Dental Tribune France

Retour à l’œuf : un algorithme endo-implantaire, basé sur l’évidence

By Kenneth S. Serota, DDS, MMSc, Canada
September 19, 2010

Les lois de nature ne sont pas que les pensées mathématiques de Dieu. Euclide d’Alexandrie Il y a quatre mille ans, un certain nombre des décisions légales Babyloniennes ont été compilées dans ce qui est connu comme le Code d'Hammourabi. La décision, en ce qui concerne la construction de logements et la responsabilité de leur sécurité commence : si un constructeur réalise une maison pour un homme, ne le fait pas renforcer et, si la structure s'effondre et provoque la mort du propriétaire, le constructeur sera mis à mort.  

Nous sommes tous des constructeurs ou des ingénieurs de ce genre ; nous calculons le chemin de nos bras et jambes avec l'ordinateur de notre cerveau et nous attrapons des balles de base-ball et des ballons de football avec une fiabilité plus grande que le système de missiles d'interception le plus avancé. Dans nos vies professionnelles, cependant, par opposition au paradigme de dentisterie basée sur la preuve, nos efforts, comme constructeurs, comptent souvent, seulement, sur l'expérience personnelle, la connaissance intuitive et les comptes-rendus anecdotiques de stratégies gagnantes.

Les défis posés par un plan de traitement implantaire, impose un mandat de vigilance, d'interaction entre ceux, impliqués dans la recherche et le développement, la fabrication et la distribution, et les leaders de disciplines, idéologiquement diverses. Les changements temporels et les tendances dans les mélanges de service font partie de l'évolution de l'art et de la science de la dentisterie; dans une certaine mesure, le vecteur implantaire a capturé les cœurs et les esprits de ceux qui cherchent à nier la préservation de structure de la dent naturelle, dans les écosystèmes oraux et divinisé le remplacement ortho-biologique. Les sociétés, dont nous tirons nos outils, échouent trop souvent de faire la distinction du point où la science se termine et où la politique commence.

En positionnant des avocats et des acolytes à l'avant-garde de leurs campagnes de marketing, ils effectuent le changement; cependant, leur appui pour l'enseignement est dirigé par la diffusion du produit, pas par les principes de base ni des rudiments d'impératifs biologiques. De grandes cohortes d'essais cliniques prospectifs avec des critères clairement définis pour la survie, avec et sans intervention, l'information sur la qualité de vie et les résultats économiques sont essentiels pour la comparaison des traitements fondamentaux alternatifs. Ces études exigeront l'expertise, le temps et le support financier des diverses parties prenantes, le professionnel et l'entreprise, de la même façon.

L'autorité de ceux qui enseignent est souvent un obstacle pour ceux qui veulent apprendre.
Marcus Tullius Cicero

 

Les pontifes de la prothèse maintiennent que les coûts, montant en flèche, pour sauver, par retraitement endodontique, des dents, pour lesquelles l'extraction peut bien s'avérer être le point d'aboutissement commun, mettent en question de savoir si ces dents auraient du être sacrifiées au début. Ruskin et coll. ont conclu que les implants ont plus de succès que la thérapie endodontique, sont plus prévisibles, et ont un coût moindre, quand on considère "l'inévitable" échec du traitement initial du canal, le retraitement et la chirurgie périapicale.

Est cela une thérapie responsable ou une opportunité irresponsable qui justifie l'ablation et la restauration de telles dents, dès le début, avec une restauration d'implanto-portée ? Peut-on moralement soutenir que l'extraction est garantie parce que le coût financier de l'extrusion orthodontique, la chirurgie des tissus mous, la retraitement endodontique, et la fabrication d'inlay-core-couronne est plus supérieur à l'extraction, avec une restauration implanto-portée et, en toute probabilité, plus prévisible ?

Jokstad et coll. Ont identifié plus de 220 marques d'implants dentaires, sur le marché. Avec la diversité de surface, de forme, longueur et largeur, il y a, potentiellement, plus de 2000 implants pour n'importe quelle situation de traitement. Un examen systématique par Berglundh et coll. a évalué les rapports biologiques et les complications techniques en études prospectives implantaires. Leurs résultats indiquent que, tandis que la survie et la perte implant ont été signalés dans toutes les études, les difficultés biologiques, perturbations sensorielle, complications tissulaires, péri-implantites/parodontites et pertes osseuses, ont été examinées, dans seulement 40 à 60% des études. Les complications techniques, comme l'échec de la connexion composant/superstructure ont été traitées dans, seulement, 60 à 80% de ces études. Sommes-nous comme une profession, debout, impassible, et en regardant, sous la vigueur des pressions de commercialisation, des décisions thérapeutiques être prises, empiriquement, avec matériaux et des techniques non testées ? Il y a une inquiétante similitude entre ces événements et la période des premiers jours du développement des implants.

