Dental Tribune France

Les années les plus marquantes de l’implantologie – Une rétrospective très personnelle

By Dr Georg Bach
December 18, 2013

Tout a commencé avec la sollicitation d’une contribution dans le cadre des quinze années d’activité d’une revue réputée en implantologie. Puis il y a eu ce coup de téléphone inopiné d’un professeur qui m’avait accompagné et soutenu dans mes premiers pas en implantologie. À ma question sur le thème de son prochain projet de publication, il m’a fait cette réponse immédiate et bien surprenante : « Les quinze dernières années — elles ont été les plus marquantes de l’implantologie ! » Entendre cela d’un professeur d’université renommé, qui avait joué un rôle déterminant dans la pose des premières pierres de l’implantologie — J’ai été troublé. Un peu plus tard, j’ai dû me demander : mais n’ai-je pas rêvé ? Et cet article est le fruit de ma réflexion — Une rétrospective très personnelle.

Les étapes de l’implantologie

Si l’on pense aux développements majeurs de l’implantologie dentaire, on peut y voir clairement trois phases : (i) sa période empirique et expérimentale ; (ii) son introduction dans les universités et le domaine scientifique ; (iii) son rôle de phénomène de masse. J’admets que cette division est rudimentaire et même sans doute superficielle, mais permettez-moi pourtant de m’en servir pour cette revue personnelle bien que loin d’être exhaustive.

De ces quinze années écoulées, je ne ferai qu’effleurer la deuxième période pour me concentrer sur la troisième, et elle couvre différentes voies et orientations prioritaires vers lesquelles mes confrères implantologues se sont dirigés. Les ouvrages et périodiques d’implantologie de cette époque m’ont fait réaliser encore bien davantage, les changements considérables qu’a connus cette discipline dans cet intervalle relativement court de quinze ans. Je vais vous raconter les temps forts de ces années d’implantologie dans la suite de l’article.

Adieu à la morosité des papiers

Pour commencer, un point qui peut pourtant sembler anodin : le développement de la diversité et de la qualité des médias dentaires écrits et numériques, particulièrement de la mise en page des impressions. Il a été considérable pendant ces quinze dernières années. C’est vrai non seulement pour l’implantologie, mais aussi pour toute la médecine dentaire. Jusqu’au milieu des années 1990, l’aspect de certaines revues spécialisées rappelait celui d’un texte législatif officiel. Depuis, des choses formidables se sont passées. La qualité de l’impression couleur (qui est maintenant une banalité mais à l’époque, alourdissait généralement la note des auteurs qui souhaitaient des images en couleurs), la fidélité des images, le papier, ce sont là tous des éléments qui contribuent à une présentation de haute qualité et laissent une trace indélébile dans l’esprit du lecteur. L’implantologie y a trouvé un réel avantage car aujourd’hui, on peut faire comprendre plus facilement des mécanismes très complexes et il arrive que parfois, une seule image en dise plus que mille mots. En particulier, les apprentissages en ligne et les revues spécialisées électroniques, complètent parfaitement les besoins actuels de formation de la génération montante des chirurgiens-dentistes.

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La fin des dogmes

Alors que de nombreux dogmes ont marqué l’implantologie depuis sa naissance et jusqu’au milieu des années 1990, c’était déjà bien différent au début de notre rétrospective de quinze ans. Et pourtant, l’implantologie dans son intégralité allait encore être remise en question. Le temps de cicatrisation, les délais d’attente après une augmentation osseuse ou les concepts prothétiques, tout a été épluché. Il s’est avéré que les développements notables, surtout les perfectionnements apportés aux surfaces implantaires, avaient rendu caduques certaines convictions. Par contre, la suppression d’autres dogmes sortait du cadre de l’objectif fixé et nécessitait un retour en arrière. L’épreuve a été douloureuse pour les patients comme pour les implantologues.

Un dogme bien établi au cours de notre période rétrospective était le refus catégorique d’effectuer une implantation immédiate. Il est pourtant largement admis aujourd’hui que, dans certaines conditions appropriées, la pose d’un implant immédiat peut être une solution durable et de haute qualité, par rapport aux techniques reconnues. Les trois premières images présentent un cas clinique d’implantation immédiate dans la région antérieure du maxillaire : l’extraction et la pose d’un implant immédiat, en remplacement d’une dent antérieure maxillaire dont la préservation était inutile, sous le guidage d’un gabarit de forage et de positionnement implantaire (Fig. 1), le transfert en bouche (Fig. 2), et la situation immédiatement après l’insertion de l’implant (Fig. 3).

