Dental Tribune France

Comment les dentistes, qui traitent le ronflement et l’apnée du sommeil, peuvent sauver des mariages… et des vies !

By Docteur Brock Rondeau, orthodontiste, USA
October 03, 2010

On a estimé, qu'environ 90 millions de personnes, en Amérique du Nord, souffrent de troubles du sommeil, dont l'insomnie, le ronflement et l'apnée du sommeil. Les patients consultent leur dentiste, plus régulièrement que les autres professionnels de santé ; les dentistes ont donc une excellente occasion de diagnostiquer et de traiter leurs patients avec des appareils oraux, lorsque c'est indiqué comme étant le traitement de choix.

Le ronflement est très fréquent, dans notre société : on estime que 60 % des hommes ainsi que 40 % des femmes, de plus de 50 ans, ronflent. Le ronflement se produit lorsqu'il y a obstruction partielle des voies aériennes, ce qui fait vibrer les tissus mous palatins. Le ronflement est un problème social grave, pour le "partenaire de lit", et affecte, défavorablement, beaucoup de relations.

Je traite de nombreux patients, pour lesquels le ronflement est un facteur négatif, significatif, dans leur vie. Certaines études annoncent que le sommeil du partenaire de lit est sérieusement affecté, plus d'une heure par nuit, ce qui peut avoir un effet négatif sur sa santé, en raison d'un manque de sommeil suffisant. (Figure 1). Ceux-ci sont similaires aux problèmes de santé, associés au tabagisme passif.

Le magazine USA Today a rapporté que 27 % des couples de plus de 40 ans dorment dans des chambres séparées. Je pense qu'il y a une corrélation directe entre ceci et l'incidence du ronflement. Tout comme l'incidence de l'obésité continue d'augmenter, dans notre société, ces chiffres vont continuer à augmenter.

Le ronflement : la langue bloque partiellement les voies respiratoires.

Le ronflement (figure 2) a généralement été considéré comme un problème social, ayant un minimum d'effets secondaires sur la santé. Cependant, une étude, à Sydney, Australie, portant sur 110 patients qui ronflent, a constaté que les ronflements importants augmentent considérablement le risque d'athérosclérose carotidienne et que leurs facteurs de risques étaient indépendants de l'apnée obstructive du sommeil. Il semblerait que les vibrations, sur les parois du pharynx, soient transmises aux parois de l'artère carotide.

L'échographie a été utilisée pour mesurer la quantité de plaques dans les carotides. La conclusion a été que la prévalence d'athérosclérose de la carotide était de 20 %, avec un ronflement léger, 32 %,
avec un ronflement modéré et 60 % avec un ronflement intense. En conséquence, les patients doivent être informés de ce fait important, pour qu'ils puissent trouver une solution avant que l'augmentation d'athérosclérose dans leur carotide puisse provoquer plus de complications cardio-vasculaires.

L'apnée du sommeil (figure 3) est un trouble du sommeil, qui ne peut être diagnostiqué que par un spécialiste du sommeil, dans une clinique du sommeil. Le patient doit avoir une étude du sommeil, appelée hypnogramme, qui est étudiée par le spécialiste. De nombreux spécialistes du sommeil préfèrent prescrire la PPC, (pression positive continue), dispositif pour traiter de l'apnée obstructive du sommeil et ne pas considérer le rôle, effectif, que les appareils oraux peuvent apporter aux patients qui ont une apnée obstructive du sommeil, légère ou modérée, ou aux patients qui ne supportent pas l'appareil de PPC.

Une avancée importante s'est produite, pour la profession dentaire, en 2006. Dans le numéro de Janvier de la Revue Médicale du Sommeil, l'American Academy of Sleep Medicine (spécialistes du sommeil médical) a publié des directives indiquant que, pour les patients atteints d'apnées modérées, l'appareil bucco-dentaire était le premier choix de traitement. Les lignes directrices déclaraient également que appareils, par voie orale, étaient une option viable pour le traitement des patients qui ne répondent pas à la perte de poids ou qui ont essayé l'appareil de PPC et ont été incapables de les tolérer.

Le diagnostic de l'apnée obstructive du sommeil est fait, sur base d'un hypnogramme. Le diagnostic est établi, au cours d'une étude du sommeil, la nuit, dans une clinique du sommeil. Cette étude du sommeil est appelée polysomnographie (PSG).

Le nombreux événement apnéiques ou hypopnéiques sont classés comme suit (apnée : cessation de la pendant 10 secondes ou plus ; hypopnée : le niveau d'oxygène sanguin diminue de 4 % ou plus, l'arrêt de la respiration dure moins de 10 secondes
- Apnée du sommeil légère : 5-15 événements par heure.
- Apnée du sommeil modérée : 16-30 événements par heure.
- Apnée du sommeil sévère : plus de 30 événements par heure.