Les pontifes endodontistes soutiennent que, dans les grandes études, publiées jusqu'à maintenant, il y a aucune différence, dans le pronostic à long terme, entre l'implant unitaire et la restauration d'une dent dévitalisée. En fait, indépendamment de la similitude des résultats de traitement, la prépondérance de complications post-traitement favorise la thérapie endodontique. Par conséquent, la décision de traiter une dent, par prothèse ou par implant unitaire devrait être fondée sur des critères tels que la restaurabilité de la dent, la qualité et quantité d'os, l'esthétique exigée, le rapport coût-bénéfice, les facteurs systémiques, le potentiel d'effets indésirables et les préférences du patient. Une analyse des résultats du traitement endodontique, par Friedman et Mor, basée sur l'absence radiographique de maladie et l'absence clinique de signes et symptômes, pour définir les paramètres du succès. Ils ont suggéré que l'occasion d'avoir une dent extraite, après échec du traitement endodontique initial, retraitement et chirurgie apicale, collectivement, serait d'environ de 1 pour 1 500 cas.

Le dialogue, comparant traitement endodontique à thérapie implantaire, surpasse le fait essentiel que c'est souvent le calibre de la restauration et son pronostic, et non le pronostic endodontique, en soi, qui est déterminant pour le résultat de traitement. Le principal mandat biologique de toute procédure dentaire est le maintien de l'écosystème dans un état libre de pathologie. Les thérapies endodontiques, chirurgicales et non-chirurgicales, ont toujours été les principales modalités, dans la réalisation de cet objectif fondamental. Friedman a noté que "le patient pensant à un «taux de succès», contre les autres, assume, faussement que leurs définitions soient comparables et choisissent l'alternative de traitement qui lui semble offrir la meilleure chance de "succès". L'énigme avec lequel les chercheurs et cliniciens luttent, de la même façon, de plus en plus, comprend, aussi, la non-science de l'émotion.

Cette publication étudiera la résolution non-chirurgicale et/ou chirurgicale des échecs de traitement endodontiques primaires et les efforts, historiques et continus, de l'industrie dentaire, pour réaliser le remplacement biomimétique de dents naturelles, avec succès, et reproduire les attributs structurels qui comprennent l'algorithme de remplacement d'os, des tissus mous, et de la dent. Il y a beaucoup de niveaux à l'accroissement de "la meilleure dentisterie basée sur l'évidence".
Le but de cet article est d'assurer que toutes les variables de l'équation de la planification de traitement de dentisterie fondamentale soient comprises et mesurées, à poids égal, dans le processus de prise de décision, pour le soin complet.

Chaque fois que possible, le choix de traitement devrait être la tentative de sauver une dent, utilisant une approche multidisciplinaire d'approche d'équipe, mettant de côté toute idée préconçue et préjugés. Les finances ne devraient pas dicter les conseils présentées. En outre, il est souhaitable de procéder, en étant, cliniquement, «conservateur». Le traitement ne devrait pas être initié en l'absence d'une évaluation critique de la possibilité que tous les facteurs contributifs aboutissent à un résultat positif. Lorsque nécessaire, les soins doivent être entrepris pour s'acquitter de chaque procédure diagnostique disponible, même ceux d'une nature plus invasive. (Fig. 1 Le point de bascule terme réfère au moment de masse critique, au seuil, au point d'ébullition. La séquence de couleurs met en évidence les étapes de diagnostic à suivre dans chaque algorithme de point de bascule, pour les états pathologiques énumérés). Avant d'arriver à un diagnostic définitif et au plan de traitement, le clinicien devrait obtenir le consentement du patient d'enlever toute restauration afin d'analyser la valeur résiduelle de la structure dentaire et d'évaluer le potentiel d'effectuer le traitement, de manière fiable et prévisible. Le patient doit comprendre, en détail, la faisabilité et marge de succès de chaque option de traitement présentée.

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Il y a peu d'études, dans la littérature endodontique, analysant les raisons de l'extraction des dents endodontiquement traitées. Les dents aux racines obturées sont, invariablement, enclines à l'extraction, en raison de la destruction carieuse non-reconstituable et de la fracture de cuspides non protégées. Tamse et coll. ont constaté que les premières molaires mandibulaires ont été extraites avec plus grande fréquence que des premières molaires maxillaires; la différence causale la plus significative était l'incidence de fracture de racine verticale (FRV : 1,8 % pour la molaire maxillaire,
9,8 %, pour la molaire mandibulaire). Les dents, non couronnées après l'obturation, sont perdues avec six fois la fréquence de celles reconstituées avec des restaurations de couverture complète.

L'échec procédural, la perforation iatrogène, stripping ou zipping, la résorption idiopathique, le trauma et la parodontolyse y contribuent tous, à un degré moindre. Le facteur biologique majeur qui influence l'échec du traitement endodontique, avec possibilité d'extraction semble être l'agression microbiologique, à la pulpe et au tissu périapical, comme reflété selon le diagnostic périapical et l'ampleur de maladie périapicale (Voir tableau I, Fig. 2a : L'utilisation de colorants et de micro-etchings est inestimable pour visualiser une fissure dans la structure de la dent suspectée. Cohen et al ont prouvé que, quand des prémolaires ont été utilisées comme piliers de bridge, un nombre surprenant de ces piliers ont subi une FRV. [J Am Dent Assoc. 2003 ; 134 (4) 434-441], et Fig. 2b : La littérature dentaire rapporte un niveau, statistiquement plus élevé, de précision en utilisant les analyses tomographiques volumétriques (cone beam CBCT) pour détecter la fracture verticale de racine qu'avec l'utilisation de la radiographie périapicale seule; Fig. 2c : La nature multidimensionnelle de l' algorithme endo-implant mandate l'utilisation du CBCT pour détecter et évaluer le degré de pathologie périapicale. L'analyse de la taille, l'étendue, la nature et la position de la résorption et des lésions périapicales tridimensionnelles est essentielle pour le niveau optimal de qualité des soins dans le diagnostic.)