L’essor du marché des implants

Une foule bienvenue de nouveaux implants, de nouvelles formes implantaires et de nouveaux choix prothétiques est réellement apparue au cours des quinze dernières années. Des implants particuliers ont été développés pour des indications particulières, si bien qu’aujourd’hui, même une molaire mandibulaire peut être remplacée par couronne de dimension appropriée, après l’insertion d’un implant de dimension correspondante. Les images 4 à 7 montrent cette procédure clinico-dentaire réalisée chez un patient. Les implantologues qui posaient plusieurs centaines d’implants annuellement, étaient considérés comme les grands acteurs du marché des implants dans les années 1990. L’atteinte de l’objectif des 100 000 implants par an en Allemagne signifiait que le maximum avait été réalisé, ce qui fut loin d’être vrai puisque depuis, la cible d’un million d’éléments prothétiques a aussi été atteinte, dans le cadre d’un essor rapide et pratiquement sans entrave. Bien qu’un ralentissement ait été observé au cours des dernières années et que l’évolution économique mondiale ait même causé un bref déclin, nous pouvons actuellement supposer que le marché des implants poursuivra son expansion. La phase de croissance maximale se situe dans l’intervalle de notre rétrospective.

Le développement vu par les yeux des fabricants d’implants

Du fabricant à l’acteur mondial — Ceci aurait été une description précise du développement de quelques fabricants d’implants. La croissance de certaines de ces sociétés dans les quinze années écoulées, la taille de ces sociétés et le nombre d’employés sont en effet impressionnants aujourd’hui. Ces sociétés prospères ont aussi d’autres éléments en commun : l’acquisition de produits et d’entreprises entières, afin d’élargir ou de compléter leur gamme de produits, et la pression exercée sur le secteur de la médecine dentaire numérisée (CFAO, planification, etc.), dans lesquelles ces acteurs mondiaux injectent des sommes d’argent colossales. Mais des recettes doivent être générées pour permettre ces investissements, et c’est toujours le cas, malgré le déclin dû à la crise économique.

C’est certain, le marché des implants est en plein essor. Bien que les taux de croissance annuelle, constants et à deux chiffres, aient maintenant commencé à se tasser chez certains fabricants, les implants restent une source de profits importants. Par conséquent, le nombre toujours plus élevé de fournisseurs et de systèmes implantaires, interdit toute traçabilité pour l’utilisateur individuel. De plus, outre les nouveaux systèmes, de plus en plus de produits génériques sont également lancés sur le marché.

L’esthétique dents-gencives dans le collimateur

Le Pr Frank Palm, président de la Société allemande d’implantologie dentaire (Deutsche Gesellschaft für Zahnärztliche Implantologie), a judicieusement remarqué « que ce qui a été célébré comme une victoire par certains confrères il y a 20 ans est aujourd’hui traîné en justice ». Les chirurgiensdentistes engagés sur la voie de l’implantologie n’étaient pas préparés à faire face à une polémique qui s’est propagée d’Amérique du Nord en Europe, celle de l’esthétique dents-gencives. Cette nouvelle priorité visant l’obtention de la plus haute qualité esthétique du traitement par prothèse implanto-portée, s’est enchaînée à l’implantologie et s’est écartée de la chirurgie, qui avait été dominante jusqu’à ce moment.

Tout au début de l’implantologie, l’objectif principal était la pose sûre et dans le meilleur emplacement possible de la base osseuse, parfois même aux dépens du traitement prothétique subséquent, découlant d’une insertion défavorable des dents piliers artificielles. Actuellement, les normes et préoccupations prothétiques sont devenues le centre de la discussion. Les techniques de pose ont été modifiées et de nouvelles procédures ont été mises au point, afin de répondre à ces exigences. Les patients n’acceptent plus, ou alors juste très occasionnellement, des traitements exigeants et complexes tels que le cas présenté ci-dessous.

