Reconstruction 3D de la crête alvéolaire chez un patient présentant une perte osseuse importante

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Reconstruction 3D de la crête alvéolaire chez un patient présentant une perte osseuse importante

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Implants insérés dans l’os entièrement reconstruit (Photo : Arthur Wainwright)
Pr Marcel Arthur Wainwright, Allemagne

By Pr Marcel Arthur Wainwright, Allemagne

lun. 9 décembre 2013

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Il existe un nombre élevé de données cliniques attestant que les procédures de greffes prélevées dans des sites donneurs autologues situés hors de la cavité buccale, tels que la crête iliaque, représentent toujours la pratique courante en chirurgie orale et chirurgie oro-maxillo-faciale, dans des cas difficiles de perte osseuse. Toutefois, la chirurgie invasive rapportée à la prévalence de la morbidité et de la souffrance des patients, soulève une controverse sur la légitimité de poursuivre cette procédure. Depuis l’apparition de substituts osseux fiables avec ajout ou non d’os autologue, il est possible de prédire des résultats très positifs quant à la stabilité à long terme de l’os régénéré, même dans des cas difficiles.

Cet article se fonde sur une étude de cas pour décrire la fiabilité d’autres techniques moins invasives permettant la reconstruction de l’os mandibulaire dans les 3 dimensions, et remet en cause la nécessité des greffes osseuses prises au niveau de la crête de l’os iliaque, pour l’augmentation du volume osseux intra-oral.

Matériel et méthodes

Une patiente âgée de 48 ans, atteinte d’une parodontite à un stade avancé touchant le maxillaire et la mandibule, s’est présentée à notre centre dentaire. Elle souhaitait bénéficier d’un plan de traitement lourd comprenant la pose d’une prothèse implanto-portée au niveau des deux mâchoires. Cette étude de cas ne concerne cependant que le traitement de la mandibule. Une tomographie volumique à faisceau conique (CBCT) a révélé une perte osseuse massive au niveau du segment de l’arcade mandibulaire situé entre les canines, et un kyste apical affectant les dents 32, 42 et 44 (Figs.1 et 2). Conformément à notre protocole, nous avons commencé par un détartrage et une décontamination au laser Helbo® avant d’entreprendre la chirurgie afin de réduire le nombre de pathogènes et d’infections postopératoires. Il a été décidé de conserver les dents 36 et 37 du côté gauche de la mandibule jusqu’à la finalisation du traitement prothétique, afin d’assurer un certain confort durant la phase de temporisation, au moyen d’une prothèse amovible posée immédiatement après la chirurgie. Pendant la phase préopératoire, la patiente a reçu 1.200 mg de clindamycine. Elle souhaitait que les procédures d’extraction dentaire et d’augmentation crestale se déroulent sous sédation générale.
 

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Après une intubation nasale et une anesthésie locale, le bridge mandibulaire a été déposé et les dents restantes extraites, sauf les deux dents 36 et 37 comme indiqué précédemment (Figs. 3 et 4). Après une incision crestale permettant de lever un lambeau de pleine épaisseur, des incisions de décharge et une dénudation de l’émergence du nerf mentonnier, l’ampleur de la perte osseuse a pu être observée, ainsi que les pathologies mineures du tissu mou, dues à la prolifération du tissu inflammatoire (Figs. 5 et 6). La réussite d’une procédure d’augmentation du volume osseux dans les 3 dimensions, dépend de la fermeture primaire de la plaie et de l’adaptation du lambeau en l’absence de toute tension. Par conséquent, le périoste est disséqué au moyen d’un ciseau, à partir du tissu conjonctif périosté superficiel, avant les procédures d’augmentation de volume osseux, afin de réduire le saignement et garantir une souplesse du lambeau sans compromettre le tissu mou et les vaisseaux sanguins nourriciers.

Pendant la procédure d’augmentation, une chirurgie aux ultrasons a permis de prélever un bloc osseux au niveau de la zone rétromolaire à l’arrière de la dent 48, du côté droit de la mandibule (piézotome II, Acteon France).

