La projection esthétique : étape indispensable au tout numérique

_À cet instant ou en sommes-nous ?

Les caméras intrabuccales (et plus particulièrement l’Omnicam de la société Sirona) ont assez d’exactitude pour voir sereinement l’élaboration d’un bridge complet dentoporté (Fig. 1). Nous savons maintenant reproduire physiquement un modèle avec une précision suffisante (stéréolithographie, Fig. 2a). La stratification demeure certes incontournable pour l’individualisation colorimétrique de nos réalisations prothétiques, mais de nouveaux matériaux semblent nous montrer qu’il sera possible d’atteindre ces rendus esthétiques très prochainement (suprinity...).

Bref, tout est présent pour songer, au laboratoire, à se séparer définitivement de nos spatules et pinceaux et de les remplacer par des logiciels et dès souris. Et même si ce n’est pas tout à fait le cas, la démarche d’apprentissage doit se dérouler dès à présent. En effet, on ne passe pas d’un protocole traditionnel vers un protocole tout numérique, sans une période d’apprentissage. Pour ma part, ce n’est qu’après 5 ans de recherches qu’il m’a été possible de valider une approche tout numérique.

_Quels sont les moyens mis en œuvre pour y arriver ?

Avant tout il nous faut un recueil d’informations stables, pour pouvoir élaborer nos réalisations prothétiques. C’est là que les spectrophotomètres, ainsi que la macro photo, sont les piliers de toute réalisation qualitative.

Avec l’aide de mes praticiens nous avons mis en place un protocole d’information préparatoire, pour établir des simulations préprothétique. Nous pouvons désormais présenter aux patients son travail final. Pour cela il est incontournable au cabinet, de posséder un appareil photo macro digne de ce nom. Les cabinets non équipés ne passeront pas l’étape du tout numérique. Ceux qui le sont, commenceront une nouvelle approche qui fera le bonheur de leurs patients.

_La projection esthétique

Au laboratoire, l’acquisition de logiciel de retouche photographique est là aussi indispensable. Il faut bien comprendre que par retouche photographique il ne s’agit pas d’effectuer une œuvre artistique, mais bien de poser les bases de la construction prothétique. Il est apparu sur le marché différents logiciels nous permettant de retoucher.

Une image à des fins de visualiser la finalité d’un travail, montrer au patient ce qu’il est possible avant même de commencer la taille. Certains sont simplement des logiciels de retouche (style Photoshop), d’autres permettent d’intégrer une image dans les datas d’acquisitions numériques (Figs. 2a et b).

_Établissons donc un départ de protocole

Réaliser une photo exploitable pour une projection numérique, réclame de se conformer à un cahier des charges rigoureux. Sans rentrer dans les détails, les piliers de ce protocole sont :

_Réaliser la photo dans un plan vestibulaire parfait. Pour exemple : pas de photo, le patient couché sur le fauteuil car toute la ligne du sourire est alors écrasé par l’apesanteur(Fig. 3).

_Rechercher le parfait sourire. Il faut que la photo s’éloigne du fameux sourire crispé que l’on peut avoir sur certaines photos de famille. Il s’agit bien là d’un sourire dit naturel, qui ne peut être obtenu du patient qu’avec un protocole de mise en confiance bien déterminé.

_La dynamique du sourire. Après la réalisation de plusieurs photos, nous comprenons bien que le mécanisme du sourire est dynamique ; qu’il a une phase ascendante et une phase descendante. Le sourire n’est donc pas figé, mais intégré à un mouvement. À nous d’utiliser chaque instant, pour recueillir des informations nécessaires à l’établissement de notre ligne de sourire, de notre soutien de la lèvre, etc... (Figs. 4–6)

_Aller plus loin qu’une simple photo : étudier la forme et l’état de surface d’une dent, passe par la compréhension du passage des lignes de lumière de façon dynamique. Regarder une vidéo qui se déplace d’un côté à l’autre de la bouche, nous informe sur les lignes de lumière qui se déplacent par le mouvement sur la dent et par ce fait, de l’état de surface réel de la dent ainsi, que son degré de glaçage.

