Fabrication d’une endocouronne en composite hybride nanocéramique pour une molaire endommagée après un traitement endodontique

Après le retraitement endodontique, la partie coronaire de la molaire présentait une perte importante de tissu, notamment l’émail des côtés distal et lingual de la couronne dentaire. La couche de dentine résiduelle était mince et fortement colorée (Fig. 4). Néanmoins, la zone prévue pour la liaison adhésive entre l’endocouronne planifiée et les parois dentaires était largement suffisante. Cette zone correspond à la cavité pulpaire d’origine, élargie par la cavité d’accès après l’instrumentation endodontique et l’élimination iatrogène des tissus (Fig. 5).

Dans la mesure où un excès de matériau avait été malencontreusement laissé en place, une longueur de 1 à 2 mm de gutta-percha a été retirée de chaque canal au moyen de l’embout d’un appareil ultrasonique, sans refroidissement d’eau, et d’excavateurs manuels. L’élimination de l’excès de gutta-percha et le nettoyage du matériau de scellement endodontique sont des étapes importantes pour améliorer l’adhésion au plancher de la cavité pulpaire, et c’est pourquoi étapes ont été réalisées sous microscope opératoire (Fig. 6).

L’étape suivante a consisté à recouvrir le plancher et les parois de la cavité pulpaire élargie avec un matériau composite fluide afin de fermer l’accès aux canaux radiculaires, de combler les contre-dépouilles et d’obtenir la forme finale de la préparation. L’émail et la dentine de la chambre pulpaire élargie ont fait l’objet d’un prétraitement par mordançage total à l’acide phosphorique à 37 % pendant 15 secondes, puis l’acide phosphorique a été aspiré et la surface conditionnée a été rincée pendant 20 secondes (Fig. 7a). Ensuite, un adhésif universel à polymérisation duale (Futurabond U, VOCO) a été appliqué sur la surface conditionnée et séché selon les instructions du fabricant (Fig. 7b). L’adhésif a été frotté soigneusement pendant 20 secondes et séché pendant au moins cinq secondes par un léger souffle d’air afin de permettre l’évaporation du solvant et de l’eau restante. L’adhésif a alors été photopolymérisé pendant 10 secondes à l’aide d’une lampe LED haute puissance (Celalux 3, VOCO), et une couche de composite à polymérisation duale pour reconstitution corono-radiculaire (Rebilda DC, VOCO) a été appliquée sur le fond de la cavité et sur la paroi linguale qui présentait des contre-dépouilles (Fig. 8). Le composite a été photopolymérisé immédiatement (Fig. 9) et la cavité remodelée (Fig. 10), ce qui a permis d’obtenir un plancher et des limites marginales lisses, ainsi qu’une cavité pulpaire volumineuse et élargie. Le tissu résiduel, en particulier l’émail sur le côté mésial, a pu être préservé.

La perte des points de contact interproximaux survenue au cours des années précédentes avait entraîné un mouvement de bascule des dents 47 et 45 vers la dent 46 qui les mettait toutes trois en contact sous-gingival. Une fine fraise diamantée a été utilisée afin de les séparer et de recréer l’espace nécessaire pour permettre la mise en place correcte de la restauration coronaire de la dent 46. Ensuite, des têtes de finition et de polissage à mouvement alternatif du système EVA (KaVo Dental) ont été utilisées pour lisser et polir les surfaces interproximales réduites. Après cette préparation, la digue a été immédiatement retirée et un cordon de rétraction a été inséré autour de la molaire (Fig. 11). Une empreinte numérique prise à l’aide du scanner intraoral CEREC Omnicam (Dentsply Sirona ; Fig. 12) a permis d’acquérir parfaitement l’image des limites marginales de la cavité prévue pour ancrer l’endocouronne.

La conception générale de la restauration étant terminée, le fichier de l’empreinte a été transféré dans un autre programme (exocad) afin de procéder à la création numérique de la restauration (Fig. 13), puis le fichier a été renvoyé dans le système CEREC. La restauration a ensuite été fabriquée par usinage d’un bloc de matériau hybride nanocéramique hautement chargé (Grandio blocs, VOCO ; Fig. 14). Le traitement du bloc de composite a pris environ 10 minutes. Ensuite, un matériau de caractérisation photopolymérisable (FinalTouch, VOCO) a été appliqué pour le prétraitement des sillons et des fissures (Fig. 15), photopolymérisé et sa face occlusale a été recouverte d’un composite compactable ou fluide (ou d’un mélange) qui a également été photopolymérisé. L’endocouronne a été polie à l’aide de pointes et de brosses en caoutchouc (Figs. 16 et 17).

Le patient est resté à la clinique dentaire durant la conception et la fabrication CAD/CAM de la restauration qui, une fois terminée, a été amenée au cabinet, désinfectée à l’alcool pendant trois minutes et mise en place dans la cavité pulpaire pour un essayage. Elle était parfaitement adaptée, de même que la relation occlusale, de sorte qu’aucun ajustement n’a été nécessaire. La partie insérée dans la cavité pulpaire élargie était suffisamment volumineuse pour garantir la rétention de l’endocouronne et protéger le tissu dentaire résiduel parfaitement recouvert.