La dentine est le tissu minéralisé le plus abondant, dans la dent humaine. Malgré cette importance, un demi-siècle de recherches a échoué à fournir des valeurs cohérentes des propriétés mécaniques de la dentine. Dans la dentisterie clinique, la connaissance de ces propriétés est centrale à n'importe quel nombre de variables, des limites des innovations, dans la conception des préparations, au choix de matériaux et des méthodes de collage. Le module de Young (la mesure de la contrainte d'une matière élastique isotrope) et le module de cisaillement (le module de rigidité) est atténué par le comportement viscoélastique (dépendant du temps de détente du stress) et les taux de tension de pertinence physiologique. Les données de force de tension annoncées suggèrent que l'échec soit inhérent à ces défauts. Ces défauts peuvent être intrinsèques, peut-être un changement des régions de minéralisation, ou extrinsèques, provoqués par la cavité ou post-préparation, l'usure, ou la lésion. Il y a eu peu d'études sur la dureté de fracture ou la fatigue. Finalement, on connaît peu des propriétés biomécaniques des formes modifiées de dentine, se délabrant ultérieurement, l'influence d'irrigants et des produits chimiques, et le choix des techniques de polymérisation, utilisées pour les restaurations collées.

Les études suggèrent qu'il y ait au moins deux formes de dentine transparente ou sclérotique : une forme, associée à la carie et une forme, associée aux changements liés à l'âge de la racine. L'impact sur la force de la dent, comme une fonction de ces formes, modifiées, de dentine, n'est pas bien compris. La prévisibilité, à long terme, de la structure de la dent coronaire résiduelle, pour fonctionner, d'une façon adéquate aux demandes de l'écosystème bucco-facial, peut devoir être réévaluée à la lumière d'observations que la dentine sclérotique, à la différence de la dentine normale, ne ramollit pas avant l'échec et que la durée de vie est liée aux hauts niveaux de stress.
Les mécanismes de la dissipation d'énergie et la résistance au crack, présents dans la dentine jeune ne sont pas présents dans la dentine âgée. Des méthodes reconstructrices et des techniques, particulièrement la création de ferrule (NdT : logement coronaire du tenon) pour des dents, endodontiquement traitées, peuvent devoir être amplifiées pour traiter le fait que la résistance à la fissure et à la fatigue, de la dentine, diminue avec l'âge (Fig. 3 Deux dents différentes, retraitées ; deux résultats de traitement, potentiellement différents. Le système de canal radiculaire des deux dents a été reconstruit dans son intégralité anatomique ; cependant, le résultat de traitement, après la restauration, pour les deux, ne va, probablement, pas être le même. Des technologies régénératrices, incorporant des cellules souches mésenchymateuses, tirées de tissus dentaires, peuvent, un jour, obvier à ces inquiétudes.)

La compréhension des propriétés mécaniques de dents est essentielle pour traiter le problème clinique le plus commun affectant toutes les dents, traitées endodontiquement, la fracture, qui malgré la perte, même minimale, de structure dentaire, peut être assez sévère pour nécessiter l'ablation. Les hypothèses que les augmentations de fragilité de la dentine soient en rapport avec la contenance diminuée, en humidité, ont été dévoilées; la conservation de la dentine, en gros, est la condition sine qua non de prévention de fracture. Kuttler a annoncé que l'épaisseur de dentine corrèle inversement au diamètre post-spatial dans les racines distales de molaires mandibulaires.
Un foret de Gates-Glidden N° 4 crée des perforations latérales sur 7,3 % des canaux. Les auteurs recommandent que les forets Gates-Glidden plus grands qu'une taille N° 3, ne soient utilisés.
Après le traitement endodontique, l'épaisseur de dentine sur le côté de bifurcation était moins de 1mm, sur 82 % des racines distales étudiées (Fig. 4 Dentine superficielle, moins poreuse, moins hydratée et fortement minéralisée (a) ; espace du canal radiculaire (b) ; dentine intérieure plus poreuse, plus hydratée et moins minéralisée (c) ; l'eau, dans les tubuli dentinaires et l'espace pulpaire est contenue dans un environnement limité, sous la pression hydrostatique (d)).