Deux implants avaient été posés trop vestibulairement dans le secteur antérieur du maxillaire, et il en était résulté une différence de 5,5 mm entre l’épaulement de l’implant et la jonction cémento-amélaire des dents adjacentes (Figs. 8-10). Le traitement par une restauration provisoire placée à long terme, n’aurait mené qu’à un résultat esthétique tout à fait insatisfaisant. Toutefois, dans certaines conditions chirurgico-dentaires — comme dans notre second exemple — des résultats bien meilleurs et une stabilité pour une période de dix ans, peuvent être obtenus même en cas de problèmes initiaux. En 1999, un implant immédiat avait été posé à l’emplacement de la dent 12. Les figures 11 à 13 montrent les phases du traitement, et la situation dix ans après l’intervention est présentée dans la dernière image (Fig. 14).

Ces progrès ont principalement pu être réalisés grâce aux améliorations notables apportées aux techniques d’augmentation osseuse, qui peuvent maintenant être effectuées avec une prévisibilité sensiblement plus élevée. Ils ont aussi été favorisés par l’approfondissement de la formation des implantologues. Ces perfectionnements touchent tout à la fois les enseignements universitaires et postuniversitaires et c’est pourquoi, il est réellement tout à l’honneur des universités et associations professionnelles, d’avoir apporté une telle contribution à ce domaine.

Le combat du temps de cicatrisation

Ce n’est qu’un épisode de l’histoire, mais il a provoqué un incroyable remous à l’époque : la polémique sur un temps de cicatrisation plus court. Soutenus par un battage médiatique, dans lequel la presse spécialisée n’a joué que les seconds violons tandis que la presse profane détenait le rôle principal, les temps de cicatrisation de certains fabricants étaient exagérés. Les chiffres étaient revus à la baisse presque quotidiennement. Certains fabricants ont accompagné le mouvement, d’autres sont restés fermes sur leurs annonces. Quelques protagonistes ressentaient la nécessité d’occuper le premier rang, d’autres sont restés en retrait. L’ascension a été brève mais remarquable et elle a été suivie par un « crash » tout aussi rapide.

Pour moi, le point saillant de tout cela, c’est l’article d’un journal tabloïd qui proclamait : « Extraction le matin, directement suivie d’une augmentation et d’une implantation. On a une supraconstruction bien ancrée au moment du déjeuner, et donc, c’est parti pour un long menu spare ribs à volonté ! » Ainsi qu’il ressort de cette déclaration euphorique, certains se sont emballés, mais d’autres ont dû faire un retour douloureux en arrière. Il faut se rendre à l’évidence. Les meilleures surfaces et autres éléments dont on dispose, nous permettent de réduire fortement le temps de cicatrisation, contrairement aux recommandations de l’implantologie débutante, mais pas à n’importe quel prix !

Les nouvelles options pour améliorer le site implantaire

La dominance de l’implantologie prothétique n’a été possible que par la mise au point de nombreuses et nouvelles techniques d’augmentation osseuse, plus sûres, au cours de notre période rétrospective. Elles ont permis aux chirurgiens-dentistes de modeler la base osseuse, aux formes souhaitées pour l’implant. L’élaboration de procédures d’augmentation révolutionnaires dans le secteur des dents postérieures maxillaires, qui avait été le centre des discussions durant la première année de la période en question, a représenté un autre pas important sur le chemin du vrai progrès.

Grâce aux techniques chirurgicales d’élévation du plancher sinusien, auxquelles ont été apportées un nombre incalculable de modifications, aussi au regard de procédures moins invasives, il a été possible de traiter des secteurs de la mâchoire, dont la restauration était auparavant considérée comme irréalisable, ou juste possible au prix d’une implantation par des procédures orthodontiques extrêmement invasives. Alors que les premières interventions d’élévation du plancher sinusien étaient généralement réservées aux centres hautement spécialisés, elles font maintenant partie du savoir-faire courant en implantologie, et elles sont régulièrement proposées et réalisées.

L’arrivée de l’implantologie virtuelle

Il est aisé d’imaginer ce que les adeptes de la vieille école doivent avoir pensé des nouveaux plans de traitement et des récentes solutions de pose d’implants dentaires. Ils avaient déjà eu beaucoup de difficultés à accepter la conversion de l’implantologie chirurgicale en art prothétique, et étaient radicalement opposés aux procédures numériques qui émergeaient à grande vitesse. Le développement rapide de la tomographie volumique dentaire, qui a ouvert une nouvelle dimension aux diagnostics par imagerie dentaire, a permis le lancement d’une multitude de programmes et d’outils de planification sur le marché.