Après plusieurs essais, il a été possible de procéder au collage. Pour ce faire, l’intrados de l’endocouronne avait été préalablement sablé avec des particules d’oxyde d’aluminium de 50 μ à une pression comprise entre 100 et 200 kPa, nettoyée à l’aide de pinceaux, d’eau distillée et de détergent, rincée à l’eau et séchée par un souffle d’air (Fig. 18a). Un agent de couplage au silane (Ceramic Bond, VOCO) a été appliqué et laissé en l’état pendant 60 secondes afin qu’il sèche (Fig. 18b). Un cordon de rétraction a de nouveau été mis en place dans le sillon gingivo-dentaire pour écarter la gencive libre et empêcher les fluides de perturber le processus adhésif. Un ruban de téflon a été utilisé pour protéger les dents adjacentes (Fig. 19).

Le nouveau recouvrement de la cavité a été mordancé à l’acide phosphorique à 37 %, rincé à l’eau, séché et prétraité avec l’adhésif universel Futurabond U, puis l’endocouronne a été fixée au moyen d’un composite de collage à polymérisation duale (Bifix QM, VOCO). Une légère pression exercée en continu sur les racines a permis d’ajuster parfaitement la restauration. L’excès de composite de collage sur les faces linguales et vestibulaires a été éliminé à l’aide de microbrosses et du fil dentaire a été utilisé dans les espaces interproximaux. Le matériau a ensuite été photopolymérisé pendant une minute sur la face linguale, puis sur la face vestibulaire. Les limites marginales ont été optimisées à l’aide de fraises de finition diamantées, et polies avec des pointes et des brosses en caoutchouc. Pour terminer, l’absence d’excès de matériau a été contrôlée dans les espaces interproximaux, l’occlusion a été vérifiée et aucun ajustement n’a été nécessaire (Figs. 21 et 22).

Résultats

Le retraitement endodontique d’une molaire très délabrée et sa restauration par une endocouronne ont été réalisés en une seule visite. Les photographies et les radiographies postopératoires ont permis de vérifier le résultat du traitement : la morphologie de la molaire avait été recréée et par conséquent la fonction.

L’endocouronne et le matériau de reconstitution corono-radiculaire occupaient entièrement la cavité pulpaire élargie ; la cavité d’accès aux canaux radiculaires était donc parfaitement scellée. Le joint des limites marginales de l’endocouronne était également hermétique. Il jouera un rôle primordial dans les résultats à long terme du traitement endodontique.

En ce qui concerne le retraitement endodontique, tant la préparation que le scellement des canaux radiculaires étaient appropriés, un joint adéquat dans les trois dimensions avait été obtenu et la longueur de travail corrigée. Le canal de la racine distale dont le traitement avait été omis était à présent correctement préparé et scellé (Fig. 23).

Discussion

L’hypercémentose de la dent 46 diagnostiquée sur la radiographie était un facteur sans conséquences thérapeutiques. Cette formation hyperplasique de cément radiculaire pouvait avoir été causée par l’irritation des canaux infectés et l’hyperactivité ou l’hypoactivité de la racine dentaire due aux forces occlusales dysfonctionnelles associées à l’anatomie défaillante de l’ancienne restauration.

Une seule visite a suffi pour le retraitement endodontique de la dent 46 très endommagée et sa restauration par une endocouronne fabriquée en technique CAD/CAM à la clinique dentaire. Ce type de traitement combiné permet d’économiser du temps et de l’argent.

Le nettoyage sous microscope opératoire de la gutta-percha et du matériau de scellement endodontique devrait améliorer l’adhésion sur le plancher de la cavité pulpaire.¹ La qualité de la restauration coronaire est au moins aussi importante pour la santé des tissus périapicaux que la qualité du traitement endodontique lui-même.⁹

Dans le cas de dents ayant subi un traitement endodontique, la réalisation du retraitement des canaux radiculaires et de la restauration définitive de la couronne en une seule visite offre plusieurs avantages.¹⁰ Elle permet l’obtention d’un meilleur joint coronaire et favorise la réussite du traitement endodontique. De plus, le délai entre le scellement canalaire et la mise en place de la restauration coronaire doit être aussi court que possible pour éviter la recontamination des canaux.¹¹ Les tissus résiduels bénéficient d’une meilleure protection mécanique dès le début lorsqu’une restauration définitive est posée au cours de la même visite. Le risque de délogement de la restauration définitive est en fait beaucoup plus faible que pour une restauration provisoire. La fonction de la dent est immédiatement rétablie, ce qui accroît le confort du patient. Les patients apprécient généralement que le traitement soit terminé en une seule visite, même si celle-ci dure plus longtemps.