Il y a des causes primaires, qui prédisposent à la fracture des dents et les causes secondaires qui prédisposent à la fracture des dents après un certain temps (Image 5 : Les principales causes de fracture incluent la perte de structure excessive, la perte d'eau déliée libre, dans la lumière du canal radiculaire et les tubuli dentinaires, des changements induits par l'âge de la dentine, des restaurations et des procédures de reconstruction. Les causes secondaires de fracture incluent les effets d'irrigants endodontiques et des médicaments sur la dentine, les effets d'interaction bactérienne avec le substrat de dentine et la bio-corrosion d'inlay-core métalliques). L'endodontie est une composante d'un processus interdisciplinaire et une chaîne est seulement aussi forte que la force de son maillon le plus faible. Ultérieurement à n'importe quelle procédure endodontique, l'intensité de concentration de stress et des tensions extensibles dans une dent, endodontiquement traitée, dépendra : 1) des propriétés matérielles de la couronne, du pivot et des matériaux, fondamentalement choisis; 2) de la forme du pivot; 3) de la force adhésive de la couronne à la dent, dent fondamentale, pivot fondamental et interfaces pivot-dent; 4) de l'ampleur et la direction de charges occlusales; 5) de la quantité de structure dentaire disponible; et 6) de l'anatomie de la dent.
N'importe quelle combinaison de concentrations de stress guidé et de tensions fort extensibles prédisposera ces dents à la fracture sans une conception reconstructrice, en juste proportion réalisée.
Retraitement
Le retraitement des résultats négatifs est une partie significative du travail endodontique contemporain. La présence de parodontite apicale peut affecter le résultat de traitement endodontique initial; cependant, il y a un consensus général que la parodontite apicale est la variable la plus importante qui influence un résultat positif avec le retraitement non-chirurgical et chirurgical. Des résultats de traitement positifs peuvent être plus probables, dans de certaines dents, avec une combinaison des deux procédures, plutôt qu'avec l'une ou l'autre, seules (Fig. 6 radiographie périapicale (à gauche) ; à droite, CBCT à petit champ focal (Kodak 90003D, Kodak Dental Systems). Le différentiel, dans la visualisation de la pathologie périapicale, d'une image 3D à une image 2D, est de plus de 2:1).
La prémisse que le retraitement non-chirurgical améliore le résultat de chirurgie périapicale a été soutenue par des études, tant historiques qu'actuelles.
La "correction chirurgicale" apicale d'infections intra-canalaires peut isoler, mais ne pas éliminer, la microflore résiduelle de l'espace du canal radiculaire. Elle devrait donc être limitée aux situations dans lesquelles on juge la retraitement non-chirurgicale peu pratique. Avec la gamme d'équipement sophistiqué et le matériel, dans l'arsenal thérapeutique endodontique conventionnel, c'est une considération à reporter, au maximum. Quand l'étiologie est indépendante du système de canal radiculaire, la chirurgie est le traitement le plus avantageux. Le retraitement non-chirurgical peut toujours être indiquée dans ces cas, particulièrement quand l'infection de intra-canalaire ne peut pas être exclue. Les contraintes de temps ou les pressions financières ne devraient jamais être un facteur, dans la considération de la chirurgie comme premier choix de traitement (Fig. 7 la procédure du traitement endodontique initiale était inadéquate et vouée à l'échec. Le retraitement, (y compris la thérapie provisoire à l'hydroxyde de calcium) a assuré l'éradication optimale de la microflore de l'espace de canal radiculaire et l'obturation a généré la fermeture définitive des terminaisons apicales. La chirurgie a été exécutée pour réparer les symptômes persistants).
Il existe une myriade de variables associés au retraitement non-chirurgical, et les résultats des études sur le retraitement, en endodontie, ont été dénaturés par ceux qui souhaitent dénigrer la valeur du retraitement des dents naturelles. De nombreuses études ont classées des dents, avec des caries, fractures, atteintes parodontales et mauvaises restaurations coronales comme résultats endodontiques négatif.
 

Des erreurs procédurales antérieures, des considérations occlusales, le choix des matériaux, pour la restauration et la conception de la couronne complète, tous suggèrent que le succès soit en fonction d'un plan de traitement complet, autant que de l'expertise technique. Les meilleures études, basées sur la l'évidence), ou contrôlées, devraient conclure que ces éléments sont des causes non-endodontiques d'échec et que le succès de traitement endodontique, lui-même, est élevé et prévisible

Kvist et Reit ont montré que, tandis que les observations chirurgicales ont démontré des taux de guérison plus élevée que des cas de retraitement non-chirurgicaux, initialement, quatre, ans après le traitement, il n'y avait aucune différence entre les deux modalités, suite au "dernier" échec chirurgical. Le taux d'échec, pour la thérapie chirurgicale semble être analogue au taux d'échec pour le retraitement, comme une résultante de la taille de la lésion traitée. Les niveaux de résection apicale et le type d'obturation de racine font la différence pour le succès du traitement chirurgical;
Comme dôme des techniques de résection de racine, le scellement des tubuli coupés peut s'avérer être le protocole chirurgical rétrograde le plus efficaces d'entre tous. La littérature est peu claire concernant la re-chirurgie périapicale.

Gagliani et coll. ont comparé la chirurgie périapicale et la re-chirurgie pendant une période de suivi de cinq ans. Sous microscope et, avec microchirurgie apicale, les résultats positifs de la chirurgie primaire étaient de 86 %, et de 59 % pour la re-chirurgie. Tandis que d'autres ont montré des résultats meilleurs pour la re-chirurgie, la décision des cas restant très précise. En dépit de nos meilleurs efforts, des résultats de traitements endodontiques négatifs se produisent et le remplacement ortho-biologique des dents et leur environnement implantaire est partie intégrante de la planification fondamentale du traitement contemporain.