Il y a trois options de traitements pour les apnées obstructives du sommeil :


- appareils buccaux
- pression positive continue
- ablation chirurgicale des structures causant l'obstruction.

Quand l'étude du sommeil a été réalisée, et l'hypnogramme déterminé, ces options de traitements doivent être expliquées aux patients. Les cliniciens doivent établir une distinction entre les apnées légères, modérées et sévères.

Les patients, diagnostiqués avec de graves apnées du sommeil devraient être encouragés, par le dentiste et par le spécialiste du sommeil, à porter l'appareil de PPC, car ce traitement est considéré comme le traitement de référence, pour des personnes atteintes du syndrome d'apnées obstructives. Le dispositif de PPC apporte de l'oxygène aux patients, par un masque, qui s'adapte sur le nez, ou sur le nez et la bouche, au moyen d'un compresseur d'air et d'un humidificateur. L'appareil de PPC ouvre les voies aériennes par la pression d'air, qui est graduellement augmentée, pendant l'étude de suivi (PSG). La pression d'air déplace, avec succès, la langue, la luette et le palais mou et permet qu'une quantité suffisante d'oxygène pénètre dans les poumons.
 

Quand le patient porte de l'appareil de PPC, et que la pression d'air est correcte, c'est extrêmement efficace, pour l'élimination de l'apnée. Les patients, qui sont satisfaits de leurs appareils de PPC, ne doivent pas être incités à les remplacer par un appareil buccal. Les appareils buccaux sont principalement destinés aux patients qui ne tolèrent pas l'appareil de PPC ou qui ont des apnées du sommeil, légères à modérées.

La majorité des patients qui viennent me consulter le font, soit pour rechercher une solution à leurs problèmes de ronflement, soit parce qu'on leur a diagnostiqué une apnée du sommeil et qu'ils ont été incapables de porter le dispositif de PPC. Les statistiques, sur le succès de l'appareil de PPC varient considérablement, selon les articles que vous avez pu lire, mais le consensus est que, environ 60 à 70 % des patients ne le portent pas plus d'un an. Cela signifie qu'il y a une opportunité énorme, pour les dentistes, de tenter de soulager les ronflements et les syndromes d'apnées obstructives, avec des appareils oraux.

Les patients vont parfois vous poser des questions sur les appareils oraux dont ils voient les publicités, sur Internet. La plupart de ces appareils sont de type « bouillir et mordre » et positionnent la mâchoire, en une seule position. Ils ne peuvent être réglés et sont souvent inefficaces. Un fait important est qu'un seul appareil, publi-cité, indique clairement qu'il n'est pas conçu pour traiter les patients avec une dysfonction des ATM ou une apnée du sommeil. Cette société est correcte. Personne ne peut, légalement, traiter une apnée du sommeil, à moins qu'un diagnostic n'ait été effectué par un professionnel de santé, généralement un spécialiste du sommeil. Par conséquent, la majorité des patients ne devrait pas bénéficier de ces « dispositifs Internet ». L'autre problème majeur avec ces « appareils Internet » est qu'il n'y a pas d'études suivies, pour déterminer leur efficacité, dans le traitement de l'apnée, ce qui peut provoquer des troubles graves, voire mortels.
 

Après que mes patients aient été bien informés, ils ne sont pas intéressés par un appareil qui ne peut pas résoudre ce grave problème de santé qu'est l'apnée obstructive du sommeil. Mais patients, qui ont essayé, ces " appareils Internet" me disent qu'ils ne sont pas aussi confortables que les appareils, fabriqués sur mesure, pour eux, à notre cabinet.

Le diagnostic de l'apnée obstructive du sommeil ne peut être fait que par un médecin, comme les spécialistes du sommeil, ou les O.R.L. Les dentistes ont une des solutions, pour traiter ce trouble médical, mais doivent apprendre à travailler avec leurs collègues, médecins, à faire fonctionner le système, pour le bénéfice des patients. L'apnée du sommeil est un trouble très répandu, avec des conséquences graves pour la santé.

Certains éléments, dont les professionnels de santé doivent être conscients, sont les éléments suivants :

Corrélation de comorbidité avec les apnées obstructives du sommeil

- hypertension : 40 à 50 %.
- Maladies cardio-vasculaires : 34 %
- insuffisance cardiaque congestive : 34 %
- diabète : 65 %
- dysfonction érectile : 50 %
- maladies rénales : 50 %
- fibromyalgie : 80 %
- accidents vasculaires cérébraux : 84 %.

Il y a aussi une forte corrélation entre les patients qui souffrent de reflux gastro-œsophagien et les apnées obstructives du sommeil. En ce qui concerne le diabète, l'excès d'événements apnéiques a une incidence sur la production d'insuline, ce qui favorise l'apparition de diabète de type 2. Ces événements apnéiques ont également une incidence sur la perméabilité de la paroi endothéliale des artères. Cela augmente l'accumulation de plaques, dans les artères, et les risques de complications cardio-vasculaires, comme la crise cardiaque. L'affaiblissement des parois des artères augmente la sensibilité à la rupture de ces vaisseaux, ce qui se produit dans les accidents vasculaires cérébraux.