Les propositions de certains leaders d’opinion visant à définir la validité et à établir les normes de ces nouvelles techniques, généralement fondées sur des données radiographiques 3D, ont été particulièrement mal acceptées. Je pense que l’on est malgré tout parvenu à bon compromis, grâce aux débats anticipés et réfléchis, tenus lors de conférences et congrès de consensus, ainsi qu’au sein des universités et associations dentaires.

Ces techniques de pointe sont très utiles pour le traitement de cas complexes, et elles sont mêmes indispensables pour les situations extrêmement compliquées. Le traitement de cas simples ne requiert généralement pas le recours à ces technologies. En fait, elle ne doivent alors pas être utilisées car l’obtention de données 3D nécessite une exposition aux rayons, inutile dans ces cas.

Promesses et réalités

Au cours des dix premières années de notre période rétrospective, les thèmes développés aux congrès étaient associés à des déclarations globalement optimistes et portaient sur les nouveaux débouchés de l’implantologie, qui dépassaient de loin les solutions pratiquées alors et dénotaient une confiance dans une croissance illimitée. Ceci coïncidait avec de nombreuses affirmations et évaluations des fabricants et distributeurs d’implants. Mais tout a fortement changé pendant les cinq dernières années.

Subitement, de nouvelles questions sont devenues prioritaires et ont modelé les usages des spécialistes — des idées qui avaient été auparavant partiellement écartées, si pas jetées aux oubliettes. Je ne me souviens que trop bien du congrès d’implantologie tenu par un très important fabricant d’implants américain à Francfort/Main en 1998, où j’avais présenté un concept du traitement de la péri-implantite développé à l’université de Fribourg. L’orateur principal, venu des États-Unis, m’avait sermonné pendant la table ronde qui s’en était suivie, affirmant qu’il « n’avait personnellement jamais vu aucun cas de péri-implantite en vingt ans d’implantologie — Ce problème n’existe pas et s’il survient, il ne peut être attribué qu’à un manque de compétence des implantologues. » Comme les temps ont changé ! Pourtant, des défaillances et des complications en implantologie, et même le mot « échec », ont été cités dans les thèmes de nombreux congrès tenus par de fameuses associations professionnelles d’implantologues au cours des dernières années.

Les attentes des patients

Alors qu’un ton toujours favorable et même parfois euphorique, a dominé le monde des implants pendant de nombreuses années, quelques esprits négatifs, qui se sont multipliés par la suite, se sont faits entendre au début de notre période rétrospective. Ils invoquaient en effet la survenue sensiblement croissante des échecs et des complications implantaires, concomitante avec l’augmentation visible du nombre d’implants. Les photos 15 à 17 illustrent un échec implantaire total — la perte pure et simple d’une restauration maxillaire totale implanto-portée causée par une péri-implantite très sévère, qui avait laissé de profondes lésions osseuses.

Néanmoins, grâce au positivisme constant des évaluations implantaires et à la promesse persistante de résultats invariablement idéaux obtenus avec les implants — souvent médiatisés par la presse profane d’ailleurs — les attentes des patients ont augmenté considérablement au cours des quinze dernières années. Les patients présumaient que, indépendamment de leur cas particulier, ils obtiendraient toujours les meilleurs résultats. À cet égard, il semble raisonnable de conserver une attitude autocritique, et d’admettre que nous n’avons peut-être pas toujours contredit cette supposition générale avec assez de véhémence.

Il est évidemment arrivé ce qui devait arriver : parfois, le résultat n’était pas ce que le patient attendait. La situation se complique lorsque le chirurgien-dentiste considère que, vu le diagnostic primaire, le traitement est une réussite, alors qu’aux yeux du patient, c’est un échec. Un expert juridique de longue date résume très bien cette situation par ces mots : « deux tiers de toutes les procédures judiciaires en cours, sont intentées par des patients dont les attentes ont été déçues ». Malheureusement, de plus en plus de procès sont liés à l’implantologie, et il n’est donc pas surprenant que les primes d’assurance responsabilité professionnelle obligatoires ont tant augmenté.

