La perception tactile en endodontie

Rencontre-t-elle un obstacle dur comme un mur ou pénètre-t-elle un canal étroit ? Et ce que la pointe de l'instrument entre dans un canal rond ou dans un canal ovale ?

Une perception tactile supérieure est le résultat direct de la conception des instruments et de la façon dont ils sont utilisés. Une analyse raisonnable est de déterminer en quoi le design et les techniques améliorent la perception tactile. Bien sûr, l'information transmise par la pointe de l'instrument sera de plus en plus précise si la longueur d'engagement est réduite. Si la longueur d'engagement est importante, ce que rencontre exactement la pointe de l'instrument devient trouble.

Vu sous cet angle, le design typique de la lime K, composé de 30 cannelures orientées horizontalement sur toute la longueur (figure 1) s'engagera dans les parois canalaires de manière plus significative que les alésoirs, avec des cannelures orientées plus verticalement (figure 2).

Si, et alésoir et la lime sont faits à partir d'un fil carré, l'alésoir, avec ses cannelures, aura un total de 64 points de contact alors que la lime, avec 30 cannelures, aura 120 points de contact. Plus grand est le nombre de points de contact, plus grand est l'engagement est plus la résistance à la négociation apicale augmente. L'augmentation de la résistance sur la longueur réduit la perception tactile à la pointe.

L'orientation horizontale des cannelures les engage dans la dentine plutôt que de la couper. La conception de la lime est similaire à celle d'une vis et, comme une vis, la perception tactile, à la pointe, résulte de l'engagement sur la longueur. Bien que l'objectif d'une vis soit l'engagement, ce n'est pas l'objectif d'un instrument d'alésage endodontique et, si l'instrument endodontique présente de cannelures horizontales sur sa longueur, le résultat est contre-productif par rapport au but que le dentiste souhaite atteindre.

La perception tactile idéale est lorsque que le dentiste rencontre un mur solide. Les dentiste différencient ce type d'engagement de celui qu'ils rencontrent dans un canal étroit par le degré de résistance pariétale. Aucune résistance pariétale immédiate signifie que le dentiste rencontre un obstacle dur. Une résistance pariétale immédiate signifie que les dentistes est vraisemblablement dans un canal fin qui doit l'obliger à atteindre une plus grande profondeur en faisant un mouvement de remontoir de montre ou en utilisant un contre-angle alternatif.

J'insiste sur le mot « immédiat » parce qu'un obstacle solide, régulièrement piqueté par un instrument, va commencer à produire une résistance pariétale parce que l'instrument commence à établir son propre canal, créé par la main de l'homme.

Quand un dentiste rencontre un obstacle, il doit retirer l'instrument, tordre légèrement la pointe et tenter de contourner manuellement l'obstacle. Une fois l'obstacle contourné le dentiste retire instrument et réutilise le contre angle alternatif, ce qui est généralement rapide et sans obstacle pour arriver à l'apex.

Des cannelures, orientées plus verticalement, augmentent la sensation tactile. Moins de cannelures rendent également l'instrument moins agressif, ce qui le rend plus souple, une autre caractéristique qui améliore la perception tactile. Placer un méplat sur toute la longueur de travail augmente encore la perception tactile, par la réduction de l'engagement, tout en rendant l'instrument plus souple. Les 64 points de contact sont maintenant réduits à 48 (figure 3).

Une pointe coupante est une fonctionnalité supplémentaire qui améliore la perception tactile. Contrairement à une pointe non coupante, qui a la propriété d'écraser les tissus pulpaires, une pointe coupante a tendance à les transpercer. Il n'y a pas de problème au sujet de la façon dont une pointe coupante crée son propre chemin parce qu'on son degré de mouvement est limité, à la longueur du mouvement de remontoir de montre ou de l'arc de 30°, générés par le contre-angle alternatif.

Comparons cette approche l'utilisation des limes K et l'utilisation ultérieure des limes Ni-Ti. Les limes K sont mal conçues pour améliorer la perception tactile car elles s'engagent dans des quantités excessives de structure canalaire, sur toute la longueur. Leurs cannelures, orientées horizontalement, sont conçues pour pénétrer les parois, et non les aléser, et le grand nombre des cannelures résulte en un instrument rigide, incompatible avec une perception tactile de qualité supérieure.

Les limes NiTi sont utilisées dans une technique crown-down où l'objectif est de déterminer quand la résistance devient excessive, le long de la lime, et non à sa pointe. En fait les pointes des instruments NiTi ne s'engagent apicalement que lorsque la procédure est presque terminée et dépasse rarement un diamètre de préparation apicale de celui créé par des limes K.

Des alésoirs avec méplat fournissent, non seulement des informations précises et différenciées sur les obstacles solides dans un canal étroit, mais également une différenciation entre un canal rond et un canal ovale. Certains partisans des limes NiTi ont beaucoup de mal à expliquer à quel point l'extrémité apicale d'un canal devrait se préparer en utilisant des termes comme « tuning » et «gauging», où la préparation apicale est limitée par la présence de boue dentinaire propre sur les cannelures des instruments rotatifs.