Une fois que nous avons recueilli toutes ces informations il nous faut les intégrer dans le logiciel. La règle à respecter impérativement, et de ne faire sur le logiciel que ce qui sera possible de réaliser. Par exemple, l’une des erreurs de base et de faire abstraction des lignes de collets et de symétriser ces parties, sans plan de réhabilitation de la gencive (Fig. 7). Dans ces soucis d’exactitude, faire correspondre une photo à une empreinte optique me semble parfaitement indispensable (Figs. 8a & b). Nous pouvons alors soumettre au patient une proposition que nous pourrons tenir.

_Projection avec smile design

L’une des propositions intéressantes est la possibilité à partir de logiciel (CEREC 4.3, inLab 43), de transformer une image 2D en une interprétation 3D. Elle fait appel à des valeurs déterminées sur la photo 2D et une correction finale, grâce à la distance interpupillaire du patient. C’est pour ma part, un outil que j’utilise au quotidien et qui me donne des indications précieuses sur la position de la ligne du sourire et les axes de mes bords libres. Il me renseigne aussi sur la position des bords vestibulaires, par rapport à l’émergence des lèvres (Figs. 9–12b).

_Projection de la gencive sur les travaux implantaires

Le procédé de double scan nous permet d’intégrer ou d’enlever sur l’image numérique, le profil d’émergence de la gencive. C’est bien dans le domaine implantaire que l’aide est la plus précieuse. Les paramètres du design de la future prothèse sont alors directement influencés par cette émergence. C’est bien là les avantages de cette pré-étude : voir la faisabilité de notre réalisation, proposer au patient et discuter pour affiner ses doléances, faire un choix technique, résonner (type supra implantaire – Fig. 13).

La projection dynamique

Il est disponible sur le marché de nouveaux outils, qui nous permettent de simuler la dynamique mandibulaire avec une bonne tolérance. L’arc facial numérique répond maintenant à cette demande, et les logiciels d’exploitation de ces informations numériques, commencent à avoir une réelle pertinence (Figs. 14 et 15). Là encore la maîtrise de ces outils passe par une période d’apprentissage.

Notre prothèse est maintenant réalisée en tenant compte de notre besoin esthétique, mais aussi des impératives, individualisées pour chaque patient, de la dynamique mandibulaire. Latéralité travaillant ou non-travaillante, propulsion, déterminent les hauteurs des bords libres, ainsi que les hauteurs cuspides et les profondeurs des sillons. Selon l’adage, la forme fait la fonction, il en découle une morphologie désireuse de créer un équilibre tant esthétique, que dynamique.

La réalisation tout numérique

Il est maintenant possible de réaliser des unitaires en tout numérique et cela, même sur des cas d’empreinte complète numérique (suprinity haut et bas – Figs. 16–18).

C’est bien l’outil informatique qui nous renseigne au-delà des informations conventionnelles (découpe numérique, superposition d’informations). Nous comprenons bien que les outils mis à notre disposition sont perfectibles, mais ils tracent d’ores et déjà, la route à suivre pour réussir nos intégrations esthétiques. Nous prenons aussi conscience que plus nous intégrons d’outils, plus le risque d’erreur peut être important.

Cependant, au-delà de simples travaux unitaires, cette démarche nous donnera dans un avenir proche, la possibilité de réaliser tout type de prothèse dentaire à travers un écran, un logiciel et une machine. C’est bien-là l’un des buts recherchés, car les nouveaux matériaux qui apparaîtront, ne pourront très certainement pas être travaillés avec des moyens conventionnels. Prenons donc l’avenir pas à pas, et soyons prêt à ce qu’il nous réserve de meilleur._

Note de la rédaction : cet article est paru dans le magazine DT Study Club, Vol. 2, numéro 1, mars 2015.