Pour aider les praticiens, dans le diagnostic de l'apnée obstructive du sommeil, nous devons nous concentrer sur l'obstruction des voies aériennes, dans trois domaines : nasal, oro-pharyngé et hypo pharyngé.

1. Obstruction nasale

Avant le traitement, les cliniciens doivent déterminer si, oui ou non, il y a une obstruction nasale qui pourrait interférer avec la capacité du patient à respirer par le nez. Si le patient est un respirateur buccal chronique, le patient doit être adressé à un spécialiste ORL, pour vérifier une déviation de la cloison, un élargissement des cornets, la présence de polypes ou autres obstructions nasales. Une décision doit être prise, si la muqueuse nasale est gonflée, en raison d'allergies, qui peuvent provoquer une obstruction nasale.

Dans mon cabinet, nous avons un dispositif de diagnostic, appelé rhinomètre, qui est un appareil de détection initiale, visant à déterminer s'il y a une obstruction, dans une des narines. Le rhinomètre est un appareil précis, non invasif, qui évalue le potentiel d'obstruction, par l'envoi d'ondes sonores dans le nez et les obstructions sont enregistrées sur un ordinateur.

Cette évaluation de la cavité nasale est également importante, si le spécialiste du sommeil décide d'utiliser l'appareil de PPC, pour forcer l'air par le nez. De toute évidence, s'il y a une obstruction nasale, la pression devrait beaucoup être plus élevée, sur les dispositifs de PPC. L'acceptation du traitement par PPC est meilleure, lorsque la pression est plus faible. Par conséquent, une évaluation des voies nasales du patient est une condition préalable, importante, à un traitement réussi, par appareil buccal ou traitement par PPC.
 

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Traduction des légendes
fig. 1 : certaines études rapportent que le sommeil du partenaire du lit est gravement touché, plusieurs parmi, ce
qui peut également avoir un effet négatif.
fig. 2. : Pendant le ronflement, la langue bloque partiellement les voies respiratoires.
fig. 3 : pendant la tenue du sommeil, la langue bloque complètement les voies aériennes.
fig. 4 : avant traitement, cornets élargis, hypnogramme de 76, apnée sévère.
fig. 5 : résection des cornets inférieurs, hypnogramme de 32, 50 % d'amélioration de l'hypnogramme.
fig. 6 : hypertrophie des amygdales, degré 4.
fig. 7 : hypertrophie de la luette.
fig. 8 : macroglossie
fig.9 : mandibule rétrognathique.
fig. 10 : 60 % des patients arrêtent utilisation de la PPC ou de dispositifs bi-PAP, après 6 à 12 mois
fig. 11 : principe de l'appareil buccal.
fig. 12 : appareil Somnodent
fig. 13 : appareil EMA
fig. 14 : appareil SUAD
fig. 15 : l'échelle d'Epworth.

Les deux radiographies sont des tomographies des sinus nasaux. La radio préopératoire (figure 4) montre des cornets, élargis, qui obstruent, sévèrement, les voies respiratoires (zone noire). Le patient a un hypnogramme de 76, ce qui est une apnée obstructive sévère.
 

 

La radio postopératoire (figure 5) montre la cavité nasale, après chirurgie, impliquant une résection des cornets inférieurs. Il est clair que la taille des voies aériennes (zone noire) a considérablement augmentée. Il est eu une amélioration de 50 %, dans l'apnée du sommeil du patient, hypnogramme de 32. Peut-être, qu'aujourd'hui, le patient devrait s'offrir un appareil buccal pour déplacer la langue en avant et ouvrir les voies aériennes supérieures ce qui, on peut l'espérer, réduirait encore l'hypnogramme et améliorerait la santé du patient.

2. Occlusions oropharyngées


Préalablement à la fabrication d'un appareil buccal, ou à une thérapie par PPC, on doit réaliser une évaluation de l'activité buccale, pour vérifier les obstructions. Les domaines d'investigation seraient : hypertrophie des amygdales ou des végétations adénoïdes (figure 6), élargissement de la luette (figure 7), langue de grande taille (figure 8), larges tori mandibulaires, excès de tissus, dans la zone du palais mou, ou tori palatins prononcé. Les patients, avec des arcades maxillaires étroites et des palais élevés sont également plus sensibles aux ronflements et apnées. Les occlusions oropharyngées doivent être également, corrigées chirurgicalement, préalablement à l'appareil buccal ou à la thérapie par PPC.

