DT News - France - Chirurgie reconstructrice lasers assistée en omnipratique

Dr Gérard Rey

ven. 12 décembre 2014

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Les traitements laser assistés en chirurgie et en implantologie ont longuement été décrits dans l’ouvrage « Les lasers et la chirurgie dentaire » (Gérard Rey. Patrick Missika et al. – Ed. CdP – col. JPIO) ainsi que dans la Lettre de la Stomatologie n° 48 de novembre 2010. Tous les lasers peuvent avoir un intérêt en chirurgie dentaire, qu’ils soient absorbés ou qu’ils soient pénétrants. La complémentarité des lasers diodes pénétrants (Fig. 1) et des lasers Er:YAG absorbés (Fig. 2) permet à tout praticien correctement formé de réaliser des chirurgies reconstructrices, afin de redonner un volume osseux suffisant de bonne qualité.

Les lasers Erbium YAG peuvent couper les tissus mous mais ont une indication toute particulière sur les tissus durs et particulièrement sur les tissus osseux, qu’ils peuvent découper sans élévation de température, grâce au spray d’eau stérile qui accompagne ce rayonnement laser. Les lasers pénétrants peuvent également couper les tissus mous sous certains réglages, mais l’énergie thermique qu’ils produisent doit être maitrisée par les praticiens, et particulièrement grâce au déplacement de la fibre optique, accompagné de temps de repos suffisamment longs (Dumouchel J.P., 2010). Les effets ablatifs, tels que les lambeaux d’accès, les frénectomies, etc., peuvent bien évidemment être effectués avec une lame froide, mais la coagulation, obtenue conjointement avec un rayonnement laser, permet une chirurgie rapide et confortable, particulièrement sur les sites très vascularisés. La chirurgie pré-implantaire est un domaine qui était jusqu’à présent réservé aux spécialistes aguerris aux prélèvements osseux, et aux reconstructions des maxillaires. Cette chirurgie reconstructrice, dont le but est le remodelage du volume osseux initial est désormais à la portée des omnipraticiens, grâce à un protocole simple, facilement applicable par tout praticien respectueux des règles de la chirurgie dentaire classique. Prenons comme exemple clinique le cas habituel d’une pathologie parodontale avancée, qui nécessite l’extraction de plusieurs dents, en laissant un volume osseux résiduel insuffisant pour la mise en place d’implants dentaires.

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_Cas clinique

La patiente est âgée de 65 ans et a déjà perdu de nombreuses dents qui ont été remplacées par des implants dentaires. L’état clinique montre des gencives enflammées avec des saignements spontanés, et la radiographie initiale confirme la présence de lésions parodontales très importantes, au niveau des dents restantes au maxillaire (Fig. 3). À noter, une lésion péri-implantaire au niveau de l’implant placé en remplacement de la dent n° 12. L’ensemble des dents naturelles du maxillaire a une mobilité de 3 sur 4 et les coupes tomographiques confirment les extractions indispensables des dents 15, 14, et 22 (Fig. 3).

La patiente est adressée pour l’extraction générale des dents naturelles restantes et la mise en place d’une solution implantaire complète. Au vu de l’état clinique et bactériologique (complexe rouge et orange en grande quantité) (Socransky, 2000), cette solution est envisageable, mais les techniques laser assistées permettent de proposer un traitement plus conservateur. Dans un premier temps, une décontamination parodontale assistée par laser est effectuée, pour rendre la flore compatible avec les actes chirurgicaux envisagés. Les dents 15, 14 et 22 étant d’une mobilité extrême, leur extraction est pratiquée (Fig. 4), puis le laser Er:YAG permet l’ablation des tissus nécrotiques et l’assainissement des alvéoles dentaires. Les micro-cratères effectués par l’Er:YAG sur les parois osseuses, permettent une meilleure adaptation des biomatériaux, avec une bonne communication entre ceux-ci et l’os trabeculaire du maxillaire. Une reconstruction osseuse par biomatériaux peut être effectuée directement après les extractions, sous réserve d’un parfait curetage des tissus de granulation péri apicaux et d’une décontamination des tissus gingivaux osseux en profondeur. Pour effectuer cette décontamination, il est préférable d’employer un rayonnement laser pénétrant, qui est réglé pour limiter l’élévation de température et rester dans un effet thermique de vasodilatation. Les lasers diode sont parfaitement indiqués pour cette utilisation (Fig. 5). De l’eau oxygénée à 10 vol. est déposée dans les alvéoles après extraction des dents, et la fibre laser est activée dans le peroxyde d’hydrogène, directement au contact osseux, avec un réglage de 2 w et un temps de repos d’environ 70 % de la période (Rey G. 2009, 2010). La fibre utilisée pour cette décontamination est une fibre de 400 μm de diamètre (Fig. 8).

Dans ces conditions, il est possible non seulement d’éviter la résorption de l’os alvéolaire après extraction, mais également d’augmenter le volume osseux résiduel en comblant simplement l’alvéole avec un biomatériau type Bio-oss, que nous mélangeons aujourd’hui systématiquement avec des facteurs de croissance sanguins (Rosenberg E., 1999). Le saignement obtenu dans l’alvéole par les micro-cratères du laser Er:YAG est laissé en place, et le biomatériau est légèrement compacté dans l’alvéole jusqu’au niveau crestal souhaitable (Fig. 6).

Dans le cas de cette patiente, un partiel provisoire est placé directement après l’intervention. L’intrados du partiel a été parfaitement arrondi pour servir de contention et de protection aux greffons. Les implants sont placés 8 mois postopératoires avec un torque initial de 35 newtons qui permet de placer ces implants en un temps chirurgical (Fig. 7).

En postopératoire immédiat, une biostimulation au rayonnement laser diode est effectuée avec une lentille défocalisante. Cette biostimulation au laser est effectuée en déplacement constant en respectant des temps de repos, afin de ne pas échauffer les tissus osseux et gingivaux. Une prothèse transitoire fixe est rapidement mise en place pour assurer l’équilibration inter-arcades, pendant une courte période d’ostéointégration, avant la réalisation d’une prothèse d’usage en céramique (Fig. 8).

Ces techniques laser assistées permettent aujourd’hui des décontaminations en une seule séance des tissus mous gingivaux, des tissus dentaires et des tissus osseux. C’est une avancée considérable mise à la disposition des omnipraticiens qui ont aujourd’hui la possibilité, sous réserve de la rigueur protocolaire habituelle, de proposer des plans de traitements fiables dans le domaine des spécialités chirurgicales.

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