Un article récent, par Assuncao et al. décrit des méthodes d'ingénierie utilisées dans la dentisterie pour évaluer le comportement biomécanique d'implants ostéointégrés.
La photoélasticité est utilisée pour déterminer des facteurs de concentration de stress dans la géométrie irrégulière. L'application de méthodologie d'indicateurs de tension aux implants dentaires fournit des mesures de tension, tant in vitro qu'in, vivo sous des charges statiques et dynamiques. L'analyse élémentaire finie peut simuler le stress, utilisant un modèle créé par ordinateur pour calculer le stress, la tension et le déplacement.
Une analyse de l'impact de facteurs de risque mécaniques/techniques sur des reconstructions supportées par implants est au-delà de la portée de cette publication; cependant, le remplacement de dents perdues par des implants, sans exemption, devrait procurer un sentiment de restitutio ad integrum.
Les moyens, par lesquels le rétablissement de la condition d'origine à l'interface couronne-racine est optimisé, sont détaillés dans le présent article.

La structure et la composition des dents sont parfaitement adaptées aux exigences fonctionnelles de la bouche, et sont supérieures, en comparaison, à du matériel artificiel.
Alors, d'abord, avant tout, ne pas nuire. —Anonyme

Retour à l'œuf
Une quantité, uniforme, accrue, de dentine coronaire amplifie significativement la résistance de fracture des dents, endodontiquement traitées, indépendamment du système de pivot utilisé ou le choix de matériau pour la restauration par couronne. Un article récent, par Coppede et al. a démontré que la mécanique de friction-verrouillage, et le design solide de limites des piliers coniques internes ont fourni une résistance plus grande à la déformation et à la fracture, dans le chargement compressif oblique, quand comparé aux connexions à hexagones internes. Ces deux observations, "apparemment" contradictoires, définissent le continuum inhérent entre l'ingénierie de la dent naturelle et les principes nécessaires pour réaliser une réplique pour ortho-biologique de l'état natal.
L'utilisation d'une ferrule et inlay-core, collé ou intimement adapté, pour rétablir la fonction et la forme à une dent endodontiquement traitée est analogue à l'utilisation d'une interface de friction longue, effilée, avec une vis de conservation (le cône Morse) pour sécuriser le pilier sur l'implant.
Dans les deux cas, le rôle de pression de contact entre des surfaces correspondantes, dans la production de la résistance frictionnelle, fournit une connexion fermée. On l'a montré, pour effectuer la stabilité à long terme du support d'os crestal pour les tissus gingivaux recouvrant et maintiennent un système d'attachement parodontal protecteur et esthétique, sain.
L'architecte romain Vitruve (Marcus Vitruvius Pollio) a décrit la forme humaine parfaite, en termes géométriques, a été une source d'inspiration pour Léonard de Vinci, qui a, avec succès, illustré les proportions décrites dans le travail de Vitruve "De Architectura". Le résultat, l'homme de Vitruve, est un des dessins les plus connus au monde et est accepté comme le standard de beauté physique humaine. Vitruve a théorisé que la symétrie essentielle du corps humain avec des bras et des jambes s'est étendue et devrait entrer dans des formes géométriques parfaites : le cercle et le carré. Da Vinci a reconnu que le cercle et le carré sont seulement tangents, à un endroit, la base. Observez l'encart dans la Figure 8. La force de la structure coronaire d'une dent, semblable à un œuf peut supporter le stress occlusal substantiel et la force ; cependant, en perturbant l'intégrité du "dôme" ou du toit de la chambre pulpaire, avec une préparation d'accès, on mènera invariablement à un degré, statistiquement significatif, de fractures, après thérapie endodontique
La plate-forme de stabilisation pour la forme humaine décrite, commence à cette tangente ; l'intersection est graphiquement analogue à la configuration structurelle de commutation de plate-forme.
La simplicité relative de cette construction renforce l'évidence. Quand nous comparons la conception, chez les êtres vivants aux conceptions artificielles qu'elles inspirent, un saisissant parallèle apparaît. Presque tous les produits de la technologie humaine sont pas plus que les imitations de ceux, présents, dans la nature et, d'habitude, ils échouent à correspondre à la supérieure, chez les êtres vivants. Considérez la perfection d'ingénierie qu'est l'œuf. Sa force se trouve en sa forme de sphéroïde aplatie aux pôles. Un coup, d'un objet aiguisé, au côté de l'œuf fait pression le long de la coquille mince et le casse facilement.
Cependant, si l'œuf est serré directement sur ses pôles, la pression vectorielle est répartie, le long de la structure de la surface, pas à travers la coquille; l'œuf ne peut pas être cassé sans force extraordinaire. Cependant, si un trou d'épingle est créé dans un des pôles, perturbant l'intégrité de la structure, la pression cassera aisément l'œuf, comme un coup aiguisé, sur le côté.
En géométrie, un ovale est une courbe qui ressemble à un œuf ou une ellipse. Les architectes et les ingénieurs ont utilisé des courbes ovées lisses pour supporter le poids de structures sur un espace libre, littéralement, depuis le deuxième millénaire av. J.-C. On peut voir ces arcs, voûtes et dômes dans des constructions et des ponts, dans le monde entier; l'exemple le plus pénétrant est l'arc, à clé de voûte, utilisé par les Romains pour des aqueducs et des moulins.
Un arc oriente la pression, le long de sa forme, pour qu'il comprime les matériaux de construction dont il est construit. Même un bloc de béton est aisément cassé, si on le frappe sur le côté avec un marteau. Mais sous des forces de compression verticales, le bloc est incroyablement fort et inflexible. Certains se rappelleront les expériences de mise en charge sur trépied, de l'école primaire, dans laquelle un œuf agit comme une de trois jambes de soutien, de section carrée de bois, qui porte des livres comme charge. La structure pourrait supporter plus de soixante bouquins, presque 9 kilogrammes), avant de casser de l'œuf de soutien. Un seul regard sur la racine et la structure coronaire de la dent pluriradiculée, et il devient apparent que la forme de la dent est dépendante d'une forme d'arc, pour son intégrité (figs. 8 [plus haut] et 25) Image 25 : Un arc élimine des tensions extensibles dans l'envergure d'un espace libre, comme toutes les forces sont résolues dans des tensions compressives. Il exige que tous ses éléments en assurent l'union, le faisant ainsi indépendant. L'incorporation d'une plate-forme de commutation, dans la conception d'une limite d'implant simule trois sphéroïdes aplaties aux pôles, l'une prend une forme verticale, deux, horizontales. L'objectif est d'assurer que des tensions compressives, axialement guidées, sont contenues, dans une forme idéalisée qui est, structurellement, améliorée par l'utilisation d'une connexion convenable, à friction précis).
Est-il possible que cet exploit naturel d'ingénierie soit, biomimétiquement, reproduit aux paramètres de design d'implant ostéointégré ? Il y a un certain nombre de paradigmes qui continuent à alimenter le débat dans les communautés cliniques et scientifiques dentaires, qui appartiennent aux attributs optimaux d'ingénierie pour le design d'implant. Ceux-ci incluent les surfaces lisses contre ses rugueuses, enfouis contre non-enfouis, technique mixte d'implant dentaire, contre des reconstructions, uniquement implanto-portées, cône Morse contre interface bout à bout, et limites titane contre limites esthétiques, dans des situations cliniques dans lesquelles l'esthétique a une importance principale.
On a démontré sue le pilier, à cône vissé, diminue le micromouvement en réduisant le charge de desserrage de fracture. Cela permet l'identification des effets des paramètres comme la friction, les propriétés géométriques de la vis, l'angle conicité et les propriétés élastiques des matériaux sur la mécanique du système. Particulièrement, une relation entre le moment de torsion et la pré-tension de la vis, est identifiée. On a montré que le moment de torsion de desserrage est plus petit que le moment de torsion de vissage, pour les valeurs typiques du paramètre. La plupart des forces de resserrement est supportée par la section conique du pilier et, dans certaines combinaisons de paramètres, les pré-tension dans la vis peuvent être réduites à zéro. Cette connexion, par pilier conique, fournit une haute résistance à la déformation et au couple de rotation, pendant la fonction clinique, ce qui réduit sensiblement les possibilités de fracture de vis ou de desserrage.