Occlusions hypo pharyngées

Les appareils buccaux sont plus efficaces, quand il n'y a pas d'occlusion nasale ou bucco pharyngée et si le problème est situé, à l'origine, à la langue, dans la zone de la gorge. Les patients, à mandibule rétrognathique, de classe squelettique II (figure 9) sont des patients qui sont plus susceptibles d'avoir des occlusions hypo pharyngées.
Leurs mâchoires inférieures sont déjà en rétrusion, ce qui entraîne, par la suite, la rétrusion de leur langue. Ceci est particulièrement grave lorsque le patient dort sur le dos. La langue recule encore et bloque les voies respiratoires. Si la langue bloque partiellement les voies aériennes, le patient ronfle. Si elle bloque, complètement les voies aériennes, pendant 10 secondes ou plus, plus de six fois par heure, le patient est diagnostiqué ayant une apnée obstructive du sommeil. La fonction principale de l'appareil buccal est de générer une protrusion de la mâchoire inférieure, d'augmenter la dimension verticale postérieure et, ensuite, de propulser la langue, en avant, et ouvrir la voie respiratoire pharyngée.
Le pharyngomètre est un dispositif de diagnostic, utilisé de notre cabinet, pour diagnostiquer la taille des voies aériennes, pendant la journée, ainsi que pendant la nuit. Il est utilisé, au premier rendez-vous, pour vérifier le fonctionnement normal des voies aériennes du patient (le jour) et les voies respiratoires obstruées (la nuit). La taille normale des voies aériennes obstruées est de 2 cm. Les patients souffrant d'apnée, ont généralement un bien plus petit effondrement des voies respiratoires. Des enregistrements de l'occlusion sont pris, en différentes positions, pour essayer de voir comment les voies aériennes peuvent être augmentées. Notre cabinet utilise un système appelé Airway Metrics, qui consiste en une série de gabarits d'occlusion, en plastique, pour aider à mesurer la taille des voies aériennes, en différentes positions. Différents enregistrements de l'occlusion sont pris, dont certains peuvent être en bout à bout, ouverts de 6 mm, en propulsion de 1 mm et ouverture de 4 mm, en bout
à bout et ouverture de 4 mm, etc.

En déplaçant la mandibule, vers l'avant, à différentes hauteurs verticales, on détermine si l'appareil buccal ouvre les voies respiratoires, de manière significative, dans cette position. Dans la plupart des cas, lorsqu'un enregistrement de l'occlusion révèle que les voies aériennes s'ouvrent, de manière significative, lorsque l'appareil est fabriqué dans cette position, le traitement est habituellement efficace.
Les résultats, utilisant différents enregistrements de l'occlusion, ne sont pas tous couronnés de succès, si le patient a des voies, physiologiquement étroites, ou un gonflement trop important dans la zone de la luette et du voile du palais, à cause de ronflements excessifs, ou du tabac. Le pharyngomètre contribue à donner, aux cliniciens, une position de départ, pour la fabrication de l'appareil buccal. Il est important de choisir une position confortable pour le patient. Il est conseillé, alors, d'utiliser un appareil oral, comme le Somnodent, l'EMA, le Suad ou le TAP, qui peuvent être ajustés pour déplacer la mandibule, lentement, vers l'avant, pour réduire le ronflement, et l'apnée du sommeil.

 

Comme mentionné précédemment, les occlusions des voies aériennes, dans le nez et l'oropharynx, doivent être éliminées avant la fabrication de l'appareil buccal. Lorsque les appareils sont utilisés, par voie orale, dans ce cas, ils sont très efficaces. Notre taux de succès du traitement par voie orale est de plus de 90 %. J'avais l'habitude d'évaluer les voies nasales de mes patients (rhinomètre), oro

pharyngées et hypo-pharyngées (pharyngomètre), avant le traitement. Si vous ne pouvez pas diagnostiquer correctement le problème, votre traitement sera sans succès.

Les patients préfèrent, de loin, porter un appareil buccal plutôt que le dispositif de PPC. Toutefois, pour les apnées obstructives du sommeil, sévères, la PPC est le traitement de choix. Si un patient est incapable de porter la PPC et qu'il a de graves apnées obstructives du sommeil, ou s'il y a des apnées légères à modérées, l'appareil buccal est le traitement de choix.

J'ai, récemment, discuté avec un spécialiste du sommeil, dans le Nevada, qui estime que 18 à 30 % de la population souffre d'apnées légères, modérées ou sévères. Que vous viviez aux États-Unis, avec une population de trois cent dix millions d'habitants, ou au Canada, avec une population de trente-quatre millions, cela signifie qu'il y a un grand nombre de patients qui souffrent de troubles du sommeil et qui ont désespérément besoin d'un traitement.

Si vous commencez à aider ces patients, à atteindre un niveau supérieur de santé, et à prolonger leur durée de vie, vous vous sentirez mieux, dans votre exercice, et en vous-même. Nous avons, actuellement, environ 10 à 15 patients en traitement, par mois, à 3000 $ par cas. Cela peut influencer positivement vos revenus, lorsque vous aidez vos patients à être en meilleure santé. Au Canada, la plupart des compagnies d'assurances, qui vous payent, pour les appareils de PPC, ne paieront, pas du tout, pour les appareils buccaux. Aux États-Unis, de nombreux plans médicaux, remboursent, et les appareils buccaux, et la PPC.

