Problèmes endodontiques pressants

Après la mise en forme et le nettoyage du canal, l’endodontiste cherche à sceller efficacement l’espace préparé. Pour y parvenir, un certain nombre de matériaux de haute fluidité, permettant une obturation rapide, sont déjà disponibles sur le marché.

Pourtant, la présence de canaux multiples, de canaux accessoires indétectables ou de ramifications latérales, compliquent la création d’un joint permanent, contre les bactéries et les liquides susceptibles de réintégrer le système des canaux radiculaires. Des irrégularités, telles que des culs-de-sac ou des isthmes, ne sont pas aisées à identifier, encore moins à obturer correctement. Une nouvelle technique, très simple, faisant intervenir des instruments standards, peut cependant aider les praticiens à effectuer le travail en un rien de temps. Tout ce dont on a besoin est un matériau de scellement de très haute fluidité et une nouvelle canule d’aspiration, spécialement conçue pour l’endodontie, qui permet de créer un peu de pression négative. Mon dernier cas endodontique en donne la preuve.

Étude de cas

Un patient âgé de 50 ans a été adressé à mon cabinet d’endodontie pour une évaluation et le traitement éventuel de sa seconde prémolaire supérieure gauche. La dent était douloureuse à la percussion et la région vestibulaire était manifestement enflée. Le test de vitalité pulpaire par le spray réfrigérant Endo-Ice s’est avéré négatif. La radiographie a en outre révélé une lésion périapicale associée à une racine extrêmement courbée (Figs. 1 et 2). L’examen a donc mené à un diagnostic de nécrose pulpaire et l’état périapical reflétait une parodontite apicale symptomatique (PAS).

Après la mise en place d’une digue en caoutchouc, l’accès à la cavité pulpaire a été préparé au moyen d’une fraise diamantée DiaDent, sous examen microscopique. Deux canaux confluents ont été identifiés et une radiographie destinée à en déterminer la longueur, a révélé une anatomie canalaire fortement courbée (Fig. 3). La longueur a été vérifiée à l’aide du localisateur d’apex CanalPro. L’instrumentation a ensuite été réalisée avec des limes rotatives HyFlex CM, selon une procédure de préparation dite en longueur unique. Une lime 25/0,8 a été utilisée pour l’évasement, puis une séquence de limes rotatives de diamètre 15/0,4, 20/0,4, 25/0,4, 20/0,6 et 30/0,4 a permis d’atteindre la longueur de travail. Après l’instrumentation, une radiographie a confirmé que le trajet original avait bien été conservé (Fig. 4). L’angulation avec laquelle cette radiographie périapicale a été prise a révélé deux lésions latérales, semblant indiquer deux orifices de sortie latéraux (Fig. 5). Les canaux ont été rincés après chaque changement d’instrument, selon un protocole d’irrigation très strict. Deux maîtres-cônes de gutta-percha correspondants (30/0,4) ont ensuite été ajustés aux canaux. La solution de rinçage utilisée pour l’ajustement des maîtres-cônes de gutta-percha, a été activée par une agitation manuelle dynamique (les cônes étant maintenus avec une précelle, pour leur imprimer un mouvement vertical en douceur).

Pendant cette procédure, les canaux ont été séchés avec une canule d’aspiration endodontique, que le spécialiste dentaire suisse Coltène/Whaledent a récemment commercialisée. Pourvue d’un embout canalaire de diamètre externe correspondant à la norme ISO 60, cette canule d’aspiration endodontique, dénommée Surgitip-endo, peut être insérée directement dans le canal préparé, où elle élimine rapidement et efficacement les solutions de rinçage et autres traces d’humidité dans un même temps. Grâce à une pointe terminale pourvue d’une articulation à rotule particulière, pivotant dans les trois dimensions, la canule est extrêmement flexible et ne risque donc pas de se plier (Fig. 6). Elle peut être facilement adaptée aux canaux radiculaires d’accès ordinairement difficile, sans devoir fléchir l’embout canalaire proprement dit. Après séchage des canaux confluents, la canule Surgitip-endo a été placée dans l’orifice canalaire vestibulaire et la solution d’irrigation a été injectée dans le canal lingual. Une irrigation simultanée sous pressions négatives et positives partant de différents orifices, a permis de créer un courant continu de solution d’irrigation fraîche, lavant et éliminant tous les débris.