Le matériau choisi pour cette endocouronne était un composite hybride nanocéramique hautement chargé et prépolymérisé. Tout comme les vitrocéramiques renforcées au disilicate de lithium, les céramiques feldspathiques et les céramiques feldspathiques infiltrées d’un réseau polymère (céramiques hybrides), les composites hybrides nanocéramiques hautement chargés sont considérés comme les matériaux les plus appropriés pour la fabrication d’endocouronnes Des études de cas et des essais cliniques ont montré les avantages supplémentaires de la fabrication d’endocouronnes avec un composite hybride nanocéramique tel que celui de ce cas : l’élasticité accrue permet une meilleure absorption des contraintes mécaniques et par conséquent une meilleure protection des tissus dentaires affaiblis.^8, 12, 13

Par rapport à une restauration indirecte provisoire classique en composite ordinaire qui a été montée et photopolymérisée sur un modèle en plâtre, un composite hybride nanocéramique hautement chargé et prépolymérisé par un processus industriel, tel que le composite Grandio blocs utilisé pour ce cas, présente de meilleures propriétés physiques et mécaniques¹³ ainsi qu’un degré de polymérisation plus élevé. Ce degré élevé de polymérisation réduit l’absorption d’eau et la dégradation dans l’environnement buccal. Une restauration fabriquée à partir de Grandio blocs devrait présenter une plus grande résistance à la fracture, sans aucun éclat ni déformation (car le matériau est prépolymérisé). Par comparaison avec les procédures analogiques, l’approche CAD/CAM ajoute de la précision à la restauration définitive.¹²

La préparation de la cavité est également un aspect important lors des restaurations par endocouronne. Un joint bout à bout des limites marginales occlusales est préférable et une réduction axiale n’est pas recommandée.^2, 4 Certaines études menées récemment suggèrent que les joints bout à bout réalisés avec des biseaux de 20 ° sont plus efficaces que les joints bout à bout plats.¹⁴

Les limites marginales sous-gingivales de la préparation doivent être accessibles, ce qui peut notamment être assuré par la mise en place de cordons de rétraction avant la prise d’empreintes classiques ou numériques. Aucun contact ne doit être présent entre la cavité et la dent adjacente. L’espace occlusal doit également être suffisant et préalablement vérifié.¹²

Selon diverses études, le protocole adhésif lors du collage de la restauration est également crucial. La dentine d’une dent ayant fait l’objet d’un traitement endodontique, et en particulier la dentine du canal radiculaire et du plancher de la cavité pulpaire, peut représenter un substrat endommagé dont le pouvoir adhésif plus faible.¹⁵ Sur le plan clinique, la dent 46 était devenue brune et translucide, car elle était dépulpée depuis plusieurs années. La recherche indique que dans ce cas, le collagène dentinaire pourrait être modifié (collagène de plus faible densité avec des fibres courtes et coupées) et pourrait avoir un effet négatif sur le protocole adhésif lorsque celui-ci dépend exclusivement de la couche formée par le matériau hybride, l’adhésif et les fibres de collagène. Les tubules dentinaires doivent être ouverts afin de créer des ancrages de résine et de compenser la perte d’adhésion résultant de la mauvaise qualité du collagène.¹⁶

Dans ce cas clinique, le traitement endodontique avait été accompli juste avant la phase de restauration et les tubules dentinaires étaient ouverts avant la mise en œuvre du protocole adhésif. Il était important de ne pas utiliser d’instruments rotatifs pour éliminer l’excès de gutta-percha, car ils auraient été à l’origine de la formation d’une boue dentinaire secondaire. Celle-ci est plus difficile à dissoudre, la boue étant habituellement associée à de la gutta-percha thermoplastifiée et à des matériaux de scellement endodontique.¹⁷ Pour de tels cas, l’utilisation d’embouts ultrasoniques et d’instruments manuels est donc préférable pour éliminer les excès de gutta-percha. Les excès de matériaux de scellement endodontique doivent également être prudemment éliminés au moyen d’alcool ou d’un produit détergent et des microbrosses ou des éponges (par exemple Pele Tim, VOCO). Un mordançage total avec un gel d’acide phosphorique à 35 ou 40 % après l’élimination des excès de gutta-percha et de matériaux de scellement permet également de maintenir la propreté de la dentine et l’ouverture des tubules.

Conclusion

La mise en place de la restauration immédiatement après le traitement endodontique garantit la formation d’un joint meilleur et immédiat entre l’endocouronne et les tissus dentaires, assure la protection instantanée des tissus sains, permet de gagner du temps, offre le confort au patient et au praticien, et accroît leur confiance. Les endocouronnes en composite hybride nanocéramique hautement chargé Grandio blocs apportent une nouvelle solution pour traiter les dents très délabrées, surtout les molaires, tout en écartant le besoin pour le chirurgien-dentiste d’utiliser des tenons radiculaires. Les études in vitro et cliniques ainsi que l’expérience clinique avec ce matériau sont prometteuses. Ces endocouronnes représentent une option moins invasive et de meilleure qualité mécanique par rapport aux couronnes ancrées par des tenons.