Ce bloc osseux a été séparé en deux moitiés. L’une d’elles a été utilisée pour élaborer deux « gaines osseuses » afin de créer un moule pour le matériau de greffe, l’autre a été réduite en particules au moyen d’un moulin à os et mélangée avec le sang de la plaie et un substitut osseux de phosphate tricalcique (-TCP-Nanobone®, Artoss GmbH, Rostock, Allemagne). Les blocs osseux ont été fixés avec deux vis d’ostéosynthèse (Fig. 7), et le mélange d’os autologue et de -TCP 3, dans un rapport 50 : 50, a été utilisé pour remplir les vides et augmenter la largeur et la hauteur de la crête. Pour accroître la quantité du matériau d’augmentation, un bloc provenant d’un allogreffon (Puros®, Zimmer Dental) a été réduit en particules et ajouté au mélange. Avant de placer le matériau, une membrane non résorbable, renforcée avec du titane (Cytoplast Ti-250, Sybron Implant Solutions) a été adaptée sur la face linguale et pliée, afin de modeler le mélange d’augmentation au nouveau du volume crestal souhaité (Fig. 8).

Trois couches de membranes résorbables xénogènes (Tutodent®, Zimmer Dental) ont été placées sur cette membrane non résorbable, selon la technique dite « en sandwich », afin de favoriser une meilleure adaptation des lambeaux à la surface (Fig. 9) et d’améliorer la cicatrisation des plaies. La fermeture primaire de la plaie (Fig. 10) de la mandibule, par une a été réalisée avec une suture Gore-Tex® (Gore), technique ultrasonique. taille du fil : métrique 4-0. Une prothèse amovible provisoire retenue par des crochets et réstabilisée avec un matériau doux a été placée, et la patiente « technique de moulage » a reçu la consigne de ne pas manger d’aliments solides pendant 10 jours. Après la chirurgie, la patiente a continué la prise de clindamycine (1.800 mg), dimensions horizontales et d’ibuprofène (600 mg) et de broméline, une enzyme utilisée comme décongestionnant (Bromelainen PTFE expansé, renforcé en titane Pos®, Ursapharm, Allemagne). Le jour suivant, la patiente présentait, comme prévu, un gonflement au niveau de la joue mais ne ressentait aucune douleur. Les sutures ont été enlevées au bout de 10 jours. Toutefois, 6 semaines plus tard, on pouvait observer une dénudation de la membrane non résorbable, avec des sutures Gore Tex mais vu que la patiente avait reçu la consigne de maintenir une hygiène bucco-dentaire convenable et était examinée une fois par semaine, ceci ne constituait pas un problème susceptible de menacer la réussite du traitement (Fig. 11). Les tenons en titane et les membranes renforcées en titane ont été enlevés après 4 mois.

Huit mois après la procédure d’augmentation, le cliché 2D obtenu par CBCT a montré une reconstruction complète évidente de la crête des sites défaillants et un bon positionnement des vis d’ostéosynthèse. La tomodensitométrie de la position 44 réalisée en préopératoire, puis de l’os reconstruit 8 mois plus tard (Fig. 12), indique clairement une augmentation de la hauteur et de la largeur de l’os, ce qui atteste de l’efficacité et de la prévisibilité de cette technique.

Après un temps de guérison de 8 semaines (Fig. 13), une barre en titane usiné en CFAO a été insérée sur les quatre implants en zone interforaminale (Fig. 14). Une vestibuloplastie assistée au laser a été nécessaire pour créer une largeur plus importante de gencive kératinisée.

Discussion

Une procédure d’augmentation tridimensionnelle du volume osseux dans des cas de perte osseuse importante peut également être réalisée avec un protocole chirurgical moins invasif qu’un greffon pris au niveau de la crête de l’os iliaque. La morbidité peut être considérablement réduite grâce à l’utilisation de dispositifs ultrasoniques. En ce qui concerne le choix du site donneur, la préférence est donnée à la zone rétromolaire, dans la mesure où les patients n’ont généralement aucun problème, lorsqu’une procédure ne nécessitant qu’une seule incision est réalisée. L’utilisation d’allogreffons permet d’accroître la quantité du matériau d’augmentation de volume osseux et de plus, les résultats très favorables obtenus avec le substitut osseux ß-TCP sont incontestables.

Au regard de la stabilité à long terme, les propriétés de l’os régénéré sont supérieures à celles de l’os purement autologue provenant de la crête iliaque, dont le taux de résorption est beaucoup plus élevé comparativement à l’os intra-oral ou au ß-TCP. La réduction de la douleur et des symptômes subjectifs postopératoires devrait accroître le nombre de patients désireux de recourir aux procédures d’augmentation du volume osseux intra-oral.

Note de la rédaction : cet article est paru dans CAD/CAM France, Vol. 3, No. 2, juin 2013

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