sont essentielles pour garantir le succès durable et elle permet l’utilisation prioritaire des implants endo-osseux._

Note de la rédaction : cet article est paru dans DT Study Club, Vol. 1, No. 2, septembre 2013.