Dentisterie adhésive totale : tout est dans l'équilibre occlusal

_Introduction

La prise en charge des patients n’est jamais chose facile. Nous sommes confrontés à devoir gérer simultanément la douleur, l’inconfort, la demande de bien être, la demande esthétique (1, 2). Lorsque cela est réalisé, nous avons alors changé la vie de nos patients. Le problème majeur, pour nous cliniciens, est la fiabilité, reproductibilité de ces traitements globaux.

À travers ce cas clinique, nous allons tenter d’exposer un protocole de traitement qui va permettre de répondre de manière fiable aux questions suivantes :

- Quel type d’occlusion proposer au patient ?
- Comment être sûr que cette nouvelle position mandibulaire soit confortable et non pathogène ?
- Comment rendre ces traitements esthétiques ?

Historique du patient

Le patient, âgé de 37 ans, se présente au cabinet avec comme demande une prise en charge des douleurs oro-faciales.

Evaluation clinique et diagnostic

À l’examen clinique, nous notons une marche des prémolaires inférieures importante ainsi qu’une supraclusion. Quelques facettes d’usures sont présentes. Au niveau extra-oral, le patient nous rapporte :

- Une difficulté à la mastication, voir une impossibilité de manger des sandwichs.
- Des fourmillements au bout des doigts.
- Des douleurs cervicales importantes.
- Des maux de tête et quelquefois des migraines.
- Des insomnies de plus en plus fréquentes.
- L’apparition récente de bruits dans les oreilles.

Objectif thérapeutique

Trouver une position mandibulaire correcte pour le patient afin de diminuer voir de supprimer ses différents symptômes en restaurant une occlusion correcte. Cela se fera en 2 phases :

- Port de cales en composite maxillaire et mandibulaire appelées orthotic.
- Transformation de ces cales en éléments céramiques pour le long terme, en appliquant le concept « minimal invasive dentistry ».

Trouver la nouvelle position mandibulaire

Pour évaluer la position habituelle de repos du patient, nous utilisons des enregistrements électromyographiques de plusieurs muscles bilatéraux. Les groupes mesurés sont les temporaux antérieurs, les sternocléidomastoïdiens, les masséters et les digastriques antérieurs. Les électrodes sont placées sur les muscles et les enregistrements sont faits. Un tracé électromyographique élevé représente une hyperactivité musculaire et une position de repos incorrecte. Le but est de trouver une position où les muscles qui contrôlent la position mandibulaire sont dans un état relaxé. Leurs fibres ont alors une longueur idéale pour une fonction optimale et confortable. Pour trouver cette position optimale, une série de tests diagnostic sont réalisés. Elle inclut l’electromyographie pour l’activité musculaire et l’analyse de déplacement mandibulaire en 3 dimensions grâce au système d’évaluation de l’occlusion K7 de chez Myotronics (Bisico). Cela nous a permis de déterminer que les muscles du patient étaient en hyper activité permanente que le patient soit en relation centrée, en occlusion d’intercuspidie maximale ou bien en position de repos habituelle.

Pour relaxer les muscles du patient qui sont dans un état de spasme chronique, une neuro stimulation ultra basse fréquence (TENS) est utilisée. Le Tens stimule les nerfs crâniens 5, 7, 11 pour remédier à l’hypertonicité, restaurer une circulation sanguine normale et nettoyer les muscles de l’acide lactique et des toxines présentes. Les muscles ont été déprogrammés et nous pouvons contrôler sur le système informatique la relaxation musculaire et enregistrer la position de repos physiologique du patient de manière scientifique et prévisible.

Le montage sur articulateur est réalisé par une table HIP et un wax-up pour orthotic fixe est réalisé avec une clef en silicone. À l’aide de la clef en silicone, nous fabriquons les cales en composite au maxillaire et à la mandibule. Puis, pour l’équilibration occlusale, nous appliquons la neuro stimulation au patient pendant une heure. Ensuite nous équilibrons l’occlusion en statique puis en dynamique. Nous contrôlons toujours ces ajustements avec le système informatique. Cela nous permet de valider la position de repos avec l’activité musculaire, la trajectoire d’ouverture et de fermeture mandibulaire et l’occlusion d’intercuspidie maximale. Le patient porte les orthotics pendant au moins 3 mois. Nous validons ainsi l’esthétique et la fonction. Les symptômes disparaissent.

Après 3 mois, nous avons toutes les informations pour envisager la réhabilitation finale. Nous préparons les dents directement sur les orthotics qui nous servent donc de mock-up. Cela permet de préparer les dents à minima voir dans certains cas d’érosion sévère de ne pas préparer les dents. Nous optons pour la réalisation de double facette dans le secteur antérieur maxillaire ce qui nous permet de rattraper le guide antérieur tout en ne préparant pas les points de contact des dents.

_Conclusion

Le traitement du cas présenté est un challenge qu’il nous est possible de relever dans notre pratique. Les patients présentant des dysfonctions temporo mandibulaires attendent que nous leur présentions des traitements fiables, scientifiques, avec un pronostic excellent. Aujourd’hui, avec les systèmes informatiques comme Myotronics, nous pouvons diagnostiquer de manière précise et surtout suivre l’évolution de nos thérapeutiques. Ce patient présentait une dysfonction de l’appareil manducateur sévère. Nous devons prendre beaucoup de temps pour diagnostiquer puis pour évaluer et tester la nouvelle occlusion proposée. Ceci est fait dans la phase 1 avec un orthotic fixe. Pendant cette phase, aucune dent n’est préparée et tout est réversible. Pendant plusieurs mois, la nouvelle position est validée, le système informatique (K7) nous aide à trouver la position physiologique. Cette position étant confortable pour le patient, les symptômes ayant disparus, nous pouvons alors engager un traitement définitif. Ce traitement peut être de l’orthodontie, de la chirurgie, de la prothèse ou la combinaison des trois. Dans cette méthode, nous devons retrouver une occlusion physiologique en statique et dynamique. Cela est simplifié par l’utilisation de neuro stimulation transcutanée (TENS) qui nous permet de nettoyer les muscles des toxines et de les déprogrammer de toutes proprioceptions. Avant d’effectuer les procédures finales de restaurations, il est impératif d’établir une occlusion stable, confortable par des données cliniques vérifiables et mesurables.

Note de la rédaction : cet article est paru dans le Dental Tribune France, Vol. 5, N°. 11, novembre 2013.

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