Biomécanique
La racine d'un arbre a la nature d'une branche, d'un scion ou de l'embryon. C'est une partie de l'arbre, mais si on la sépare et enterre, c'est pour être mieux nourri, l'embryon ou le jeune arbre qu'elle contient, prend racine et se développe en nouvel arbre.
Isaac Newton

La pression sur la plaque cervicale corticale, le micromouvement de l'interface (FAI) pilier-implant, la fuite de microflore et la colonisation, au sein de la FAI, sont certains des vecteurs pathologiques associées au remodelage osseux, à la fois dans, et à la périphérie des implants dentaires. Les considérations occlusales, conçues de façon optimale, devraient permettre les répartitions de charge permanentes, stabilisant la charge fonctionnelle, réduisant le transfert de stress fonctionnel à l'interface tissulaire, et renforcer la réaction biologique interfaciale tissulaire aux conditions de transfert occlusal du stress. Des modifications futures, à la biomécanique implantaire, devraient se concentrer sur les designs, dans lesquels le cadre osseux réticulaire, qui contient l'implant, va s'adapter à la quantité et à la direction des forces mécaniques, de faire face au chargement hors-axe, compenser les différences de plan occlusal à hauteur des ratios implantaires, ainsi que s'adapter aux flexions et torsions mandibulaires. Dans cette nouvelle ère implantaire, axée sur le plan de traitement, les implants devraient être conçus, comme support de couronnes unitaires, avec cantilever, au lieu de connexions implant-implant ou implant-dents, pour une certaine période. La conception et l'ingénierie de ces itérations minimiseront la charge du moment de torsion de stress élevé à l'interface implant-pilier et obvieront aux secteurs, avec des niveaux d'insuffisance d'os. Le but devrait être de reproduire, biomimétiquement, l'état naturel, au plus grand niveau, en ce qui concerne la capacité de charge (Fig. 10a La dentisterie fondamentale mandate que l'impact de l'unité de remplacement ortho-biologique doit être proportionnel aux exigences biologiques et fonctionnelles de la dent naturelle et Fig. 10b Comme le nombre de remplacements de dents unitaires, implanto-portées, augmente, le design de la connexion implantaire devrait assurer que la reproduction de table occlusale affiche une équivalence, tant dans la dimension que dans l'inclination cuspidienne, avec la dentition naturelle environnante.

