La recherche s’est concentrée sur la santé des tissus mous péri-implantaires en raison de l’importance de la largeur de la muqueuse kératinisée, et de l’épaisseur de la muqueuse, qui doivent être adéquates pour la prévention des complications biologiques et de la perte osseuse crestale. 4,5 De plus, un tissu attaché immobile est essentiel pour préserver les composants transmuqueux du tissu péri-implantaire, et de ce fait, éviter l’inflammation péri- implantaire ainsi que les complications biologiques, et préserver l’os marginal péri-implantaire. 24,25
Les techniques de conditionnement des tissus mous péri-implantaires sont recommandées dans les cas cliniques où certains facteurs, peuvent avoir un effet négatif sur le pronostic de la stabilité des tissus mous et du recouvrement de l’implant (prothèse convexe – contour du pilier, muqueuse fine, distance entre la plate-forme de l’implant et la crête osseuse supérieure à 3 mm, perte de tissus interproximaux, implant positionné en dehors de l’enveloppe osseuse).
Il existe peu de données scientifiques probantes concernant le traitement des défauts des tissus mous péri -implantaires.1 Des gains de largeur de la muqueuse kératinisée ont été signalés dans le cadre d’une étude systématique, qui a analysé les résultats d’un traitement combinant un lambeau d’épaisseur partielle positionné apicalement, et une greffe de gencive libre, une greffe de tissu conjonctif sous-épithélial, ou un matériau de greffe xénogénique.12 La même étude systématique a rapporté des taux moyens de recouvrement de la récession des tissus mous, compris entre 28,0 % et 96,3 %, lorsqu’un lambeau positionné coronairement était associé à une greffe de tissu conjonctif sous-épithélial, ou à des matériaux de greffes allogéniques, ou lorsqu’un lambeau d’épaisseur partielle était associé à une greffe de tissu conjonctif sous-épithélial.12 Malgré la prédictibilité de la technique classique faisant appel à des lambeaux positionnés apicalement ou latéralement (en combinaison avec des tissus mous épithélialisés), des cas de récession résultant de la contraction de la greffe, d’un manque de stabilité de la plaie résultant de l’incision, ou d’une nécrose du greffon, ont été signalés.17
De plus, les techniques qui utilisent également une greffe de tissu conjonctif ou une matrice de collagène, peuvent mener à une mobilité de la muqueuse péri-implantaire, qui compromettra la stabilité des tissus mous péri-implantaires, et favorisera les complications biologiques.
Étant donné la nature invasive et morbide des techniques classiques de conditionnement des tissus mous, des variantes de la technique du lambeau pédiculé ont été proposées dans diverses situations cliniques, le plus souvent avec l’appui d’illustrations schématiques et d’études de cas cliniques.18,20 Moreno Rodriguez et al. ont combiné leur étude de cas clinique avec une étude pilote. 22 Le groupe étudié était composé de sujets présentant une restauration implantaire partielle ou complète du maxillaire, des défauts des tissus mous vestibulaires (absence de tissus kératinisés, largeur ou épaisseur des tissus mous inférieure à 2 mm) autour d’un implant ostéointégré, une déhiscence des tissus durs en vestibulaire, une visibilité de la surface de l’implant sous-jacent en vestibulaire, et des indices de plaque et de saignement inférieurs à 30 %. Les chercheurs ont relevé un gain moyen de 1,37 mm, au niveau de l’attache clinique péri-implantaire en vestibulaire, un gain d’épaisseur des tissus mous de 3,06 mm, et un gain de largeur de la muqueuse kératinisée de 4,69 mm. Ils ont également signalé le maintien de la stabilité des tissus mous péri-implantaires pendant une période moyenne de 13,50 mois ± 1,87 mois (intervalle de 12,00 à 18,00 mois). D’autres chercheurs ont également eu recours à des techniques de lambeau pédiculé chez des patients dont l’épaisseur et la largeur des tissus mous kératinisés vestibulaires étaient inférieures à 2 mm du côté. Ils ont observé une augmentation des tissus mous attachés et des gains d’épaisseur de la muqueuse vestibulaire, et de la largeur des tissus kératinisés, qui étaient supérieurs à 2 mm.18,20 En ce qui concerne les résultats à court et moyen terme, une étude a rapporté l’amélioration de la largeur de la muqueuse kératinisée et du volume de la muqueuse, au cours des trois premiers mois, mais une rétraction des tissus de 42,4 % à 12 mois.
Les données issues des examens systématiques de la littérature sont insuffisantes pour formuler des recommandations sur la technique idéale, la conception du lambeau ou la greffe la mieux adaptée, pour le conditionnement des tissus mous péri-implantaires en fonction du type de défaut péri-implantaire, et des objectifs thérapeutiques visés (gain de largeur de la muqueuse kératinisée ou attachée et gain d’épaisseur de la muqueuse).15,20
La technique Snake est née de l’intention d’offrir aux patients la technique la moins invasive, dans le traitement des tissus mous péri-implantaires fins et vulnérables. J’ai toujours envisagé le plan de traitement et le traitement comme si j’étais moi-même le patient, car si j’étais le patient, j’aimerais bénéficier d’un traitement complexe en une seule séance opératoire, indolore, et avec une cicatrisation postopératoire très rapide. La technique Snake offre précisément tous ces avantages, en plus de ne pratiquer qu’une seule incision, au lieu de deux. En voyant la quantité de tissu kératinisé de qualité à proximité de la zone à augmenter, je me suis demandé pourquoi j’irais prélever un greffon palatin, alors que je pouvais utiliser le tissu dans la zone immédiate nécessitant une augmentation. De plus, alors qu’un greffon gingival prélevé au niveau du palais interrompt complètement la vascularisation, la greffe utilisée dans la technique Snake est vascularisée en permanence, ce qui réduit considérablement le risque de nécrose.
Le site donneur distal au niveau duquel le lambeau est élevé garantit à la fois la disponibilité de tissu kératinisé et la qualité du greffon de tissu conjonctif, en fonction des besoins du site receveur. 28 La rotation de 180° du lambeau permet la mobilité du lambeau sans réduire la liberté musculaire et la profondeur vestibulaire, et ce, tout en maintenant l’apport sanguin dans la zone mésiale péri-implantaire. 22 Un lambeau d’épaisseur partielle offre la flexibilité qui favorise le gain de volume de la muqueuse. Il permet également d’éviter la formation de pseudo-poches péri-implantaires, susceptibles de faciliter la croissance de bactéries pathogènes.18
Le patient présentait une mobilité des tissus mous péri-implantaires, une largeur de tissu kératinisé inférieure à 1 mm, et une épaisseur de la muqueuse inférieure à 2 mm. Le bord des tissus mous se situait au niveau de la plate-forme de l’implant. L’utilisation de cette technique a permis une amélioration significative de la qualité des tissus mous péri-implantaires, et l’obtention d’un gain de tissu kératinisé attaché de 4 mm. Le lambeau de rotation utilisé dans la technique Snake offre les avantages d’une greffe de muqueuse kératinisée libre, et permet ainsi d’augmenter la largeur de la muqueuse vestibulaire péri- implantaire. Il assure également un apport sanguin très satisfaisant et la stabilité du lambeau pédiculé, ce qui se traduit par une rétraction moindre au fil du temps, par rapport à une greffe de tissu mou libre.
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