Les tuning, c'est d'abord de regarder les limes. Le gauging, c'est de prendre le diamètre, jusqu'à l'endroit où les limes sont propres. Si des dépôts propres sont présents, les défenseurs du NiTi prennent cela comme une preuve manifeste que les canaux auront été alésés de manière adéquate pour assurer un nettoyage circonférentiel des parois.

Cependant, des facteurs nous font hésiter à accepter le « tuning » et le «gauging» comme des procédures efficaces et prévisibles.

Tout d'abord, la littérature démontre clairement une incidence élevée de canaux qui sont ovales, dans leur anatomie apicale.

Ensuite, un instrument symétrique, comme tous les instruments NiTi, ne peut différencier un canal rond d'un canal ovale. Seul un instrument asymétrique, avec un méplat sur toute sa longueur, peut prendre cette décision (figure quatre). Lorsqu'un instrument symétrique produit des déchets dentinaires à sa pointe, cela peut seulement signifier que ces déchets ont été enlevés du plus petit diamètre d'un canal ovale, ne fournissant aucune information sur la largeur du canal. La littérature rapporte que la partie la plus large d'un canal ovale et, parfois, de trois à cinq fois celle du plus petit diamètre. Ceux qui utilisent des instruments NiTi ne le sauront pas.

Compte tenu du fait que la vulnérabilité des limes NiTi à la fracture de la pointe, quand le diamètre des instruments augmente, la perception des petites réparations est suffisante pour le nettoyage et l'irrigation de qualité, même s'il y a beaucoup d'arguments pour contrer ces perceptions. D'un point de vue pratique, la plus petite préparation apicale qui permet une irrigation effective est un diamètre de 30, voire 35. Il y a de nombreux articles qui corrèlent étroitement le degré de préparation apicale avec la réduction du nombre de bactéries et que cette réduction du nombre de bactéries est étroitement associée à des taux supérieurs de succès.

De la discussion ci-dessus, nous pouvons voir où la perception tactile supérieure nous donne d'abord des outils pour différencier un obstacle solide d'un canal étroit. La situation antérieure ne produit pas de résistance pariétale immédiate sur l'instrument. La suivante, si. Aucune résistance pariétale nous fait retirer immédiatement l'instrument du canal, pré-courber sa pointe, et essayer de négocier manuellement l'obstacle présent.

Cette différenciation est très importante pour ne pas s'écarter de la trajectoire canalaire correcte, en créant la nôtre. La pointe coupante d'un alésoir à méplats a une action limitée aux mouvements de remontoir de montre ou aux 30° du contre-angle alternatif, ce qui permet une pénétration canalaire jusqu'à la constriction apicale, puis à 0.5 mm au-delà, pour garantir la perméabilité tout au long de la procédure d'alésage qui, à son tour gardera les instruments centrés, réduisant les risques de déportation du canal. En instrumentant à 0.5 mm au-delà de la constriction, avec un numéro 25, les canaux peuvent être alésés jusqu'à 1 mm en arrière de la constriction, avec des diamètres minimum de 35 ou 40, puis alésés au 25/06, sans distorsion, tout en assurant un espace suffisamment grand pour être irrigué. La non-distorsion résulte de la modification de l'équilibre des forces générée lorsqu'un mouvement de remontoir de montre est utilisé.

De la même façon, les contre-angle alternatif imite ce mouvement manuel et garde les pointes des instruments bien centrés, tout en négociant les canaux courbes.

Le mouvement des NiTi ne fournit jamais d'informations nouvelles sur ce qui se passe à la pointe de l'instrument. En utilisant les limes NiTi aucune information n'est fournie sur l'anatomie apicale d'un canal qui a d'abord été atteinte, en utilisant des limes K, instruments qui sont conçus pour être utilisés de manière incompatible avec le but de cette discussion, d'aléser les canaux sans distorsion et d'évaluer avec précision leur anatomie apicale.

Si l'on considère que les alésoirs avec méplats, utilisés d'une manière qui leur assure une longue vie, éliminant quasiment la fracture, donnent aux dentistes des informations plus précises sur la largeur à laquelle les canaux devraient être alésés, ayant la possibilité d'être utilisé à la fois manuellement ou sur un contre-angle alternatif, ce qui est soutenu par un nombre croissant de recherches qui démontrent clairement que de meilleurs résultats peuvent être atteints, tout en réduisant les coûts d'utilisation de 90 % par rapport au NiTi, il n'est pas surprenant que cette approche alternative recueille une attention plus enthousiaste. Des exemples cliniques sont présentés dans les figures 5-7.

Pour plus d'informations au sujet de cette approche efficace et très sécuritaire, contactez-moi sur mon forum en ligne, www.endomailmessageboard.com

À propos de l'auteur

Le Dr Barry Lee Musikant est membre de l'Association dentaire américaine, Association américaine des endodontistes, Academy of General Dentistry, la Société dentaire de New York, de la Société dentaire du premier district, de l'Académie de médecine buccale, de la Dental Fraternity Alpha Omega, et de la Société américaine d'esthétique dentaire. Il est aussi Fellow de l'American College of Dentistry (FACD). En tant que partenaire dans le plus grand cabinet endodontique à Manhattan, les plus de 35 années d'expérience pratique de Musikant en ont fait l'une des plus hautes autorités de l'endodontie.