La stabilité crestale des niveaux d'os est la mesure, par laquelle le succès de traitement et la santé sont mesurés, dans l'écosystème bucco-facial, si le succès et la santé concernent la conservation de la dent naturelle, par reconstruction, ou son remplacement. Il est donc surprenant que les standards de résultats de traitement, pour l'ostéointégration, acceptent la réorganisation de l'os crestal et la résorption, jusqu'à 1.5 à 2 mm, la première année après l'implantation et la prothèse.

Le concept de largeur biologique décrit la dimension minimale de tissu mou qui est physiologiquement nécessaire, pour protéger et séparer la crête osseuse du bord gingival sain des dents environnantes et l'environnement de péri-implantaire. Un bouchon, à l'épreuve de bactéries, le manque de micromouvement associé à une interface friction-grip et une chirurgie du deuxième étape, imperceptiblement invasive, sans aucun trauma majeur aux tissus du périoste sont autant de facteurs importants, dans la prévention de la perte osseuse cervicale. La littérature suggère que la stabilité de l'interface implant-pilier puisse avoir à jouer un rôle initial important dans la détermination crestale des niveaux d'os. L'étude séminale de Tarnow sur la hauteur de support d'os crestal pour les papilles interdentaires, a clairement démontré l'influence de la crête osseuse sur la présence ou l'absence de papilles entre l'implant et des dents adjacentes. Vingt ans plus tard, les principes logiques, qui anticipaient la perte osseuse crestale précoce, ont diminué, bien que persistantes, la perte, dans les années successives de fonction, devraient être traités en fonction de l'algorithme de remplacement pour les tissus de péri-implantaires.

Commutation de plate-forme : Par défaut ou par design.

Il y a aucune façon logique de découvrir de lois élémentaire. Il y a seulement l'intuition, qui est aidée par un sentiment d'ordre, qui se cache derrière l'apparence.
Albert Einstein

La plate-forme de commutation théorise, qu'en utilisant un pilier de diamètre moindre que la périphérie de l'implant, le transfert horizontal de la connexion implant-pilier réduira la réorganisation et la résorption de l'os crestal après l'implantation et le mise en charge. Le concept implique que la stabilité de tissu scléreux péri-implantaire engendrera la conservation de la papille et des tissus mous. Maeda a annoncé que les niveaux de stress dans la périphérie de secteur d'os cervical, à une implantation, sont énormément réduits quand une pilier de diamètre étroit était connecté, en comparaison avec une taille proportionnée au diamètre de l'implant. Les auteurs ont conclu que l'avantage biomécanique de déporter les concentrations de stress, loin du secteur cervical, diminuera leur impact sur la dimension biologique dure et des tissus surs et mous, apicalement au FAI (Image 11 a. La composition de l'espace biologique autour de l'implant : profondeur du sulcus (SD), distance de la marge muqueuse péri-implantaire (PM) au point le plus coronaire de l'épithélium de jonction (cJE) ; l'épithélium de jonction (JE), distance de la cJE au point le plus apical de l'épithélium de jonction (aJE) ; zone de tissu conjonctif, la distance d'aJE au premier contact os-implant (BC). Image 11b. Quand un diamètre implant-pilier correspondant est utilisé, l'infiltrat de cellule inflammatoire est localisé au bord extérieur de la jonction de limite d'implant-pilier, près de l'os crestal ; cette proximité peut expliquer en partie, le contrôle biologique et observations de la perte osseuse ou de la marsupialisation, autour de la restauration implantaire. Ce n'est pas de la péri-implantite ou de la gingivite ; toutefois, chaque zone d'accumulation de bactéries et de stase, inaccessibles aux protocoles normaux d'hygiène, est un facteur de risque pour une aggravation. L'image 11c. L'implant, à cône Morse de l'Ankylos C/X (hexagone interne) distribue des forces obliques et horizontales, appliquées à un grand secteur de la matrice joignant la surface à l'intérieur de l'implant. La connexion est donc seulement chargée en direction verticale. La coupe ne montre aucun écart entre le cône et l'implant, ce qui évite de se micro-desserrer. Ceci contraste avec des systèmes avec connexions internes qui présentent un micromouvement et des "débordements rotatifs", les rendant enclins, aux réactions inflammatoires à la limite d'implant-pilier, en raison de la micro-fuite). L'inconvénient inhérent est que cela transfère le stress à la vis du pilier, avec le potentiel pour le desserrage ou la fracture.

