Le défi endodontique chez les patients atteints de diabète : physiopathologie, impact clinique et considérations thérapeutiques

La dysfonction immunologique observée dans le DM compromet également la capacité de l’hôte à lutter contre l’infection et l’inflammation. La réduction de l’activité des neutrophiles, l’altération de l’expression des cytokines et un état d’inflammation systémique chronique de bas grade, entravent conjointement la résolution des processus infectieux. En conséquence, la pulpe dentaire des patients atteints de DM est plus susceptible de présenter une inflammation persistante, une pulpite chronique et une altération de la cicatrisation après une lésion ou une agression microbienne.⁵

Dans une étude portant sur les effets du diabète de type 2 sur des tissus pulpaires cliniquement sains, les auteurs ont observé des altérations morphologiques comparables à celles décrites lors du vieillissement pulpaire.⁴ Celles-ci comprenaient une fibrose, une diminution de la vascularisation et des calcifications pulpaires, associées à une activité pro-inflammatoire accrue. De telles modifications pathologiques peuvent altérer les mécanismes de défense pulpaire, réduire la capacité de réponse aux agents irritants et aux infections, et compromettre le potentiel de cicatrisation après une lésion ou des procédures restauratrices.⁴

Anesthésie

Les anesthésiques locaux contenant des vasoconstricteurs doivent être utilisés avec prudence chez les patients atteints de DM, en particulier chez ceux présentant une hypertension ou une maladie coronarienne, en raison des risques cardiovasculaires potentiels. Une mesure préopératoire de la glycémie est recommandée, et le traitement doit être reporté en cas d’hypoglycémie ou d’hyperglycémie, afin de réduire le risque d’événements indésirables. Les cliniciens doivent également anticiper un délai d’action ou une efficacité réduite de l’anesthésie, chez les personnes atteintes de DM, les altérations microvasculaires pouvant entraver la diffusion et la distribution des anesthésiques locaux au sein des tissus.^9, 11

Accès, mise en forme et nettoyage

Le respect des principes de l’endodontie minimalement invasive est essentiel lors du traitement des patients atteints de DM. La conception conservative de la cavité d’accès doit viser à préserver autant que possible la structure dentaire, en particulier la dentine péricervicale, qui joue un rôle clé dans le maintien de la résistance à la fracture. Cette précaution revêt une importance particulière chez les personnes atteintes de DM, dont la dentine présente souvent une minéralisation réduite et des propriétés nanomécaniques altérées, augmentant sa susceptibilité à la fracture.

Des protocoles d’instrumentation minimalement invasive utilisant des systèmes rotatifs en nickel-titane flexibles sont recommandés, afin de limiter les contraintes exercées sur la dentine fragilisée. En matière d’irrigation, l’hypochlorite de sodium demeure la référence en termes de désinfection antimicrobienne. Toutefois, plutôt que de recourir à une activation ultrasonique à haute puissance, susceptible d’induire des microfissures dans la dentine plus cassante des patients atteints de DM, il convient de privilégier une agitation sonique douce, afin d’améliorer l’élimination de la couche de boue dentinaire tout en préservant l’intégrité de la dentine.^8, 12, 13

Obturation et restauration définitive

L’utilisation de ciments de scellement biocéramiques est fortement recommandée chez les patients atteints de DM, en raison de leur excellente biocompatibilité, de leur potentiel antibactérien et de leur capacité à favoriser la cicatrisation périapicale, y compris dans les situations caractérisées par une réponse immunitaire compromise et une réparation tissulaire retardée. L’obtention d’une obturation tridimensionnelle dense est tout aussi déterminante ,afin de prévenir les micro-infiltrations et la persistance bactérienne.⁶

Les restaurations doivent être soigneusement conçues afin d’assurer un ferrule efficace, garantissant un renforcement structurel et une protection de la dentine radiculaire fragilisée, plus sujette aux fractures chez les patients atteints de DM en raison de propriétés mécaniques et minérales altérées. Une restauration coronaire rapide et parfaitement étanche est indispensable pour prévenir toute réinfection microbienne, car les personnes atteintes de DM présentent une vulnérabilité accrue à l’invasion bactérienne et des mécanismes de défense affaiblis face aux infections récurrentes.^8, 9

Suivi et surveillance

Un suivi régulier est essentiel pour évaluer la progression de la cicatrisation après un traitement endodontique chez les patients atteints de DM. Des évaluations cliniques et radiographiques doivent être programmées à six et 12 mois, tout en tenant compte du fait que la cicatrisation radiographique peut être plus lente ou incomplète en cas de mauvais contrôle glycémique. Chez certains patients, la guérison périapicale peut s’étendre au-delà de 18 mois, justifiant une surveillance prolongée à la recherche de signes de lésions persistantes. Tout au long de la période de suivi, l’importance du maintien d’un contrôle glycémique optimal doit être rappelée, la stabilité métabolique jouant un rôle déterminant dans la réussite de la réparation périapicale. Une collaboration interdisciplinaire étroite avec l’équipe médicale du patient est fortement recommandée, afin de soutenir les résultats systémiques et bucco-dentaires.^5, 7

Conclusion

Le DM influence de manière significative les résultats des traitements endodontiques, principalement en compromettant la cicatrisation pulpaire et périapicale par le biais de dysfonctionnements microvasculaires et d’une dysrégulation de la réponse immunitaire. L’obtention de résultats cliniques prévisibles chez ces patients repose sur une évaluation approfondie, le respect de techniques minimalement invasives et l’utilisation stratégique de matériaux bioactifs favorisant la régénération tissulaire. Une collaboration interdisciplinaire avec les professionnels de santé et un suivi rigoureux à long terme sont indispensables pour optimiser à la fois les résultats systémiques et endodontiques. La poursuite de recherches cliniques et translationnelles demeure essentielle, afin d’affiner les protocoles fondés sur les preuves et d’approfondir la compréhension de cette relation complexe et cliniquement significative entre le DM et les pathologies endodontiques.