Je crois fermement que c'est de la responsabilité de la profession médicale et dentaire d'identifier les patients qui ont des obstructions des voies respiratoires, conduisant aux ronflements et aux apnées du sommeil. Les deux principaux signes d'apnées obstructives du sommeil sont le ronflement et la somnolence diurne excessive.

Pour aider les dentistes à déterminer le niveau de somnolence, le docteur Murray Johns, Epworth Hospital, Melbourne, Australie, a présenté la «Epworth Sleepiness Scale », en 1991 (figure 15). Je recommande que tout patient qui ronfle doive remplir ce questionnaire. Il est également conseillé de demander aussi, au partenaire de lit, de remplir le questionnaire. Notre expérience montre que beaucoup de patients, en particulier des hommes, sous-estiment les tendances de somnolence diurne et le rapport des partenaires de lit est généralement plus précis.

L'échelle de somnolence Epworth est extrêmement utile pour déterminer l'étendue de la somnolence diurne, qui est l'un des principaux symptômes de l'apnée obstructive du sommeil. Cette échelle détermine la façon dont le patient est susceptible de s'endormir, dans certaines situations. Un 0 signifie qu'il ne s'endort jamais, 1 signifie une faible probabilité de s'endormir, 2 une probabilité moyenne, 3, de fortes chances de somnoler, dans diverses situations. Le nombre de patients atteints de somnolence diurne, en particulier ceux de plus de cinquante ans, sera important.

Vous pouvez voir (et même passer) le test d'Epworth, en vous rendant sur la page :
http://www.resmed.com/fr/patients_and_families/trs_et_saos/ai-je-un-saos.html?nc=patients
(collez cette adresse dans la barre d'adresses de votre navigateur.)

J'ai vu un dentiste, dans mon cours sur le sommeil, impliqué dans un cabinet de groupe, rentrer à son cabinet et donner l'échelle de somnolence Epworth à tous les patients qui ronflent. Rappelez-vous, le ronflement est l'un des principaux symptômes de l'apnée obstructive du sommeil. En trois semaines, il avait 50 patients qui avaient eu des résultats élevés, sur l'échelle de somnolence Epworth et qui sont devenus des candidats, pour les appareils oraux, ou la PPC. Il est important d'éduquer le personnel, y compris les réceptionnistes, les assistantes dentaires hygiénistes, en ce qui concerne le diagnostic et le traitement de ces patients. Je trouve que les hygiénistes sont particulièrement importantes, dans la transmission de l'information au patient et pour leur demander de remplir le questionnaire d'Epworth.

Pour tout patient, ayant un indice de somnolence Epworth supérieur à 3, il est recommandé de consulter un médecin, en termes d'une étude du sommeil, afin de diagnostiquer la présence ou l'absence d'apnées obstructives du sommeil. Les patients qui ronflent, mais n'ont pas d'apnées, peuvent être traités, par le dentiste, avec un appareil buccal. Préalablement à la fabrication de l'appareil buccal, le dentiste doit recevoir un rapport du spécialiste du sommeil, indiquant que le patient ne souffre pas d'apnée du sommeil. Lorsque le patient ronfle et n'a pas d'apnée du sommeil, une étude, suivie, du sommeil est nécessaire. Si le patient est diagnostiqué avec une apnée légère à modérée, et que le spécialiste du sommeil est le patient sont d'accord, le dentiste peut alors fabriquer un appareil buccal.

Après que l'appareil buccal ait été ajusté, sur plusieurs mois, il doit subir un polysomnogramme, pour confirmer l'efficacité de l'appareil. Il est impératif que le dentiste établisse une relation de travail correcte, avec le spécialiste du sommeil, à la clinique du sommeil, s'il souhaite réussir son traitement, dans le domaine de la dentisterie.

Je conseille à tous les dentistes, intéressés, de se former et de former leur personnel à une première étape essentielle. Ils doivent communiquer avec un spécialiste du sommeil pour diagnostiquer les patients, avec une étude du sommeil, avant le traitement, et ensuite, après, pour confirmer l'efficacité de leur appareil buccal. La plupart des spécialistes du sommeil sera heureux de pouvoir travailler avec des dentistes compétents. Une fois la bonne relation établie, cela se traduira par des références de patients souffrant d'apnées du sommeil légères et qui ne peuvent tolérer leur appareil de PPC.