Une critique émergente

Le parodontiste allemand Thomas Kocher associe l’implantologie au « quartier chaud de l’odontologie ». Que cette comparaison soit justifiée ou non relève de l’avis de chacun. Personnellement, je suis en complet désaccord avec cette image, mais il faut admettre qu’il existe peut-être un brin de vérité dans sa référence au surtraitement. À cet égard, l’extraction de dents en faveur des implants, même si elle n’est pas indiquée, provoque une inquiétude de plus en plus formulée par les parodontistes et les partisans du traitement conservateur.

Il nous faut aborder cette question par le biais d’une évaluation individuelle de chaque patient et d’un débat académique. La pose d’implant opposée à la préservation des dents a été un fréquent sujet de discussion aux congrès et colloques d’implantologie au cours des dernières années. À mon avis, ceci n’aurait pas été possible il y a dix ans.

Notions de défaillance

La survenue de complications imprévues, telles qu’une fracture de l’implant et une défaillance des liaisons de la suprastructure implantaire (Figs. 18-21), a nécessité le développement de notions de défaillance chirurgicale et prothétique, ainsi qu’une modification de la conception des implants et des piliers. Tout ceci n’était cependant pas facile à réaliser et l’approbation est encore loin d’être générale. En d’autres termes, on ne peut pas considérer ces notions comme notoires en implantologie, en tout cas pas pour le traitement de la péri-implantite. Des propos similaires peuvent être énoncés en ce qui concerne les arguments de la préimplantologie, qui annoncent toute une gamme plaisante de techniques et outils chirurgicaux, mais pour lesquels aucun schéma généralement valable n’a été établi.

Le fait qu’il faille développer et communiquer ces notions de défaillance est généralement admis aujourd’hui, et que ces notions soient déjà largement encouragées par les protagonistes du marché des implants est valorisant. La presse spécialisée y a apporté une précieuse contribution et continue de le faire — de nombreux articles très remarqués pendant les quinze dernières années, traitaient de l’implantologie et des défaillances des prothèses implantaires.

L’implantologie numérique

Je considère que l’arrivée de l’imagerie diagnostique 3D, et toutes les possibilités qu’elle offre, est un développement important de nos quinze années de période rétrospective. Il est vrai que seuls les implantologues ont utilisé cette nouvelle technologie pendant la première phase d’utilisation de la tomographie volumique dentaire (simplement parce qu’ils constituaient le groupe de chirurgiens-dentistes en mesure de se permettre ces équipements coûteux) ; néanmoins, la technologie 3D a représenté un véritable bond en avant pour l’ensemble de l’imagerie diagnostique dentaire.

Aujourd’hui, nous avons à notre disposition des moyens quasi incroyables, que même les plus optimistes n’auraient pas considérés comme possibles il y a quinze ans. Des cas extrêmement complexes de patients peuvent maintenant bénéficier d’un traitement mini-invasif, et d’implants posés sans même le besoin d’une augmentation osseuse.

Le premier cas de cet article présente une mandibule gravement atrophique, dans laquelle quatre implants pouvaient être placés, sans augmentation préalable, grâce aux données et au plan de traitement en trois dimensions (Figs. 22–24). Les diagnostics 3D sont aussi parfois utilisés, pour clarifier certains éléments en cas de survenue de complications, par exemple des lésions neurales après une implantation (Figs. 25 et 26), une ostéonécrose après l’administration de bisphosphonates, et un diagnostic erroné de périimplantite (Fig. 27).

Mes conclusions

Il est difficile de tirer une conclusion concernant le développement de l’implantologie dans les quinze années écoulées car il a été très rapide et comporte de multiples facettes. Pour terminer, je souhaiterais citer mon professeur d’université et ancien superviseur, le Pr Wilfried Schilli, qui, en tant que membre fondateur de l’équipe internationale d’implantologie, a fait sans nul doute partie des pionniers de l’implantologie et a contribué à améliorer cette discipline tout au long de ses travaux universitaires : « Qui aurait pu penser que l’implantologie se serait développée comme elle l’a fait en moins de vingt ans ? » Cette question très pertinente englobe de nombreux aspects : l’admiration et la reconnaissance de ce qui a été réalisé, la satisfaction d’avoir mis au point une technique que tout le domaine de la médecine considère comme l’une des plus sûres, et un certain jugement critique au regard de tout développement de l’implantologie dentaire, qui n’a pas trop bien tourné ou a fait fausse route.

Note de la rédaction : cet article est paru dans le magazine CAD/CAM France, Vol.3, N° 4/2013.

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