Ericsson et al. ont détecté un infiltrat de neutrophiles dans la zone de tissu conjonctif à l'interface pilier-implant. La facilité avec laquelle la plate-forme commute/change réduit la perte osseuse autour de l'implant a été examinée par Lazzara et al. Les auteurs ont formulé une hypothèse que, si le diamètre du pilier correspond à celui de l'implant, l'infiltrat de cellules inflammatoires sera formé, dans le tissu conjonctif au, micro-écart, créé à la FAI. Si une pilier, de diamètre plus étroit, est connecté à un implant de col plus large, la FAI est déportée loin du bord extérieur de l'implant, distançant ainsi l'infiltrat de cellules inflammatoires, loin de l'os. Hypothétiquement, on s'attend à moins de perte osseuse crestale et une disparité de limite implant-pilier accrue permet une intégration des tissus mous péri-implantaires, plus stable.

Baggi et al. ont conduit une expérience d'analyse élémentaire finie pour définir la distribution de stress et son ampleur, dans le secteur crestal, autour de trois implants, disponibles dans le commerce: ITI Straumann (Straumann), NobelBiocare (Nobel Biocare) et Ankylos C/X (DENTSPLY
Friadent).

Des modèles numériques de segments d'os de molaires maxillaires et mandibulaires ont été produits par images tomodensitométriques et des vecteurs de stress locaux ont été introduits pour tenir compte de l'évaluation de risque de surcharge osseuse. Différentes géométries de l'os crestal ont, aussi, été modélisée. La qualité d'os de type II était rapprochée et l'ostéointégration complète a été assumée. On l'a conclu que l'implant Ankylos C/X, basé sur sa plate-forme commutée et de conception sub-crestale a démontré la meilleure performance à base de stress et un risque inférieur de surcharge osseuse que les autres systèmes d'implants évalués.

La commutation de plate-forme avec un une connexion implant-pilier stable est de plus en plus acceptée comme caractéristique essentielles de design d'implant, exigée pour réduire ou éliminer la perte osseuse crestal précoce. Un bouchon, à l'épreuve de bactéries, un manque de micromouvement en raison d'un longue zone, friction-grip, et la chirurgie du deuxième stade imperceptiblement invasive, sans aucun trauma majeur pour les tissus périostés sont, aussi, des facteurs importants dans la prévention de la perte osseuse cervicale. Un design commuté de plate-forme préconfigurée a un impact significatif sur le traitement implantaire, dans des secteurs esthétiques, non seulement en préservant le type bio-tissulaire, mais on l'a aussi montré pour améliorer la génération osseuse sur le col de l'implant (figs. 28 a et b : Fig. 12a La conception de plate-forme commutée nie le micromouvement et, partant la résorption osseuse. L'objectif du remplacement ortho-biologique est la réplication idéalisée de l'état naturel. Fig.12 b L'espoir d'une connexion précise cône implant-pilier est que l'os recouvrira plate-forme et restera dans cette position, indépendamment du fait que l'implant était placé dans un site, ou greffé immédiatement placé dans un site d'extraction).

L'algorithme endo-implant pose la question parallèle : "Qui est venu d'abord, la poule ou l'œuf ?" comme un exemple de cause circulaire et de conséquence. Elle pourrait être reformulée comme suit : qui est venu d'abord, X qui ne peut pas surgir sans Y, ou Y qui ne peut pas surgir sans X ? Une situation équivalente, dans l'ingénierie et la science est connue comme référence circulaire, en laquelle le paramètre est exigé pour calculer ce paramètre lui-même. C'est l'essence de la dentisterie fondamentale. Si la nature crée l'idéal, est-ce que nous, comme cliniciens, ne sommes pas responsables de reproduire l'idéal, les conditions défavorables devraient-elles irrévocablement changer la nature et nécessiter son élimination ?
La nature a sagement créé une structure qui pourrait, harmonieusement, interpoler tissus durs et tissus mous, agir en tant que portail de la nutrition et de la communication pour l'organisme, et d'être le gardien, sur ses gardes, tout au cours de notre vie. Notre rôle est de veiller à ce que nous re-ingénions la nature; nous devons nous conformer à ses règles, sa logique et ses principes fondamentaux. Ce n'est pas une tâche facile, comme le filtrage, hors du meilleur éventail de preuves, d'un large éventail de sources, en présentant des analyses claires, complètes et incorporant l'expérience des patients, est une tâche herculéenne. A bien des égards, c'est analogue à Alice au Pays des Merveilles, comme tout de ce qui nous fait devenir de plus en plus curieux, comme chaque innovation exige que nous traversions le miroir et déterminions ce qu'Alice a trouvé là.

"C'est inutile d'essayer," a dit Alice. "On ne peut pas croire des choses impossibles." "J'ose dire que vous n'avez pas eu beaucoup d'expérience, a dit la Reine. "Quand j'avais votre âge, je le faisais toujours pendant une demi-heure par jour. Eh bien, parfois j'ai cru autant que six choses impossibles avant le petit-déjeuner."
Lewis Carroll
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Kenneth Serota, DDS, MMSc (kendo@endosolns.com) est endodontiste à Mississauga, Ontario, Canada. Il tient à remercier les membres des forums ROOTS et IMPLANTS (ls.rxdentistry.com, www.rxroots.com and www.rximplants.com) pour leurs contributions aux éléments ci-dessus.
 

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