Un autre appareil du diagnostic, excellent, que j'ai trouvé très utile, dans ma pratique du sommeil, est l'Embletta 100, une étude du sommeil à domicile. Les patients préfèrent, de loin, cette étude du sommeil, à domicile, par rapport à l'étude du sommeil en hôpital (polysomnographie). L'Embletta 100 ne peut pas être utilisé pour diagnostiquer l'apnée du sommeil que si elle est confirmée par un spécialiste du sommeil, mais il est utile lors de l'étalonnage ou de la période d'ajustement de l'appareil buccal.

La plupart des appareils buccaux ne sont pas efficaces à 100 %, quand ils sont utilisés la première fois. La luette et les tissus mous buccaux peuvent être très gonflés, en raison de ronflements ou de tabagisme. Quand le gonflement disparaît, l'appareil est ajusté lentement, pour déplacer la mandibule et la langue vers l'avant, parfois pendant deux à quatre mois.

Au cours de la période d'étalonnage, il est souvent conseillé de se tester l'efficacité de l'appareil buccal, par une étude du sommeil à domicile (Embletta 100). Les avantages de ce dispositif est qu'il est extrêmement confortable, précis, est le patient ressent qu'il récupère un sommeil plus normal, car il dort dans son propre lit!

Le coût est raisonnable et le prix des consommables, pour ces études, à domicile, est seulement de cinq dollars. Par conséquent, on peut fournir, au patient, plusieurs études du sommeil, économiques et confortables, pour s'assurer que l'appareil buccal est, effectivement, en train d'éliminer le ronflement et l'apnée.

Le dispositif d'étude du sommeil à domicile Embletta 100 et plus acceptable, pour la profession médicale et les spécialistes du sommeil, car il a une canule nasale, un oxymètre de pouls, et des sangles pectorales et abdominales. Certains spécialistes du sommeil, au centre du sommeil, ont utilisé l'Embletta 100, pour les patients qui ne réussissent pas, à la polysomnographie.

 

Certains patients ne supportent pas la polysomnographie, à cause de l'odeur des électrodes, souffrent de claustrophobie, ou ne peuvent pas dormir dans un lit inconnu, avec 16 électrodes, attachées à leur corps. La plupart des patients estiment fournir une étude du sommeil plus précise, quand ils dorment dans leur lit, chez eux, avec le dispositif d'étude Embletta 100.

En Europe, la plupart des études du sommeil sont faites à la maison, en raison des économies importantes de coût, par rapport à l'étude du sommeil, dans les cliniques, par polysomnographie.

Il est extrêmement important que vous réussissiez à titrer l'appareil buccal avec le dispositif Embletta 100, avant d'envoyer le patient, pour une polysomnographie, à un privé ou à une clinique du sommeil. Cela prouvera aux spécialistes du sommeil et aux O.R.L. que les appareils buccaux sont efficaces pour réduire le ronflement et l'apnée. L'Embletta 100 vous aidera à atteindre ces objectifs. Il en résultera que vous aurez plus de patients qui vous seront référés par les spécialistes du sommeil et les O.R.L., pour le traitement avec des appareils buccaux. L'Embletta 100 et l'appareil d'étude du sommeil, réputé numéro un, en Europe, depuis les huit dernières années. Il était très bien étudié et les résultats correspondent, très exactement, à l'enregistrement polysomnographique, à la clinique du sommeil.
 

 

Le patient est invité à retourner au centre du sommeil, pour un suivi polysomnographique, avec l'appareil buccal, afin de confirmer que l'appareil est efficace. Les compagnies d'assurance et les patients préfèrent, de loin, cette approche. Vous ne pouvez pas attendre que des compagnies d'assurances payent, pour trois à quatre études sur le sommeil. Les spécialistes du sommeil sont souvent impressionnés par les résultats et, par conséquent, sont encouragés à référer à votre cabinet, davantage de patients qui ne peuvent pas porter l'appareil de PPC ou souffrent d'apnées, légères à modérées, pour demander un appareil buccal.
 

Sachez qu'il est essentiel, pour le succès du traitement des patients, de travailler en étroite collaboration avec la profession médicale. Des rapports doivent être envoyés au médecin généraliste du patient pour le tenir informé de son traitement. Les dentistes doivent également informer les spécialistes du sommeil que les patients, souffrants d'apnées graves doivent être soumis à un traitement par PPC ou bi-PAP. Les patients, diagnostiqués avec une apnée sévère, seront encouragés à porter leurs PPC, puisque c'est le traitement de référence de l'apnée sévère.
 

Le problème le plus sérieux est que, dans certains cas, plus le patient est obèse, plus la pression doit être, sensiblement augmentée, pour obtenir le résultat désiré. Une pression d'air inférieure est, en général, plus appréciée. L'exception à cette règle serait les patients souffrant d'apnée sévère qui semblent attirés le plus par le dispositif de la PPC.

Ces patients se sentent tellement épuisés, avant de porter la PPC qu'ils se sentent donc rafraîchis, après que leur taux de conformité soit élevé. Mon observation a été que les patients, avec une apnée légère à modérée, ne sont pas aussi enthousiastes.