L’étape suivante a consisté à préparer l’obturation du système canalaire sous pression négative. Ce procédé d’obturation particulier a été réalisé en utilisant la canule Surgitip-endo et le matériau GuttaFlow 2, qui assure un scellement hermétique (Fig. 7). GuttaFlow 2 est un système à froid combinant de la gutta-percha de haute fluidité et un ciment de scellement. Il procure un matériau d’obturation très fluide, aisé à manipuler, qui a fait ses preuves comme barrière fiable contre les bactéries et les liquides susceptibles de réintégrer le canal radiculaire. Son temps de mise en œuvre est approximativement de dix à quinze minutes. Avant le début de la procédure proprement dite, il est nécessaire de fixer la pointe terminale de Surgitip-endo et l’embout canalaire de la capsule GuttaFlow sur l’orifice des deux canaux. Les deux composants sont fermement maintenus dans les orifices, au moyen d’un matériau de scellement qui est polymérisé une dizaine de secondes (Fig. 8). À l’entrée du canal, le joint fonctionne comme un bouchon temporaire, sous lequel il est possible de créer une pression négative à l’aide de la canule d’aspiration. Cette astuce particulière permet donc d’obtenir une zone de pression négative qui va littéralement pousser le matériau d’obturation de gutta-percha dans les canaux, et les embranchements latéraux plus petits, pratiquement indécelables lors de l’examen initial.

Une fois les deux composants fixés, une capsule de GuttaFlow 2 FAST a été raccordée à son embout canalaire et la canule Surgitip-endo à sa pointe terminale (Fig. 9). Tandis que l’air était aspiré par la canule Surgitip-endo, le matériau de gutta-percha a été simultanément injecté et dispersé rapidement dans le système canalaire préparé. En général, la conception innovante de la canule garantit une haute performance d’aspiration, sans restriction quelle que soit l’angulation. La gutta-percha a donc été distribuée uniformément et a obturé les canaux confluents en quelques secondes. Il a ainsi été possible de parvenir à un contrôle total de l’extrusion du matériau (Fig. 10).

Après que le GuttaFlow 2 injecté soit parvenu au niveau de la canule Surgitip-endo, le matériau de scellement provisoire a pu être éliminé. Le reste de la capsule de GuttaFlow 2 a été utilisé pour réaliser une obturation classique, et les maîtres-cônes préajustés ont été très lentement mis en place (Figs. 11–13). La dent a été restaurée avec un tenon fibré, une reconstitution composite et une couronne céramo-métallique (CCM). Juste après le traitement du canal radiculaire (TCR), il était possible de visualiser les orifices de sortie latéraux sur le dernier cliché radiographique de la dent (Fig. 14). Un an après le traitement, la radiographie de suivi a révélé une cicatrisation complète. Le matériau non absorbable GuttaFlow 2 apparaissait intact dans les orifices de sortie latéraux (Fig. 15). On peut se rendre compte de l’aspect clinique des faces vestibulaires et occlusales de la dent ainsi que des tissus mous sur les figures 16 et 17.

Conclusion

Les systèmes d’obturation innovants actuels sont dotés d’excellentes caractéristiques de fluidité. Ils sont aisés à manipuler et permettent d’accélérer les séances de traitement, à plus forte raison, si les praticiens dentaires utilisent leurs instruments endodontiques à bon escient. Apprendre à créer une zone de pression négative au moyen d’une canule spécialement conçue pour l’aspiration endodontique, est extrêmement simple et permet une économie supplémentaire de temps procédural. Aucun autre matériau ou instrument n’est nécessaire.

La gutta-percha est aisément distribuée dans le système des canaux radiculaires, même dans les ramifications pratiquement indécelables à l’avance, et souvent impossible à obturer. La combinaison d’un équipement moderne et d’un savoir-faire professionnel individuel est par conséquent la garantie d’un joint hermétique du canal radiculaire, pour une protection optimale contre une réinfection. L’obturation sous pression négative avec GuttaFlow 2, procure un contrôle absolu du matériau et un scellement hermétique aux liquides du système canalaire principal et des embranchements latéraux.

 

 

Note de la rédaction : cet article est paru dans le magazine DT Study Club, Vol. 2, numéro 1, mars 2015.