C'est là, je crois, que la profession dentaire doit s'appliquer. Si le patient présente une apnée légère à modérée et qu'il n'y a pas de nécessité d'une chirurgie, l'appareil buccal, fabriqué chez le dentiste, est la meilleure option. Le fait est qu'on ne peut plus tolérer que l'on prescrive des appareils de PPC à un plus grand nombre de patients.

Récemment, aux États-Unis, Medicare ( une assurance santé) a commencé à rembourser les patients
souffrant d'apnées obstructives du sommeil. Medicare est prêt à payer pour un appareil de PPC, mais ils veulent avoir une confirmation de sa conformité. Ils ne veulent pas payer l'appareil s'il n'est pas utilisé, de façon régulière, par le patient. Des appareils les plus récents peuvent être reliés à la ligne téléphonique et les données sont analysées par un tiers, pour vérifier sa conformité. Si ce n'est pas respecté, l'assurance-maladie ne payera pas pour l'appareil.

Il existe plusieurs appareils de PPC et de bi-PAP, de sorte que le patient devrait être encouragé à en essayer plusieurs types, jusqu'à ce qu'il trouve celui qui est acceptable. Je suis, en permanence, étonné par le fait que des patients, qui ont eu un diagnostic d'apnée, une prescription de PPC (figure 10) et qui ne pouvaient pas tolérer appareil, n'ont jamais été recontactés, ni par le médecin du sommeil, ni par le service après-vente de l'équipement médical. Certains de ces patients ont déjà des facteurs de comorbidité, tels l'hypertension artérielle, les maladies cardio-vasculaires, le diabète de type 2, le reflux gastro-œsophagien, etc., et leur état de santé continue à se détériorer. Le système doit certainement être amélioré, au profit de ces patients.

Les appareils buccaux.


Les appareils buccaux (figure 11) sont extrêmement efficaces pour éliminer le ronflement et les apnées, en particulier chez les patients, avec des apnées légères à modérées. Ils agissent en déplaçant la mâchoire inférieure et, par conséquence, la langue, en avant, pour ouvrir les voies aériennes. Ils maintiennent la mâchoire inférieure en avant, lorsque le patient dort sur le dos, ce qui maintient les voies aériennes, ouvertes, toute la nuit. La littérature regorge d'articles sur l'efficacité des différents appareils buccaux. Il convient de souligner que, pour les patients, les appareils buccaux sont extrêmement confortables à porter.
 

Trois appareils différents, utilisés par voie orale, pour prévenir le ronflement et les apnées sont le Somnodent, l'EMA et le Suad. Ces appareils fonctionnent, essentiellement, de la même manière, en avançant, progressivement la mâchoire inférieure en avant, par petits incréments et en augmentant la dimension verticale, ce qui augmente, en fin de compte, la taille des passages pharyngés.

Dans le cas de l'appareil Somnodent (figure 12), la mandibule est avancée, progressivement et sans douleur, en faisant tourner les vis latérales. L'appareil EMA est ajusté en changeant les brides sur le côté de l'appareil. L'appareil SUAD est ajusté en ajoutant des cales en plastique, qui avancent, progressivement, la mandibule, de manière confortable. Quand un examen approfondi des voies nasales et oropharyngées ne révèle aucun obstacle, ces appareils buccaux sont extrêmement efficaces. La raison en est que, dans environ 66 % des cas, l'obstruction se passe à la base de la langue.

Il est impératif que les dentistes apprennent à traiter les patients ayant des apnées légères à modérées, et ce qui ne tolèrent pas l'appareil de PPC. Il y a des milliers de patients qui ont eu un diagnostic d'apnée et qui ne peuvent pas porter le PPC. La santé de ces patients continue à se dégrader et leur espérance de vie se raccourcit : la profession dentaire est la clé de leur traitement.

J'ai traité de nombreux patients, souffrant d'apnées graves, qui ne pouvaient porter l'appareil de PPC, et ont réussi à réduire leurs événements acnéiques, en dessous de cinq fois par heure, ce qui est normal. Ce traitement améliore certainement leur santé et prolongent leur espérance de vie, en réduisant leur pression artérielle et leur sensibilité à une crise cardiaque, un accident vasculaire cérébral, et un diabète de type 2.

Une possibilité, pour les dentistes, de rendre les autoroutes plus sûres, pour tous.


Les accidents, impliquant des conducteurs de camions, sont un danger important pour la santé, causant, chaque année, des milliers de morts et de blessés, avec, comme principale cause, la fatigue du conducteur et la somnolence.

 

Dans l'American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, il a été signalé, en 2004, que près de 41 % des accidents majeurs des véhicules utilitaires étaient dus à la somnolence du conducteur. En 2001, les gros camions étaient impliqués dans 429 000 accidents, dont presque 5.000 ont été mortels. En raison de l'épidémie d'obésité, aujourd'hui, si l'étude était réalisée en 2010, l'incidence, j'en suis certain, serait beaucoup plus élevée.

Aujourd'hui, il y a une prise de conscience croissante que les conducteurs somnolents, souffrant d'apnées, provoquent plus d'accidents de la circulation que les conducteurs ivres. Il y a quelques années, les lois concernant l'alcool au volant n'étaient pas aussi sévères qu'elles le sont aujourd'hui. Des organisations, comme MADD
(Mothers Against Drunk Driving) (les mères contre la conduite en état d'ivresse)) ont aidé à convaincre la police et les organismes de permis de conduire d'envoyer en prison les conducteurs qui se sont rendus coupables de cette infraction. Aux États-Unis et au Canada, il y a un débat sur le dépistage obligatoire de l'apnée du sommeil, pour tous les conducteurs de camions.

Il y a eu de nombreuses études sur le sommeil des conducteurs des utilitaires, avec des résultats, allant de 12 à 80 % des conducteurs, diagnostiqués, avec des apnées. L'obésité et l'âge sont deux facteurs importants. Plus les conducteurs sont âgés et obèses, plus l'incidence des apnées est élevée et, en particulier, des apnées graves.

Le problème est dans l'éducation et dans le respect. Dans une étude, on a trouvé 17 % des conducteurs, présentant des apnées. Sur les 53 conducteurs, diagnostiqués avec des apnées, seulement un conducteur s'est conformé aux recommandations de traitement. Les chauffeurs sont, évidemment, inquiets si, en cas de diagnostic d'apnée, ils pourraient perdre leur permis de conduire, ce qui est essentiel pour leur subsistance. Il est important,pour les professions médicales et dentaires, de sensibiliser les chauffeurs au fait que l'apnée est un trouble médical traitable. Quelqu'un doit les éduquer sur les conséquences du non traitement :

- leur propre santé peut être gravement compromise s'ils ne résolvent pas le problème. En cas d'apnée sévère, l'espérance de vie est réduite de 8 à 18 ans. Ils ont un risque, accru, d'hypertension artérielle, de maladies cardiaques, d'accidents vasculaires cérébraux, de diabète de type 2 et de reflux acide.
- Si s'endorment au volant, ils pourraient blesser ou tuer, eux-mêmes ou les autres conducteurs et passagers.

Faut-il s'étonner si je considère la façon dont la faculté de médecine ou la faculté dentaire instruise ses étudiants? Plusieurs écoles de médecine ont signalé qu'il y avait moins d'une heure de formation sur les troubles respiratoires du sommeil.

Conclusion

La prévalence de l'apnée obstructive du sommeil est extrêmement élevée, dans tous les pays développés du monde, y compris les États-Unis et le Canada, en raison de l'obésité. On estime que 25 % des hommes et 9 % des femmes développeront une apnée dans leur vie. Je crois qu'il est du devoir de la profession dentaire d'apprendre à diagnostiquer et à traiter ces patients. Comme je l'ai mentionné précédemment, il n'existe que trois façons de traiter d'apnée : les appareils buccaux, la PPC, et la chirurgie.

Bien que certains patients puissent nécessiter un traitement combiné, les appareils oraux sont, certainement, la meilleure option choisie par la plupart des patients (non invasive, réversible). Le problème, avec la PPC et les dispositifs bi-PAP et que le taux d'observance n'est que de 60 % après un an. En conséquence, des milliers de patients sont à la recherche d'autres formes de traitement. Un problème énorme s'ajoute, c'est que l'on estime que 85 % des patients, souffrant d'apnée, ne sont pas diagnostiqués.

Le taux d'observance, pour les appareils buccaux, est extrêmement élevé, plus de 95 % dans notre cabinet. Beaucoup de patients qui ne supportent pas la PPC ne sont même pas informés, par certains spécialistes du sommeil de l'existence ou de l'efficacité des appareils buccaux. C'est de la responsabilité de profession dentaire d'aider à sensibilité nos collègues médecins aux appareils buccaux et, aussi, de travailler avec eux pour résoudre l'apnée obstructive du sommeil, qui est vraiment devenue une épidémie.

L'auteur

Brock Rondeau, DDS, IBO, DABCP, est l'un des cliniciens les plus recherchés, en Amérique du Nord, qui enseigne plus de 100 jours par an. Il a une maîtrise de l'association internationale pour l'orthodontie, dont il est le président sortant. Plus de 19 000 dentistes ont assisté à ses cours et il y a des study clubs aux États-Unis, Canada, Chine, Australie, Angleterre et Pologne. Il a un exercice, extrêmement occupé, limité au traitement orthodontique, au ronflement, apnées du sommeil et aux troubles de l'ATM. Le docteur Rondeau et membre du tableau international de l'orthodontie, et il est diplômé de l'American Academy of Craniofacial Pain. –

 

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